残疾人居家康复照护服务指南-征求意见稿

4残疾人居家康复照护服务指南本文件确立了残疾人居家康复照护服务的原则，提供了服务保障、服务内容、服务流程以及服务评价与改进的指导建议。本文件适用于服务机构为残疾人提供居家康复照护服务。2规范性引用文件本文件无规范性引用文件。3术语和定义GB/T26341界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1残疾人personswithdisabilities在精神、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或障碍，全部或部分丧失从事某种活动能力的人。[来源：GB/T26341-2010,3.2]3.2居家康复照护basichomerehabilitationcare在残疾人住所环境中，由专业康复照护人员主导或指导家庭成员，为残疾人提供的维持或改善其身体功能、提高生活质量为目的康复训练、康复护理和生活照料服务。3.3康复训练rehabilitationtraining以改善残疾人功能障碍、提高生活自理能力为目标的康复服务活动。3.4康复护理rehabilitationnursing以改善或维持残疾人身体功能为目标的护理服务活动。3.5生活照料lifecare针对残疾人在环境适应、个人清洁、穿脱衣物、饮食起居等方面提供的支持性服务活动。3.6康复照料服务人员rehabilitationandcareservicepersonnel为残疾人提供康复训练、康复护理和生活照料服务的专业人员。4服务原则4.1以人为本以残疾人需求为核心，尊重残疾人意愿与尊严，避免基于残疾的歧视。4.2专业主导5由专业康复照护人员主导服务设计，确保康复照护的科学性与安全性，鼓励残疾人尽可能参与自身照护决策。4.3安全防护在住所环境中实施安全评估，防范跌倒、意外伤害等风险。4.4便利可及优化居家环境，确保无障碍设施及便利动线，减少物理障碍。5服务保障5.1服务机构5.1.1宜配备与居家康复照护入户服务实施与管理相适应的经营场所和辅助设施、设备及用品。5.1.3建立与服务开展相关的管理制度，宜制定居家康复照护工作标准。5.1.4宜有完善的运行制度。5.1.5宜在机构内醒目位置公布服务与管理信息，包括但不限于服务资质、人员资质、主要服务项目、服务标准、服务流程、收费标准和收费依据。5.1.6宜有完整的残疾人康复照护服务记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并做好年度残疾人康复照护服务工作的总结评价。5.2服务人员5.2.1宜配备1名专职康复医师或康复技师，根据服务规模适量配备专职康复照护人员，确保服务专业性。5.2.2康复技师需掌握基础康复技术，能为残疾人进行功能训练。5.2.3康复照护人员需掌握护理操作技能，能为残疾人进行生活护理、安全防护及突发不适应对。5.2.4服务人员需与残疾人及家属有效沟通，完成康复照护需求评估，并动态调整服务计划。5.2.5宜使用礼貌用语，尊重残疾人的宗教信仰、风俗习惯，保护残疾人隐私。5.2.6工作时间宜统一着装，佩戴胸卡上岗。6服务内容6.1功能评估6.1.1视力评估视力评估主要包括以下内容：a)基础检查：宜使用视力表检测裸眼及矫正视力，评估色觉、视野范围及光敏感度等；b)适应性测试：需模拟光线变化、物品辨识等居家环境观察实际视觉功能等。6.1.2听力评估宜评估对日常对话的听辨能力及噪音环境下的沟通障碍等。6.1.3言语评估言语评估主要包括以下内容：a)发音清晰度：可通过单词复述、短文朗读检测构音器官功能等；b)语言理解：宜测试指令执行、问答反应及非语言沟通（如手语）能力等。6.1.4肢体功能评估6肢体功能评估主要包括以下内容：a)运动能力：宜记录关节活动度、肌力分级及平衡协调性（如坐立转移）等；b)辅助需求：要判定轮椅、矫形器等适配必要性及居家动线改造要点。6.1.5智力认知评估智力认知评估主要包括以下内容：a)记忆：宜评估短期记忆（如即时复述数字序列）和长期记忆（如回忆过往事件细节）；b)计算：可测试基础运算能力（如加减法心算）及逻辑推理（如解决简单数学问题）；c)定向力：要检查时间（如日期识别）、空间（如方位判断）及自我认知（如姓名、年龄确认）。6.1.6精神心理评估精神心理评估主要包括以下内容：a)社会适应：宜分析家庭关系、职业意愿及康复信心水平等；b)情绪观察：要记录焦虑、抑郁等表现，必要时转介心理干预等；c)创伤后应激：宜针对意外致残者评估心理创伤程度及支持需求等。6.2康复训练6.2.1视力功能训练视力功能训练主要包括以下内容：a)光感适应训练：宜通过渐进式光线调节（如从暗室到明亮环境过渡提升视网膜对光线的敏感度等；b)空间定位训练：可利用声音引导（如铃铛）、触觉标记（如凸点贴纸）帮助建立空间认知等；c)辅助器具使用：需指导盲杖使用技巧及电子阅读设备操作等。6.2.2听力功能训练听力功能训练主要包括以下内容：a)听觉注意力训练：需通过节奏识别、声源定位游戏（如“找声音”）强化听觉聚焦能力等；b)噪音脱敏训练：宜逐步引入白噪音（如电视背景音）并降低其干扰强度等。6.2.3言语功能训练a)呼吸控制训练：可采用吹蜡烛、气球等练习调节呼吸节律等；b)发音矫正训练：需针对特定音素（如平翘舌音）进行镜像对照练习等；c)沟通替代方案：宜教授简易手语或图片交流板使用等。6.2.4肢体功能训练肢体功能训练主要包括以下内容：a)关节活动度训练：可通过被动－主动组合运动（如肩关节画圈）预防挛缩等；b)肌力训练：宜通过复合动作（如深蹲、卧推）增强肌肉力量与耐力，遵循超量恢复原则逐步提升强度；c)平衡训练：需利用平衡垫、扶手进行站立稳定性练习等；d)行走训练：要结合动态平衡任务（如单腿站立、窄道行走）增强行进中稳定性，减少跌倒风险；e)生活自理能力训练：可设计适应性工具（如防滑餐具、穿衣钩），分步骤训练进食、如厕等动作，逐步减少辅助等；f)生活场景模拟训练：宜设计如取物、穿衣等任务导向型动作训练等。6.2.5智力认知训练智力认知训练主要包括以下内容：a)记忆训练：可通过复述、联想记忆任务（如数字序列回忆、图像识别）强化短期与长期记忆能7b)计算训练：宜开展心算练习、逻辑推理游戏（如数学问题解决、数字排序）提升基础运算能力；c)定向力训练：需利用场景模拟（如时间、空间定位任务）增强环境感知与自我认知。6.2.6精神干预与心理支持性训练精神干预与心理支持性训练主要包括以下内容：a)社会角色重建：宜通过虚拟职业体验（如手工制作）恢复价值感等；b)创伤后干预：可采用安全屋想象技术逐步脱敏致残场景等；c)情绪调节技巧：需教授深呼吸法、正念冥想等自我安抚策略等；d)家庭协作训练：要指导残疾人及家庭成员积极参与家庭和社会活动等。6.3生活照料6.3.1环境管理残疾人照护场所需满足环境优化要求，确保空间安全、舒适性及隐私保护，环境管理主要包括以下a)安全改造：宜移除地面障碍物，铺设防滑垫，安装扶手及无障碍设施等。保持室内通风，温度控制在22℃~26℃,湿度40%～60%；b)隐私保护：照护时要关闭门窗，避免暴露残疾人隐私部位。6.3.2个人清洁残疾人个人清洁过程需安全、卫生，并预防皮肤损伤与感染风险，个人清洁照料主要包括以下内容：a)面部清洁：要使用温水轻柔擦拭，重点清洁耳后、颈部褶皱处；b)洗发：水温宜40℃~45℃,指腹按摩头皮，避免水流入口鼻；c)手足护理：可分开使用洗具，浸泡后轻柔擦洗指缝，涂抹润肤霜防干裂；d)指甲修剪：需选用圆头指甲刀，修剪后锉平边缘，避免损伤甲床。6.3.3穿脱衣物残疾人穿脱衣物照料过程需减少肢体损伤风险，穿脱衣物照料主要包括以下内容：a)操作原则：偏瘫残疾人宜先脱健侧后脱患侧，先穿患侧后穿健侧。选择前开衫或宽松衣物，减少肢体摩擦；b)具体步骤：可卧床穿脱，协助翻身侧卧，衣物塞于身下逐步穿入，避免强拉硬拽；坐位穿脱，托稳关节部位，套头时轻托颈部防止窒息。6.3.4饮食照料残疾人进食过程要预防呛咳与吞咽风险，饮食照料主要包括以下内容：a)进食准备：宜保持进食环境安静，食物细软易咀嚼，避免干硬脆食物。采用半卧位（床头抬高30°~60°),进食后保持体位30min防呛咳；b)辅助技巧：需鼓励自主进食，喂食时吞咽障碍者小口慢喂，控制好一口量，观察吞咽反应。6.3.5排泄照料残疾人排泄过程需预防皮肤损伤与感染风险，排泄照料主要包括以下内容：a)尿失禁护理：可控制饮水量，每日在1500ml～2000ml，睡前2h减少液体摄入；预防尿液刺激导致皮肤损害，及时清洁保持会阴部干燥，定期更换集尿用品，预防湿疹等；b)大便失禁护理：要及时清洁与干燥，预防渗水性皮炎，加强饮食调整，增加膳食纤维，控制刺激性食物，开展排便规律性训练及体位训练等。86.3.6睡眠管理残疾人睡眠过程需保障环境适宜与体位安全，睡眠管理主要包括以下内容：a)环境调整：需保持卧室黑暗安静，床铺平整无杂物，被褥定期晾晒；b)体位辅助：可使用楔形垫或侧卧位支撑，舒适体位助力入睡。6.4康复护理6.4.1生命体征观测生命体征观测主要包括以下内容：a)监测项目：宜包括体温、脉搏、呼吸、血压等，记录波动范围及异常值等基础指标；针对脑卒中、脊髓损伤等残疾人，宜增加血氧饱和度、血糖及尿量观测等专项监测；b)注意事项：宜使用标准化设备（或智能化设备）和规范化操作流程进行检测。6.4.2基本急救措施基本急救措施主要包括以下内容：a)窒息急救：残疾人居家突发窒息，宜及时采用海姆立克急救法进行急救，急救人员站位于残疾人后方，双手环抱上腹部快速向上冲击，直至异物排出。癫痫发作立即移开周边危险物，侧卧防止误吸，记录发作时长，持续超过5min需紧急送医；b)心脏骤停急救：宜及时拨打急救电话并协助转运送医。6.4.3安全用药管理安全用药管理主要包括以下内容：a)用药流程：协助用药期间宜核对药品名称、剂量、有效期，服药后观察30分钟是否出现皮疹、呼吸困难等过敏反应。精神类药物需使用分药盒，由监护人监督服用，严禁残疾人自行调整剂量；b)注意事项：服药后宜及时关注残疾人的不良反应，发现不良反应宜及时就医或进行应对处置。6.4.4褥疮预防6.4.4.1预防流程预防流程主要包括以下内容：a)风险评估：宜采用Braden量表等工具定期评估皮肤受压风险，重点检查骨突部位（如骶尾、髋部）及皮肤完整性；b)体位管理：每2h协助翻身或调整体位，使用气垫床、减压垫等分散压力，避免局部持续受压；c)皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，失禁患者及时更换尿垫，避免摩擦损伤；使用润肤剂预防干燥皲裂；d)营养支持：提供高蛋白、维生素饮食，改善营养状态以增强皮肤修复能力。6.4.4.2注意事项注意事项主要包括以下内容：a)宜密切观察高危人群（如长期卧床、糖尿病、水肿患者）的皮肤变化，发现红斑、破损等早期症状立即干预；b)受压部位出现水疱或溃疡时，宜避免自行刺破，由专业医务人员处理并记录伤口情况；9c)预防措施宜纳入日常护理计划，培训家属及护理人员掌握正确翻身技巧和皮肤检查方法。6.4.5健康宣教健康宣教主要包括以下内容：a)疾病预防与并发症管理：宜根据居家残疾人不同残疾类型加强特异性预防，如压疮、关节挛缩、跌倒等；针对残疾人合并慢性病宜加强饮食控制、用药依从性管理等；b)心理支持：针对居家残疾人易出现自卑、孤独、抑郁、敏感等心理问题，宜帮助其进行情绪调节、提高认知、社会融入等。7服务流程7.1流程康复专业技术人员对接受居家康复照护服务的残疾人进行康复照护评估，根据各项评估结果和残疾人服务需求，确定服务目标、内容及时间，制定康复照护服务计划，并按计划开展相关服务。居家康复照护服务流程图见图1。无法提供所需服务无法提供所需服务图1残疾人居家康复照护服务流程7.2接待了解残疾人及其家属的基本需求，记录残疾人的基本情况（见附录表A.1介绍提供的服务内容、服务方式、后续服务等。服务选项宜应根据不同类型、不同年龄残疾人存在的功能障碍和服务需求，有针对性地为其提供功能评估、康复训练、康复护理、生活照料服务。7.3评估评估残疾人的功能障碍情况和康复照护服务需求。7.4确定服务内容根据评估结果，确定康复照护服务内容，制定服务方案。7.5签署协议依据服务方案，与残疾人或其家属签署服务协议（见附录表B.1）。内容宜包括服务双方基本信息、服务项目、服务时间频次、服务期限、服务收费、服务中止情形，双方权利义务、风险责任分担、争议解决方式等。7.6服务实施7.6.1服务准备康复医师填写《居家康复服务派工单》（见附录表C.1），据此派出康复团队成员对残疾人进行康复服务。服务前与残疾人或监护人进行预约，告知到达时间、服务内容和注意事项。服务人员宜着装整齐，有明确工作标识，主动问候并出示工作证件。7.6.2开展服务在服务前，宜告知服务内容,提示服务过程中可能出现的潜在风险和注意事项,征得同意后开展服务。宜按照康复照护服务计划和康复照护服务规范以及结合残疾人的身体状况和居室环境状况对残疾人提供服务，服务过程中，如残疾人出现异常情况，宜停止操作并按照掌握的应急处置办法采取相应措施。每次提供服务后及时将相关服务信息记入残疾人的康复照护服务档案（见附录表D.1）。服务记录内容宜建立电子化档案。7.7结案归档服务人员宜征询残疾人或家属的意见，通过签字方式完成服务验收后离开服务现场，并做好记录及资料归档留存。8服务评价与改进8.1服务质量评价可采用服务对象及家属评价。8.2由评价机构制定评价表格，定期收集服务反馈意见和建议，进行服务质量跟踪随访并持续改进。评价方式应包括满意度调查、现场实操评估等。满意度调查每半年宜不少于一次；现场实操评估宜以现场实地操作为评价内容，每年实行一次，服务机构组织专门人员完成。8.3评价结果以适当方式公开，促进服务质量持续改进。宜通过定期召开康复照护服务质量评价例会，对服务质量评价结果，进行汇总分析，制定有效改进措施和奖惩制度，持续提升服务能力与质量。附录A（资料性）居家康复照护服务信息登记表表A.1基本情况登记表居家康复照护服务协议表B.1给出了残疾人居家康复服务协议签订信息。表B.1居家康复服务协议3、乙方在居家康复照护服务结束后，填写居家康复照护服务反馈表5、乙方不能单方面要求甲方工作人员提供）：）：）：居家康复照护服务派工单表C.1给出了残疾人居家康复服务派工单信息。表C.1居家康复服务派工单派工机构名称：派工日期：派工单号：派发人：服务人员信息姓名：性别：职务：工号：手机号：服务对象信息姓名：性别：年龄：住址：联系电话：紧急联系人：紧急联系电话：服务安排服务内容特别注意事项如：防跌倒、左侧肢体无力、血糖监测等）需携带物品：服务人员签字：派发人签字：居家康复照护服务记录表表D.1居家康复照护服务记录表基本信息服务日期：______年_____月_____日服务人员：______________________________服务对象：___________________服务前状态评估对象身体状态：□良好□一般□疲劳□不适精神情绪状态：□积极□平静□焦虑□低落今日主要诉求：特别说明：服务执行记录1.服务内容□功能评估：□康复训练：□生活照料：□康复护理：2.训练强度与反应对象配合度：□积极□一般□勉强□抗拒训练中反应：□无不适□轻度不适□明显不适不适表现：服务效果评估□完全达成□基本达成□部分达成□未达成具体说明：2.对象/家属反馈□非常满意□满意□一般□不满意具体意见：服务人员签字：服务对象/家属签字：服务日期：参考文献[1]GB/T35796--2017养老机构服务质量基本规范[2]GB/T37516--2019就业年龄段智力、精神及重度肢体残疾人托养服务规范[3]T/CARD005—2020视力残疾人康复服务规范[4]T/CARD002.4-2021康复辅助器具适配服务规范第4部分：助视器[5]T/CARD024—2021成年精神残疾人康复服务规范[6]T/CARM001—2022养老机构康复医疗服务基本规范（试行）[7]DB43/T2362-2022残疾人托养服务规范[8]第二次全国残疾人抽