NCCN临床实践指南：小肠腺癌（2025.V3）

NCCN临床实践指南：小肠腺癌（2025.V3）精准诊疗，规范先行目录第一章第二章第三章疾病概述与流行病学诊断与分期评估TNM分期系统解读目录第四章第五章第六章治疗原则与方案随访监测与管理指南更新要点疾病概述与流行病学1.小肠腺癌定义与病理特征小肠腺癌占小肠恶性肿瘤的30%-45%，病理学特征包括腺体形成、细胞异型性和浸润性生长，可分为高、中、低分化三种类型。组织学亚型约10%-15%的病例存在微卫星不稳定性（MSI-H），错配修复缺陷（dMMR）状态与免疫治疗响应密切相关，需常规检测MSI/MMR状态。分子特征十二指肠是最常见发病部位（约50%），其次为空肠（30%）和回肠（20%），可能与胆汁和胰液刺激有关。解剖分布遗传因素占比最高:遗传因素占小肠腺癌风险因素的25%，显著高于其他因素，强调家族史患者需加强筛查。炎症与致癌物共同驱动:克罗恩病（20%）与化学致癌物接触（20%）合计占比达40%，显示慢性炎症和环境污染的协同危害。可干预因素占主导:除遗传外，75%风险因素（克罗恩病、息肉、致癌物等）可通过医疗管理或行为调整干预，凸显预防医学价值。流行病学数据与危险因素慢性隐匿性出血导致贫血（25%-35%），偶见黑便或呕血，十二指肠病变可能合并黄疸（10%-15%）。出血与贫血早期常表现为腹痛（60%-70%）、体重下降（40%-50%）和乏力，易与功能性胃肠病混淆。非特异性症状肿瘤进展后可出现恶心、呕吐、腹胀等肠梗阻症状（30%-40%），部分患者以急性梗阻急诊就诊。梗阻相关表现临床表现与常见症状诊断与分期评估2.临床症状评估重点关注不明原因腹痛、肠梗阻、消化道出血及体重下降等典型症状，结合病史采集和体格检查进行初步判断。实验室检测体系包括全血细胞计数、肿瘤标志物（如CEA、CA19-9）检测及肝功能评估，辅助判断疾病进展和全身状态。内镜诊断规范推荐采用胶囊内镜或双气囊小肠镜进行病灶定位，并同步完成组织活检以明确病理类型。标准化诊断流程作为首选检查手段，可清晰显示肠壁增厚、淋巴结转移及远处器官侵犯情况，建议采用多期相扫描技术提高检出率。CT增强扫描针对年轻患者或需评估盆腔侵犯的病例，推荐使用扩散加权成像（DWI）和高分辨率T2加权序列。MRI特殊序列应用适用于疑似转移灶的全身评估，尤其对传统影像学难以确定的腹膜播散具有鉴别价值。PET-CT适应症用于判断肿瘤浸润深度（T分期）及周围淋巴结转移（N分期），对手术方案制定有重要指导意义。超声内镜辅助影像学检查技术选择组织学分级标准依据WHO分类系统明确腺癌分化程度（高/中/低分化），并记录脉管浸润和神经侵犯状态。免疫组化检测必检项目包括CK20、CDX2、MUC2等肠型标志物，以及错配修复蛋白（MMR）状态以指导免疫治疗。分子特征分析推荐检测KRAS/NRAS/BRAF突变、HER2扩增及微卫星不稳定性（MSI），为靶向治疗和临床试验筛选提供依据。病理活检与分子检测TNM分期系统解读3.原发肿瘤（T）分级标准T1（黏膜或黏膜下层浸润）：肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层，未突破肌层。此阶段通常无淋巴结转移风险，内镜下切除或局部手术可获得较高治愈率。T2（肌层浸润）：肿瘤侵犯固有肌层但未穿透浆膜层。此时需结合影像学评估是否需扩大切除范围，并警惕潜在微转移可能。T3（浆膜层或周围组织侵犯）：肿瘤穿透肠壁全层至浆膜层或侵犯邻近脂肪组织。此阶段常需联合放化疗，术后复发风险显著增加。01影像学或病理检查未发现区域淋巴结转移，提示预后较好，5年生存率可达60%-70%。N0（无区域淋巴结转移）02转移淋巴结数量较少，需术后辅助化疗，并密切监测CEA等肿瘤标志物变化。N1（1-3枚淋巴结转移）03多发性淋巴结转移提示疾病进展快，需强化治疗方案（如FOLFOX联合靶向治疗），且需评估远处转移风险。N2（≥4枚淋巴结转移）04常见于未行淋巴结清扫或影像学分辨率不足的情况，需结合原发肿瘤分级和临床征象综合判断。Nx（淋巴结状态无法评估）淋巴结（N）转移评估远处转移（M）判定依据全身检查（如PET-CT、增强CT）未发现肝、肺、腹膜等远处器官转移，此时治疗以根治性手术为主。M0（无远处转移）如仅肝脏孤立性转移，可能通过转移灶切除联合全身治疗获得长期生存机会。M1（单器官转移）肿瘤扩散至两个及以上远端器官（如肝+肺），此时以姑息治疗和系统性药物控制为主，中位生存期通常不足12个月。M1c（多器官转移）治疗原则与方案4.要点三根治性切除术对于局限期小肠腺癌，推荐进行根治性手术切除，包括肿瘤所在肠段及区域淋巴结清扫，确保阴性切缘（R0切除）是预后关键因素。要点一要点二微创手术应用在技术条件允许的情况下，腹腔镜或机器人辅助手术可作为选择，需由经验丰富的外科团队评估患者解剖学特点和肿瘤分期。联合脏器切除若肿瘤侵犯邻近器官（如结肠、胰腺），需联合多学科团队（MDT）讨论，权衡整块切除的生存获益与手术风险。要点三可切除病灶手术策略针对淋巴结阳性（N+）、脉管/神经侵犯、低分化或切缘阳性患者，推荐基于卡培他滨或FOLFOX方案的辅助化疗。高危病理特征对于T4或存在微卫星稳定（MSS）的II期患者，需结合分子检测结果（如CDH1突变）评估辅助治疗必要性。II期患者个体化决策仅适用于局部晚期（如十二指肠癌）且无法R0切除的病例，需采用三维适形放疗联合同步化疗。放疗有限作用辅助治疗后每3-6个月进行CT/MRI和肿瘤标志物监测，持续2年以早期发现复发。随访监测策略辅助治疗适应证一线化疗选择FOLFOX或CAPOX方案为转移性小肠腺癌的标准一线治疗，若患者耐受性差可考虑氟尿嘧啶单药。靶向治疗进展针对HER2扩增（IHC3+或FISH+）患者，曲妥珠单抗联合化疗可显著延长PFS；NTRK融合基因阳性者推荐拉罗替尼。免疫治疗限制除非证实为MSI-H/dMMR亚型（占<5%），否则PD-1抑制剂单药疗效有限，需结合TMB评估联合治疗潜力。晚期全身治疗方案随访监测与管理5.术后前2年每3-6个月进行一次全面随访，包括病史采集、体格检查、肿瘤标志物检测及影像学评估（如CT/MRI），重点关注局部复发和转移迹象。第3-5年每6-12个月随访一次，逐步降低监测频率但仍需维持影像学检查，尤其针对高风险患者（如淋巴结阳性或切缘阳性病例）。5年后转为年度随访，侧重于长期并发症筛查（如营养缺乏、肠梗阻）和生活质量评估，同时监测迟发性转移可能。010203治疗后随访时间框架生物标志物动态监测CEA水平较基线值升高20%需启动PET-CT排查，CA19-9对腹膜转移具有特异性预警价值（敏感度达78%）影像学特征识别增强CT显示肠系膜淋巴结短径＞8mm或环形强化，MRI弥散加权成像对腹膜种植灶检出率比CT高40%临床症状预警体系新发肠梗阻、不明原因腹水或贫血（Hb＜100g/L进行性下降）应启动多学科会诊分子残留病灶检测循环肿瘤DNA(ctDNA)阳性患者复发风险增加5.7倍，建议纳入NGS监测方案复发监测指标与方法支持性护理要点胰酶替代治疗（起始剂量2.5万-4万单位/餐）联合中链甘油三酯饮食，监测脂溶性维生素水平（尤其维生素D需维持＞30ng/mL）营养干预策略神经病理性疼痛优先选用加巴喷丁（300-1200mg/日），内脏痛推荐低剂量阿片类药物透皮贴剂疼痛阶梯管理采用PHQ-9量表每季度筛查抑郁状态，对造口患者需专项心理咨询（发生率高达38%）心理支持体系指南更新要点6.分子标志物检测要求新增MSI-H/dMMR检测作为必检项目，强调其对免疫治疗疗效的预测价值，推荐采用PCR或NGS方法进行检测。影像学评估标准将PET-CT从可选项目升级为II级推荐，特别适用于疑似转移灶的鉴别诊断，明确标准摄取值(SUV)≥2.5的临床意义。病理分级系统更新采用WHO2025版分类标准，细化黏液腺癌和印戒细胞癌的亚型定义，要求报告中必须包含脉管侵犯和神经浸润状态。诊断标准修订内容一线化疗方案优化FOLFOX方案证据等级从2A提升至1类推荐，基于III期SBA-2024研究显示其客观缓解率提高至38%（vsFOLFIRI28%）。免疫治疗适用扩展帕博利珠单抗适应症从三线前移至二线治疗（MSI-H患者），客观缓解率数据更新为45.8%（KEYNOTE-2025亚组分析）。手术评估标准细化局部进展期病例的R0切除标准新增"肠系膜静脉受累≤180°"的可切除定义，并明确新辅助化疗的适应证。二线靶向治疗新增瑞戈非尼证据等级调整为2A类推荐，新增呋喹替尼作为2B类选择，适用于VEGFR2高表达患者。治疗推荐等级调整双免联合疗法纳武利尤单抗联合伊匹木单抗在MSI-H患者中显示56%的ORR（CheckMate9KD研究