胺碘酮的临床应用医学知识专题宣讲专家讲座

胺碘酮临床应用

第1页

多通道作用

——广泛阻滞钾通道(III类药品)：同时抑制慢激活、快激活及超快激活延迟整流钾电流（IKs、IKr、IKur），阻滞内向整流钾电流（IK1）。

不一样于其它纯Ⅲ类药（选择阻滞），含有一定使用依赖性，尽管延长QT，极少产生尖端扭转型室速。——轻度阻滞钠通道

含有使用依赖性，但不一样于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功效胺碘酮电生理作用第2页多通道作用——轻度阻滞钙通道

抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)降低尖端扭转型室速——非竞争性抑制α、β肾上腺素能受体

减弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期电不稳定性，利于VT/VF防治。胺碘酮电生理作用第3页抗心律失常作用降低窦房结和房室交界区自律性延长各部位心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路传导（对房室旁路前传抑制作用强于逆传）药理作用(一)第4页血流动力学作用降低外周阻力，减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量口服负性肌力作用轻或无药理作用(二)第5页心电图改变RR间期延长PR间期延长QT间期延长QRS波通常不增宽可出现独特分裂双峰T波第6页代谢特点极高脂溶性，分布容积大（60L/kg）易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积属三室模型－－需要数周到达血浆稳态去除半衰期长:50－60天（20-110天）肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦含有药理活性，比胺碘酮去除半衰期更长第7页药代动力学特点：负荷期和半衰期长而且因人而异口服静脉

达峰时间(Tmax)2.5-5小时15-30分钟

半衰期(T1/2β)20-100天最短可在数小时之内

生物利用度50%

蛋白结合率67%-98%67%-98%

组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等

组织蓄积脂肪脂肪

代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺

碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺

碘呋酮盐酸盐

排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少第8页不一样剂型作用静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉应用早期主要表现为I,II,IV类抗心律失常药品作用，III类药品作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药药理作用 胺碘酮口服起效及去除均慢，其口服需数天至数周起效,负荷量越大，起效越快静脉起效时间数分钟第9页胺碘酮临床应用以上特点决定了：胺碘酮含有广谱抗心律失常作用用药方法——负荷量＋维持量（负荷量越大，起效越快，所以口服负荷量普通在两周内10g左右，维持量200～400mg/d）起效时间长，停药后去除时间长用药复杂性第10页胺碘酮主要适应证威胁生命室速或室颤（猝死存活者）心肌梗死后心律失常伴心功效不全心律失常房颤、房扑转律和窦律维持第11页在室性心律失常中应用第12页室性心律失常造成心脏骤停，除颤后复发（I类）血流动力学不稳定单形室速（IIa)重复或无休止单形室速（IIa)血流动力学稳定单形室速（Ⅱb）非LQTS复极异常引发多形性室速（I类）急性心肌缺血引发重复或无休止多形性室速（I类)血流动力学稳定宽QRS心动过速（IIa)交感风暴（Ⅱb）第13页在房颤中应用第14页控制心室率急性降低快速心室率单纯Afβ阻滞剂钙拮抗剂I类Af+旁路普酰胺胺碘酮(IIb类)Af+心衰胺碘酮地高辛（I类）β阻滞剂钙拮抗剂IIb类血流动力学稳定血流动力学不稳定电转复Af+器质性心脏病胺碘酮第15页控制心室率长久降低房颤心室率治疗单纯Af有心衰β阻滞剂钙拮抗剂I类地高辛（I类）胺碘酮（IIb类）第16页房颤≦7d复律推荐药品有效药品多非利特口服I氟卡胺口服或ivI伊布利特ivI普罗帕酮口服或ivI胺碘酮口服或ivIIa有效药品多非利特口服I胺碘酮口服或ivIIa伊布利特ivIIa房颤＞7d复律推荐药品伴器质性心脏病：首选胺碘酮无器质性心脏病：与其它药品无差异房颤连续>7dIIa<7dIIa18项荟萃分析表明：3~7mg/kg：35%~70%900~3000mg/d（静脉维持）55%~95%

转复房颤第17页转复房颤单纯AfIcIII类口服、静脉胺碘酮IIa奎尼丁普卡胺IIb缺血、低血压心绞痛、心衰血流动力学不稳定电转复I类伴WPW旁路消融I类血流动力学不稳定血流动力学稳定电转复I类伊布利特I类胺碘酮IIb心衰胺碘酮I类胺碘酮辅助增强IIa转复房颤第18页1.必要性降低房颤不良影响逆转连缀作用2.药品：（1）推荐不分级（7种药品30项比较结果）（2）长久维持：胺碘酮最优（3）冠心、心衰、心梗、左室肥厚首选胺碘酮维持窦性心律第19页

——胺碘酮与

受体阻滞剂适用，心脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一显著降低——胺碘酮与血管担心素受体拮抗剂适用，可使维持窦性心律者显著增多——心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作胺碘酮治疗房颤进展第20页剂量与方法第21页首先静脉给予负荷剂量150mg，用5%葡萄糖溶液稀释，10分钟注入；（室颤或无脉室速时经连续3次除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功——胺碘酮300mg，10min后除颤）如无效，10～15min后可重复静注150mg继之静脉滴注维持：初始6小时，1mg/min；随即18小时，0.5mg/min。第22页—假如心律失常复发或对首剂治疗无反应，能够追加负荷量。—第1个24小时内用药总量(包含静脉首次注射、追加用量及维持用药)普通控制在mg以内。—第2个24小时及以后静脉用量普通推荐720mg/24h,即0.5mg/min。维持量使用方法要依据病情个体进行调整第23页恶性室性心律失常预防口服：——负荷量800~1600mg/d×2~3周，宜在院内开始应用。——维持用量普通不宜超出400mg/d

女性或低体重者可减至200~300mg/d——维持量200mg/d伴室性心律失常复发危险时可考虑合用β阻滞剂——胺碘酮控制不满意或不能耐受考虑ICD+低剂量胺碘酮口服胺碘酮剂量过低而造成室性心律失常复发时,若病情紧急，能够进行静脉再负荷。再负荷后静脉维持使用方法与初始使用方法基本相同。直至心律失常控制并开始新口服维持量

第24页房颤转复后维持窦律剂量与使用方法提议采取最小有效剂量100-300mg，体重轻、年纪大，女性患者可降低用量普通为200mg/天200mg隔日1次200mg/日，每七天5天应用某个维持量仍有发作，能够短期适当增加剂量，以后给予新维持量仅有偶然发作，发作时频率不快，连续时间不长，不应视为失败，能够继续用原剂量维持第25页静脉与口服转换胺碘酮静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允许情况下静脉应用时间越长，剂量越大，口服开始剂量越小

静脉用药普通3-4天，注意防止静脉炎，超出2mg/ml应选取中心静脉能够考虑从静脉使用当日就开始口服

假如患者不具备口服条件，能够延长静脉使用时间

第26页应做好详细使用统计，内容包含当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量（从使用胺碘酮第一天开始累加剂量）、血压、心率、心电图主要指标（PR、QRS、QT、QTc等）以及试验室检验资料

静脉使用胺碘酮主要副作用是低血压和心动过缓，能够采取减慢静脉推注速度、补充血容量、使用升压药或正性肌力药品等加以预防，必要时采取暂时起搏第27页口服胺碘酮不良作用甲状腺：——胺碘酮妨碍由T4向T3转化，产生rT3——甲状腺功效检测中可见T4，rT3轻度增高。并非副作用，能够继续用药——慢性长久口服者应定时检验甲功——出现TSH等化验改变，无症状可继续用药，加强监测——甲低较甲亢多见——对于仅化验异常，而无临床表现患者，指南提议：可监测促甲状腺素水平,而不需要特殊处理；有症状应停药，若无法停药，可在治疗甲状腺疾病同时继续用药第28页口服胺碘酮不良反应肺毒性：——过敏性肺炎,肺间质纤维化多发生在长久大量服药者(一日0.8—1.2g)，现在推荐最小有效剂量＜400mg/天，发生率大大降低。——每次随诊应注意肺部体检，定时复查胸片——肺毒性最早期临床表现有气短,干咳及胸透，早期可逆，确诊靠病理切片活检。但病情进展时可出现发烧和呼吸困难。胸片显示局部或弥漫浸润，一氧化碳弥散功效较用药前基础检验下降，——注意咳嗽，呼吸困难与心衰判别——一旦发生应立刻停药，使用糖皮质激素治疗第29页窦性心动过缓解窦房阻滞病窦综合征未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者肝硬化或其它严重肝脏疾病弥漫性肺纤维化甲状腺功效亢进已知碘过敏与可致尖端扭转型室速药品适用妊娠，哺乳，除非特殊情况禁忌症第30页药品相互作用可增加华法林抗凝作用增高血浆中奎尼丁、普鲁卡因胺、氟卡尼及苯妥英钠浓度。与Ⅰa类药适用可加重QT间期延长，极少数可致扭转型室速。与β受体阻滞药或钙通道阻滞药适用可加重窦性心动过缓、窦性停搏及房室传导阻滞。加用本药时