急性冠脉综合征抗栓治疗出血的预防与处理

急性冠脉综合征抗栓治疗出血的预防与处理抗血小板药物在ACS治疗中疗效显著

阿司匹林可降低心梗（MI）和冠心病（CHD）等严重心血管疾病的发生率

氯吡格雷治疗组在短/长期内心血管死亡、心梗及卒中发生率均显著降低YusufS，NEnglJMed，2001;345:494-502ATTCollaboration，Lancet，2009May；373（9678）:1849-60P=0.00002主要冠心病发生率（%/年）抗血小板药物在ACS治疗中疗效显著TRITON-TIMI38：普拉格雷治疗组在心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的死亡率显著低于氯吡格雷治疗组

PLATO：

替格瑞洛治疗组在心血管死亡、心梗或卒中的死亡率显著低于氯吡格雷治疗组ESC最新指南公布：2012NSTE-ACS指南新一代抗血小板药物：

减少缺血事件的同时总是带来严重出血的增加单抗更高的IPAASAASA+氯吡格雷ASA+普拉格雷-22%-20%-19%+60%+38%+32%缺血事件减少严重出血增加获益与出血风险的平衡是关键！双联出血风险为ACS抗栓治疗面临的主要挑战DavidFitchett.CanJCardiol2007;23(8):663-671.各研究定义的出血发生率（%）ACS患者接受抗栓治疗，非CABG相关出血发生率约为1%~10%400.2015.013.004DewildeW,etal.presentedattheESC2012.WOEST研究：

各患者最严重出血事件的出血部位患者例数(n)其他部位出血包括：眼、泌尿生殖器、呼吸道、腹膜后、口腔、起搏器囊袋910大出血增加ACS患者住院期间的死亡风险ACS患者在住院期间，大出血相关的死亡率显著高于未出血相关的死亡率MoscucciM.EurHeartJ.2003;24(20):1815-23.死亡率(%)纳入GRACE研究中的24045例患者，大出血的预测因子经Logistic回归分析得到；分别在全体ACS患者及STEMI、NSTEMI、UA亚组中建立预测模型。400.2015.013.006CRUSADE出血风险越高

患者院内死亡风险越高0.2%2.2%0.8%4.4%1.6%6.9%（%）院内死亡率CRUSADE出血风险分层出血与患者院内结局密切相关出血是ACS患者远期不良预后的独立危险因素纳入ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REACT-2四项研究共4834例ACS患者进行荟萃分析，采用TIMI出血事件定义。多因素回归分析提示30天出血并发症是1年死亡率的独立预测因素，HR为2.96。对术后30天内发生出血并发症的患者随访1年，合并出血的ACS患者其死亡率明显高于无出血者（14.1%vs3.3%）。30内发生出血，2.96(1.96-4.48)，p<0.001NdrepepaG,etal.JAmColl

Cardiol.2008;51(7):690-7.400.2015.013.007ACS出血越严重患者死亡风险越高一项来自PURSUIT,PARAGONA,PARAGONB,GUSTOIIbNST临床分析数据，纳入26,452患者的研究分析，指出ACS患者出血程度越严重，死亡风险越高。出血严重程度未出血30天死亡率30d死亡率或心肌梗死6个月

死亡率轻度出血1.0‡1.61.31.4中度出血1.0‡2.73.32.1严重出血1.0‡10.65.67.5RaoSV,etal.AmJCardiol.2005;96(9):1200-6.调整后的HR(95%CI)，包括年龄、性别、体重、随机点、糖尿病、吸烟状况、外周血管疾病、胸痛持续时间、Killip’s分类、入组时心肌梗死、心率、入组前用药情况、收缩压、治疗方案‡参考值400.2015.013.008抗血小板治疗相关出血临床常见，

显著降低患者治疗依从性一项前瞻性多中心研究，纳入396例ACS患者，旨在考察ACS患者服用普拉格雷后因出血的停药情况，出血事件定义为严重出血、内出血、滋扰性出血ACS患者成功置入支架，接受ASA+普拉格雷≥1个月；48.5%为ST段抬高ACS患者，随访1个月期间13.6%患者发生出血，96%的出血为内出血或滋扰性出血ArmeroS,BonelloL,BerbisJ,etal.AmJCardiol.2011;108(12):1710-3.因滋扰性出血或内出血的停药率更高滋扰性出血63%内出血33.3%严重出血3.7%1个月内总体出血发生率13.6%采用Roy’s出血分类及定义：严重出血：颅内出血、危及生命出血或需输血内出血：血肿、鼻衄、口腔出血、阴道出血、黑便、眼睛出血、血尿及呕血滋扰性出血：容易瘀伤、小切口出血、瘀点及瘀斑因滋扰性出血或内出血停药其他原因停药15.3%4%P=0.03400.2015.013.010出血学术研究联合会(BARC)

2011最新发布

出血定义标准用于心血管临床试验StegPG,etal.EurHeartJ.2011;32(15):1854-64.类型定义0型无出血1型出血无需处理，不需要患者额外寻求医务人员帮助2型任何明显的出血征象（例如，预料之外的出血，包括仅仅由影像学发现的出血），不符合３、４、５型出血的标准，但是满足以下至少一条：（１）需要非手术的处理；（２）导致住院或治疗等级增加；（３）需要评估3型3a型3b型3c型明显的出血伴有血红蛋白下降3~5g/La（排除与出血无关的血红蛋白下降）需要输血的明显出血明显的出血伴有血红蛋白下降超过5g/L（排除与出血无关的血红蛋白下降）心脏压塞需要外科止血（除外牙科、鼻腔、皮肤和痔疮）需要静脉升压药物颅内出血（不包括微出血或出血转化，包括脊髓内出血）亚类：经由尸检、影像或实验室结果证实眶内出血导致视物模糊4型CABG相关的出血围手术期48h内出现的颅内出血需要再次开胸止血在48h内需要输不少于5个单位的全血或浓缩红细胞b24h内胸腔引流不少于2L如果CABG相关的出血达不到3型的严重程度，则不归类为出血事件5型5a型5b型致命的出血很可能的致命性出血：没有尸检或影像学证据，但临床上高度怀疑确定的致命性出血：明显的出血或尸检或影像学证实400.2015.013.017出血中高危患者中，存在消化道出血（GIB）的ACS患者临床结局更差30天时事件率P<0.0001P=0.0003P=0.0002P=0.0003P<0.0001GIB（+）的ACS患者死亡率显著高于GIB（-）患者GIB(+)患者比GIB(－)患者30天时缺血性事件率显著增加NikolskyEetal.AmJCardiol2009;104[suppl]:22C–29CACS合并消化道出血致死亡风险增加的可能机制死亡EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-64ACS合并消化道出血的抗血小板治疗个体化出血前评估及抗血小板治疗个体化出血后心血管风险及消化道出血风险评估出血后抗血小板治疗个体化方案小结ACS合并消化道出血的抗血小板治疗个体化出血前评估及抗血小板治疗个体化出血后心血管风险及消化道出血风险评估出血后抗血小板治疗个体化方案小结出血风险评估是ACS治疗决策的重要组成部分BassandJP,HammCW,ArdissinoD,etal.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.2007年ESCUA/NSTEMI指南：出血风险的评估是决策过程的重要组成部分I,B制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(血管途径)I,B2011年ESCUA/NSTEMI指南更新强调：诊断及危险分层推荐：推荐用已建立的评分工具评估预后及出血风险（如GRACE危险分层、CRUSADE出血评估）I,BCRUSADE评分可有效的评估ACS出血风险SubhenwalS,RachRG,ChenAYetal.Circulation.2009;119;1873-1882.CRUSADE出血评分计算器可从/index.html获得评价抗血小板治疗引起消化道出血的流程2008年ACCF/ACG/AHA减少抗血小板药物和NSAIDs消化道风险专家共识推荐：BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909.抗血小板治疗适应症含1项以上危险因素：年龄≥60岁使用类固醇激素消化不良或胃食管反流病症状检测Hp，如阳性则给予治疗评估消化道出血风险溃疡并发症病史溃疡疾病史(非出血性)消化道出血双联抗血小板治疗联合抗凝治疗是否是PPI等关于消化道出血风险的评估与预防评估和筛查消化道出血高危人群中高危出血者合理给予抗血小板治疗最低有效剂量，即ASA75-100mg/日、氯吡格雷75mg/日中高危出血ACS患者应用胃黏膜保护剂或抑酸药物进行预防尽量减少其它消化道风险的药物ACS合并消化道出血的抗血小板治疗个体化出血前评估及抗血小板治疗个体化出血后心血管风险及消化道出血风险评估出血后抗血小板治疗个体化方案小结消化道出血时ACS患者心血管事件风险评估特征高危中危低危病史48h内心绞痛症状加重陈旧心梗或其他AS史胸痛特征正发作的静息痛>20min静息痛>20分钟，但已缓解，有中高度冠心病可能休息和硝甘可缓解的心绞痛夜间心绞痛；2周内新发AP，无加重和静息痛，有中高冠心病可能性心绞痛严重程度、频率和持续时间增加；低运动量诱发的心绞痛；2月到2周内新发的心绞痛临床发现缺血相关的肺淤血或S3；新出现或加重的MR杂音；心动过缓或过速年龄>70岁心电图伴ST段变化>0.5mm的静息痛新出现的束支传导阻滞持续的室速多个导联存在固定的Q波静息时ST段压低<1mmT波改变心电图正常或无变化的心肌标志物升高，如肌钙蛋白>0.1ng/mL轻度升高，如0.1<TNT<0.01正常消化道出血时ACS患者心血管事件风险评估置入DES者为高危靶病变血管内血栓负荷量大者高危置入裸金属支架者为中高危单纯球囊扩张者中危消化道出血时失血量及严重度判断分级失血量ml血压mmHg心率次/分血红蛋白g/L症状休克指数轻度<500基本正常正常无变化头昏0.5中度500~1000下降>10070~100晕厥、口渴、少尿1.0重度>1500收缩压<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊>1.5ACS合并消化道出血的抗血小板治疗个体化出血前评估及抗血小板治疗个体化出血后心血管风险及消化道出血风险评估出血后抗血小板治疗个体化方案小结ACS消化道出血后的处理：多为经验性的停抗血小板药物：大决定！必须先权衡出血和血栓的风险、PCI术后时间、可能停药时间必要时先停一种（多选择阿司匹林）ACS患者置入支架术后2周内尽量不停药危及生命时刻立即停药，但停药时间尽可能短（最长时间5~7天）高危或消化道病变严重者可延长到一个月或更长时间出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险AmHeartJ2010;160:1056-1064.e24项研究的综合分析，8,582例发生院内出血的ACS患者，比较出院使用或停用抗血小板治疗6个月的结局：

出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加6个月死亡/心梗/卒中风险(14.3%vs7.8%,P<.0001)与非PCI患者相比，出院后停用抗血小板治疗对PCI患者的结局影响更差(HR=4.22vs1.13,P=.0003)ACS消化道出血后抗血小板药物个体化：

心血管风险低危+消化道出血低危维持阿司匹林（75-100mg/天）和氯吡格雷（75mg/天）（或标准量普拉格雷，或标准量替格瑞洛）维持氯吡格雷（或普拉格雷、替格瑞洛），停用阿司匹林最多5天使用PPI停用抗凝药物特殊情况的出血风险管理发生小出血不需改变现有的治疗（I,C）发生大出血时，需要中断或中和抗血小板和抗凝治疗，除非出血可以通过其他止血措施控制（I,C）输血可使临床结局恶化，所以需要个体化考虑输血治疗措施。在血流动力学稳定、没有明显出血症状、血球压积>25%、血红蛋白计数>8g/dL的患者可以考虑使用（I,C）EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-642011ESC血栓工作组对出血的管理策略ACS消化道出血后抗血小板药物个体化：

心血管风险中、高危+消化道出血低危维持阿司匹林（75-100mg/天）和氯吡格雷（75mg/天）（或标准量普拉格雷，或标准量替格瑞洛）使用PPI停用抗凝药物ACS消化道出血后抗血小板药物个体化：

心血管风险低危+消化道出血中、高危停用阿司匹林继续使用氯吡格雷（75mg/天）或停用阿司匹林+氯吡格雷5天，或最多停用10天PPI必要时消化道内窥镜治疗必要时输血必要时输注血小板ACS消化道出血后抗血小板药物个体化：

心血管风险高危+消化道出血高危尽可能坚持阿司匹林