在肾内科的地位

从2007ESH/ESC指南看CCB在肾脏科高血压患者中的治疗地位四川大学华西医院肾脏科付平高血压防治的权威指南2003美国JNC-7指南2003年WHO/ISH高血压防治指南

2003ESH/ESC欧洲高血压防治指南2007年6月ESH/ESC

发布新高血压治疗指南NEW1999年WHO/ISH高血压防治指南

新亮点(一)高血压的定义和分类血压分级的数值是人为界定的,其目的在于给实际工作中一个公认的划分,以界定正常血压和高血压,同时满足诊断和治疗的需要。血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(mmHg)EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.分类收缩压舒张压理想<120和<80正常120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891级高血压(轻度)140-159和/或90-992级高血压(中度)160-179和/或100-1093级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯性收缩期高血压≥140和<90新亮点(二)新指南综合血压水平、危险因素、靶器官损害对高血压进行危险分级，更强调了总体心血管危险在高血压诊断和治疗中的重要性，更能体现临床靶器官中心血管、肾脏损害在高血压发生发展中作用。2007ESH/ESC指南血压危险分级血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子平均危险平均危险低危中危高危1-2个危险因子低危低危中危中危极高危≥3个危险因子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危极高危确诊的心血管或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害；SBP：收缩压；DBP：舒张压EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.高危/极高危患者的定义收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg收缩压＞160mmHg伴低舒张压(＜70mmHg)糖尿病代谢综合征≥3个心血管危险因素伴1个或多个亚临床的器官损害:心电图(尤其是心肌劳损)或超声心动图(尤其是向心性)提示左心室肥厚超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块动脉僵硬度增加血清肌酐中度提高估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿

确诊的心血管或肾脏疾病新亮点(三)新指南更加强调了高血压患者实施降压治疗“降压达标”的核心理念。“降压是硬道理，患者获益主要来源于血压的下降。”“降压只是一种手段，最终目标是降低心血管危险水平，减少靶器官损害，最大程度改善患者的预后。”治疗的目标对于普通高血压患者，血压应至少降至140/90mmHg以下,如果耐受，甚至可降低至更低值。对于糖尿病和高或极高危患者，如具有以下相关临床情况：卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿，其血压的目标应至少<130/80mmHg。为了更容易地达到血压目标，降压治疗应在明显的心血管损害进展前就开始进行。抗高血压治疗时机的选择血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子不干预不干预改善生活方式几个月,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗1-2个危险因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗≥3个危险因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考虑药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+立即药物治疗糖尿病改善生活方式改善生活方式+药物治疗确诊的心血管或肾脏疾病改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗新亮点(四)六种降压药物平等对待，淡化一线药物的概念，均可用于高血压启动或维持治疗。“证据支持的是血压降低的重要性，而非开始治疗时选择的能获取最大效益的药物。”更主张两种或多种药物联合治疗。2007ESH/ESC指南关于单药与联合治疗策略的推荐两者间选择低剂量单药治疗低剂量两药联合治疗轻度血压升高低/中度心血管风险传统目标血压显著血压升高高/极高心血管风险更低的目标血压如果没有达到目标血压先前的药物全剂量转换低剂量的不同药物先前联合药物全剂量增加低剂量的第3个药物如果没有达到目标血压全剂量的2-3个药物联合治疗全剂量的单药治疗全剂量的2-3个药物联合治疗EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.钙拮抗剂是联合治疗的重要组成部分β阻滞剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂α阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.实线表示在多数高血压患者中最常采用的联合治疗方案.方框表示在对照干预试验中表明是有益的.CCB:中国人群使用最多的降压药种类香港大陆台湾双氢吡啶类CCB无绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿剂痛风代谢综合征、糖耐量异常、妊娠β受体阻滞剂哮喘房室传导阻滞（2或3度）外周动脉疾病、代谢综合征、糖耐量异常、COPD运动员或经常锻炼的患者钙拮抗剂（双氢吡啶类）快速性心律失常、心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米/地尔硫卓）房室传导阻滞（>II）心力衰竭

ACEI妊娠、血管神经性水肿、高钾、双侧肾动脉狭窄

ARB妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄利尿剂（抗醛固酮剂）肾功能衰竭、高钾血症肾功能不全患者的抗高血压治疗肾功能不全和肾功能衰竭是心血管事件的极高危因素延缓肾功能不全进展的肾脏保护有2个条件：1、严格控制血压(<130/80mmHg，或如果尿蛋白>1g/日可更低)；2、降低蛋白尿，使其尽可能达到正常通常需要多个抗高血压药物的联合治疗，以达到目标血压对于肾脏受损的患者，心血管疾病的风险极高，因此通常考虑给予综合干预措施（抗高血压治疗、他汀类药物和抗血小板治疗）ESH/ESC指南小结强调“降压达标”的核心理念，降压治疗的主要目标是最大程度地减少心血管疾病的风险。高血压合并肾脏疾病患者:为高危/极高危患者,更应关注降低远期心脑血管事件通常需要多个药物联合治疗,而二氢吡啶类CCB为联合治疗的重要组成部分二氢吡啶类CCB无绝对禁忌症,高血压合并肾脏疾病患者使用非常安全心血管系统疾患是CKD常见并发症，亦是进展到尿毒症期首位死亡原因。研究表明，临床上30％的CKD患者可有心功能不全表现，超声心动图检查几乎85％以上患者出现心脏结构的改变。尿毒症透析患者心血管死亡率是一般人群的20倍，脑血管死亡率则在10倍以上。陈灏珠，实用内科学，11Edition：1940－42肾功能不全患者主要死亡原因：

心血管并发症但是不同的CCB在降低远期心脑血管事件方面是否存在差异?CCB药物之间有血管选择性差异

导致负性肌力作用LjungB.Vascularselectivityoffelodipine.Drugs1985非高度血管选择性CCB带来的负性肌力作用是否会抵消降压带来的心、脑血管保护作用？1.Lancet2004;364:849–57

2.Lancet2000;356:366–72

3.JournalofHypertension2005,23:2157–21724.Circulation.1995,92:1326血管选择性药物负性肌力作用试验研究对比药物

主要终点事件减少高度血管选择性的CCB非洛地平缓释片无FEVER研究安慰剂阳性非高度血管选择性的CCB硝苯地平控释片有INSIGHT研究复方阿米洛利阴性ACTION研究安慰剂阴性硝苯地平平片有16研究荟萃-增加死亡率循证研究：降压可以带来明显的心脑血管保护作用收缩压每降低10~12mmHg和/或舒张压每降低5~6mmHg国际大量随机化对照的降压临床试验Advancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34脑卒中风险减少38％冠心病减少16％总的主要心血管事件减少20％ACTION研究：硝苯地平可显著降低血压，但是心血管主要终点事件无显著性改变3mmHg6mmHg舒张压收缩压与对照组相比血压下降幅度1%2%3%4%5%对照组硝苯地平控释片组4.6%4.75%P=0.54

死亡、心肌梗塞或脑卒中等主要终点发生率主要终点改变Poole-WilsonPA,etal.Lancet2004-08-31.INSIGHT研究:

硝苯地平控释片主要终点事件无显著性改变BrownMJ,etal.INSIGHTstudy.Lancet,2000.356:366-372

硝苯地平和对照组主要终点改变情况01%2%3%4%5%6%7%复方阿米洛利组硝苯地平控释片组6.3%5.8%4.8%4.8%主要终点事件发生率总体死亡率无显著差异无显著差异主要终点事件：心肌梗塞、心功能衰竭、脑卒中和心血管死亡等的发生率FEVER研究：

非洛地平带来主要终点事件显著降低LishengLiu,etal.FEVERstudy.2005舒张压2mmHg收缩压4mmHg与对照组相比血压下降024681006121824303642485460

安慰剂

非洛地平-26.8%主要终点次要终点循证医学证明，非高度血管选择性的CCB尚缺乏心脑血管保护阳性终点的循证医学证据。使用高血管选择性CCB更有利于长期心、脑血管终点事件降低。负性肌力作用对心脏的影响非高度血管选择性CCB，会加重充血性心力衰竭，其可能作用机制是由于其心肌选择性较强，导致负性肌力作用，长期使用对充血性心力衰竭的患者产生不利作用。PackerM.Circulation,1989,80(6):59

非洛地平降压剂量不影响心室收缩非洛地平0.075mg/kg(n=11)(Cullingetal1984)硝苯地平10mg舌下含服(n=12)(Joshietal1981)0与对照相比的变化%10-30-102030-20P<0.05无显著差异心肌收缩性(dp/dtmax)总外周阻力P<0.05P<0.05硝苯地平非洛地平2002美国

慢性稳定型心绞痛诊疗指南（ACC/AHA）在所有二氢吡啶类钙通道拮抗剂中，硝苯地平对心肌的负性作用最强，而新一代血管选择性CCB药物非洛地平却几乎无负性肌力作用,左室射血功能减退患者可以良好耐受。稳定性心绞痛伴中重度充血性心力衰竭患者推荐使用非洛地平。（硝苯地平未在推荐之列）RaymondJ.Gibbons,MD;ACC/AHA2002GuidelineUpdatefortheManagementofPatientsWithChronicStableAngina;2002bytheAmericanCollegeofCardiologyFoundationandtheAmericanHeartAssociation,Inc

2005欧洲慢性心衰诊疗指南

高血压或冠心病患者伴有左室收缩功能障碍患者推荐使用非洛地平（硝苯地平未在推荐之列）KarlSwedberg,etal;Guidelinesforthediagnosisandtreatmentofchronicheartfailure:fulltext(update2005);EuropeanHeartJournal

肾功能不全合并心血管疾病的患者

高血管选择性CCB非洛地平使用更加安全合并充血性心衰患者各国指南明确推荐高血管选择性CCB非洛地平高血压合并肾脏疾病患者为心衰的高危人群,非洛地平无负性肌力作用，使用更加安全各国权威指南推荐，高血管选择性CCB非洛地平更适合高血压合并充血性心衰及存在心衰风险的人群HOT研究－肾脏病患者亚组数据研究证实波依定®降压达标效果好血清肌酐水平HypertensionUnit.JAmSocNephrol

2001;12:218-25波依定®在高血压合并肾脏病患者中证据充分1.001.920.981.230.961.011.681.001.160.990.00.51.01.52.02.5血清肌酐浓度(mg/dl)基线3.8年后所有基础血肌酐>1.5mg/dl基础血肌酐

1.5mg/dl肌酐清除率

60ml/分/1.73m2肌酐清除率>60ml/分/1.73m2所有n=15,601波依定®在高血压合并肾脏病患者中证据充分HOT研究－肾脏病患者亚组数据研究证实波依定®对肾功能无不良影响HypertensionUnit.JAmSocNephrol

2001;12:218-25250200150100500收缩压舒张压n=8

治疗前6个月12个月24个月波依定®难治性高血压伴肾功能损害患者中降压疗效显著mmHgHetlitzH,KidneyInternational;Vol4.Suppl.36(1992).pp.s-110-3波依定®护肾机制：促进尿钠排泄*p<0.05和安慰剂比较**p<0.01和安慰剂比较血压（mmHg)钠离子排泄(0-3小时）200150100506040200安慰剂0.010.1安慰剂0.010.1波依定（mg/kg)波依定（mg/kg)*****n=12波依定能促进尿钠排泄，从而预防体内的水钠滞留EdgarBetal,Drug1985;29(suppl.2)176-84波依定®护肾机制：减轻缺血后再灌注损伤*100％0％50％波依定组（45nmol/min)n=10对照组n=9*p<0.05,与对照组相比波依定®对肾脏保护不仅仅依赖于血流动力学作用，而且可能与其内在的抗氧化作用有关（主要是减轻缺血肾脏的缺血－再灌注损伤）ThalenPG,etal.Naunyn

schmiedebergsArchPharmacol,1991;343:411-17双侧肾动脉阻塞60分钟后大鼠的存活率波依定®改善肾移植术后受者的肾脏功能术后第1天肌酐下降的患者比例术后第七天的血清肌酐水平肾移植术后需要血液透析的人数100806040200300200100012840病人数的百分比mmol/l病人数***对照组波依定®组*P<0.05，与波依定®组相比NybergG,etal,ScandJurolNephrol1993;28:17-20波依定®纠正长期应用促红素引起的高血压慢性肾衰患者长期应用促红细胞生成素(EPO)常会引发或加重高血压10123456收缩压(mmHg)180160140120100*************相比其他组，p<0.01**相比正常对照组，p<0.05EPO组安慰剂组EPO+波依定®组正常对照组时间(周)慢性肾衰大鼠模型随机接受安慰剂、EPO、EPO联合波依定定®治疗6周（n=18）NiZ,etal.Nitricoxidemetabolisminerythropoietin-inducedhypertension:effectofcalciumchannelblockade.Hypertension.1998;32(4):724-9.项目波依定®对肾脏的作用尿钠排出肾血管阻力肾血流肾脏缺血肾小球滤过率EpsteinM.

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