2025版三级医院评审标准实施细则-医疗服务能力指标

医疗服务能力指标三级医院评审标准实施细则（2025年版）XX医院XX科汇报人：XXX（一）收治病种数量（ICD-10四位亚目数量）【计量单位】个【指标定义】医院收治病种数量（ICD-10四位亚目数量）。【指标导向】监测比较。【计算方法】根据ICD-10四位亚目，从病案首页中统计主要诊断种类。【指标意义】主要反映医疗机构医疗服务的范围。（二）住院术种数量（ICD-9-CM-3四位亚目数量）【计量单位】个【指标定义】医院住院术种数量（ICD-9-CM-3四位亚目数量）。【指标导向】监测比较。【计算方法】根据ICD-9-CM-3四位亚目，从病案首页中统计主要手术种类。【指标意义】主要反映医疗机构手术服务范围。（三）DRG-DRGs组数【计量单位】组【指标定义】DRG-DRGs组数是指医疗机构收治病例的DRG组数总和。【指标导向】监测比较。【计算方法】医院病例数经过DRG分组器的运算可以分入“k”个DRG，即是该医院的DRG组数量。【指标意义】反映医疗机构提供医疗服务的范围。（四）DRG-CMI（病例组合指数）【计量单位】无【指标定义】CMI值（病例组合指数）是指医疗机构收治患者总权重与同期出院患者例数之比。【指标导向】逐步提高【计算方法】【指标意义】反映年度医院疾病收治难度。病例组合指数（CMI）=∑ni=1（医疗机构某DRG组权重×该医疗机构该DRG的病例数）该医疗机构全体病例数（五）DRG时间消耗指数【计量单位】无【指标定义】DRG时间消耗指数是指治疗同类疾病所花费的时间。【指标导向】逐步降低。【计算方法】计算步骤：1.计算区域各DRG组的平均住院日。2.计算医疗机构各DRG组的平均住院日。3.计算医疗机构各DRG组平均住院日与区域各DRG平均住院日之比。4.计算DRG时间消耗指数。医疗机构DRG组平均住院日比=医疗机构各DRG组平均住院日区域各DRG平均住院日DRG时间消耗指数=∑ni=1（医疗机构各DRG组平均住院日比×该医疗机构该DRG组的病例数）该医疗机构全体病例数【指标意义】DRG时间消耗指数可以评价医疗机构的绩效，反映医疗机构的服务效率。如果计算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示住院时间较短；大于1，表示住院时间较长。（六）DRG费用消耗指数【计量单位】无【指标定义】DRG费用消耗指数是指治疗同类疾病所花费的费用。【指标导向】逐步降低。【计算方法】计算步骤：1.计算区域各DRG组的平均费用2.计算医疗机构各DRG组的平均费用3.计算医疗机构各DRG组费用与区域各DRG组平均费用比4.计算DRG费用消耗指数医疗机构各DRG组费用比=医疗机构各DRG组平均费用区域各DRG组平均费用（六）DRG费用消耗指数【指标意义】DRG费用消耗指数可以评价医疗机构的绩效，反映医疗机构的服务效率。如果计算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低；大于1，表示医疗费用较高。DRG费用消耗指数=∑ni=1（医疗机构各DRG组费用比×该医疗机构该DRG的病例数）该医疗机构全体病例数（七）出院人次数【计量单位】人次【指标定义】出院患者人次数是指出院人数，即考核年度内所有住院后出院的人数，包括医嘱离院、医嘱转其他医疗机构、非医嘱离院、死亡及其他人数，不含家庭病床撤床人数。【指标导向】监测比较。【计算方法】年度出院患者人次数。（八）出院患者手术占比【计量单位】百分比（%）【指标定义】出院患者手术占比是指年度出院患者实施手术治疗台次数占同期出院患者总人次数的比例。【指标导向】逐步提高。【计算方法】出院患者手术占比=出院患者手术台次数

同期出院患者总人次数×100%【指标说明】分子：指出院患者手术人次数，同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术患者，按1人统计。统计单位以人数计算，总数为手术和介入治疗人数累加求和。分母：指同期出院总人次数。手术和介入治疗统计按照《手术操作分类代码国家临床版3.0（2022汇总版）》目录实施。微创手术目录直接使用国家三级公立医院绩效监测中由国家统一制定的微创手术目录。【指标意义】手术和介入治疗的数量尤其是疑难复杂手术和介入治疗的数量与医院的规模、人员、设备、设施等综合诊疗技术能力及临床管理流程相关，鼓励三级医院优质医疗资源服务于疑难危重患者，尤其是能够提供安全有保障的高质量医疗技术服务。（九）出院患者微创手术占比【计量单位】百分比（%）【指标定义】出院患者微创手术占比是指出院患者实施微创手术台次数占同期出院患者手术台次数的比例。【指标导向】逐步提高。【计算方法】出院患者微创手术占比=出院患者微创手术台次数

同期出院患者手术台次数×100%【指标说明】分子：指出院患者微创手术人数，同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次微创手术者，按1人统计。微创手术目录参照同期国家三级公立医院绩效监测微创手术目录。分母：指同期出院患者手术（含介入）人次数。微创手术目录直接使用国家三级公立医院绩效监测中由国家统一制定的微创手术目录。【指标意义】微创手术降低了传统手术对人体的伤害，具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性，极大地减少了疾病给患者带来的不便和痛苦，更注重患者的心理、社会、生理（疼痛）、精神、生活质量的改善与康复，减轻患者的痛苦。合理选择微创技术适应症、控制相关技术风险促进微创技术发展。（十）出院患者四级手术占比【计量单位】百分比（%）【指标定义】出院患者四级手术占比是指年度出院患者实施四级手术台次数占同期出院患者手术台次数的比例。【指标导向】逐步提高。【计算方法】出院患者四级手术占比=出院患者四级手术台次数

同期出院患者手术台次数×100%【指标说明】分子：指出院患者住院期间实施四级手术和按照四级手术管理的介入诊疗人数之和。分母：指同期出院患者手术（含介入）人数。同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计。四级手术目录参照同期国家三级公立医院绩效监测四级手术目录。四级手术目录直接使用国家三级公立医院绩效监测中由国家统一制定的四级手术目录。微创手术目录直接使用国家三级公立医院绩效监测中由国家统一制定的微创手术目录。（十）出院患者四级手术占比【指标意义】《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发〔2015〕89号）要求对手术类型构成比进行监测比较，通过四级手术占比，衡量医院住院患者中实施复杂难度大的手术的情况，反映医疗机构医疗服务能力。（十一）日间手术占择期手术比例【计量单位】百分比（%）【指标定义】日间手术占择期手术比例是指出院患者日间手术台次数占同期出院患者择期手术台次数的比例。【指标导向】监测比较。【计算方法】【指标说明】分子：日间手术台次数是指日间手术患者人数，即在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下完成的择期日间手术人数。分母：同期出院患者择期手术台次数是指同期出院患者择期手术人数，同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计。统计单位以人数计算，总数为实施择期手术和介入治疗人数累加求和。包括妊娠、分娩、围产期、新生儿患者。日间手术占择期手术比例=出院患者日间手术台次数×100%同期出院患者择期手术台次数（十一）日间手术占择期手术比例手术名称和编码参阅《手术操作分类代码国家临床版3.0（2022汇总版）》。【指标意义】《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发〔2015〕2号）提出推行日间手术。医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间。【指标依据】《国家三级公立医院绩效监测操作手册（2025版）》。（十二）临床路径管理率【计量单位】百分比（%）【指标定义】覆盖率为实施临床路径管理的患者人数占医院同期出院患者人数的比例；入组率为实际进入临床路径管理的病例数占符合入组标准病例数的比例；完成率为未退出的临床路径病例数占实施临床路径管理的病例总数的比例。【指标导向】逐步提高。覆盖率=实施临床路径管理的患者人数×100%同期出院患者人数入组率=入组病例数×100%符合入组标准的病例数完成率=完成路径病例数×100%入组病例总数（注：符合标准病例指主要诊断与路径病种ICD-10编码匹配的病例）（十二）临床路径管理率【指标说明】《医疗机构临床路径管理指导原则》（国卫医发〔2017〕49号），加强医疗机构临床路径管理，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，遵循循证医学原则，根据最新诊疗指南、临床技术操作规范及基本药物目录等形成符合地方实际、具有可操作性的本地化临床路径。《进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》要求2022年底前，三级医院50%出院患者、二级医院70%出院患者要按照临床路径管理。【指标意义】反映医院常见病、多发病及医院优势病种临床路径管理的广度和诊疗标准化程度，对于规范诊疗行为，提高医疗质量，控制不合理医药费用具有十分重要的意义。【指标依据】《医疗机构临床路径管理指导原则》（国卫医发〔2017〕49号）【佐证材料】临床路径管理病种目录，临床路径定期数据分析报告及中国临床路径网数据上报平台数据。（十三）医疗机构多学科诊疗（MDT）团队及实施数量【计量单位】个/次【指标定义】规范开展MDT的团队指经医院正式备案并开展活动的多学科诊疗团队，需包含三个及以上相关学科，副高职称及以上专家组成相对固定的专家组、明确病种范围、相对固定的时间地点，季度内开展≥1次活动，包含门诊患者MDT、住院患者MDT。MDT实施例数指通过完整MDT流程（含讨论记录、执行方案、效果评估）的实际诊疗病例数。【指标导向】逐步提高【计算方法】∑（按照相关要求规范开展MDT活动的团队数）规范开展MDT的团队数量=∑（评价周期内完成MDT全流程管理的病例数）MDT实施例数=【指标说明】多学科诊疗（Multi-disciplinaryteam，MDT）模式是指以患者为中心、以多学科专业人员为依托，为患者提供科学诊疗服务的模式，具体通过MDT病例讨论会形式开展。需提供MDT团队备案文件及活动签到记录，排除临时性会诊及未备案的临时组合，讨论记录需包含病理确诊、影像评估等关键节点。【指标意义】“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式，通过多学科专家协作制定个性化治疗方案，广泛应用于肿瘤等复杂疾病的诊疗，成为系统性解