县域医共体ASCVD全病程管理专家共识2026

县域医共体ASCVD全病程管理专家共识目录01020304概述共识的制订关键问题及建议服务体系构建与优化概述随着人口结构变化，老年人口比例增加，心血管疾病的发病率上升。人口老龄化加速高血压、吸烟等危险因素普遍存在，加剧了心血管疾病的负担。心血管危险因素流行ASCVD带来的健康风险和疾病负担在县域地区尤为严峻，需加强管理。疾病负担加重人口老龄化与心血管病负担010302我国县域常住人口约7.48亿人，存在医疗资源分布不均、老龄化程度高等问题。县域医共体通过整合县乡医疗卫生资源，提高基层医疗卫生服务水平，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的健康服务。推进县域医共体建设是提升基层医疗卫生服务能力，优化医疗资源配置，促进医院高质量发展的关键举措。医疗资源分布不均现状县域医共体建设的重要性提升县域医疗服务能力县域医疗资源分布不均问题010203提高基层医疗卫生服务水平构建县乡村三级医疗机构“一体化管理、同质化服务”的新型医疗体系优化医疗资源配置，促进医院高质量发展通过整合县乡医疗卫生资源，实施集团化运营管理，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的健康服务。县域医共体的目标是通过整合县乡医疗卫生资源，实现县乡村三级医疗机构的一体化管理和同质化服务。推进县域医共体建设是提升基层医疗卫生服务能力，优化医疗资源配置，促进医院高质量发展的关键举措。县域医共体建设目标共识的制订服务场地规划和设施配置诊疗路径的数字化管理系统ASCVD患者的全程管理方案建议在县级中心医院设立“全病程管理服务中心”，包括接待区、品牌区、服务区和患教区，空间布局设计应考虑患者体验。数字化管理系统需支持心血管专病诊疗路径的落地，满足县域三级医疗结构多角色在线协作，符合行业信息安全要求。推荐采用“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估，区分一级预防和二级预防，给予不同的干预措施。基于临床医学证据的建议010203全病程管理体系构建数字化管理系统应用家庭医生服务能力提升通过整合县、乡、村三级医疗资源，实施集团化运营管理，提高基层医疗服务水平。结合县域医院实际情况，建立心血管专病诊疗路径的落地系统，实现多角色在线协作。重视并发挥家庭医生作用，通过县级医院技术支持和合理绩效方案，提升其服务能力。结合实践经验与创新管理促进分级诊疗模式推进基层首诊与双向转诊机制急慢分治策略实施上下联动与信息共享平台建设通过建立基层医疗机构的首诊制度和双向转诊机制，确保患者能够在不同层级的医疗机构间顺畅转移，实现资源的高效利用。针对急性和慢性疾病采取不同的治疗和管理策略，通过分级诊疗模式，优化医疗资源配置，提升医疗服务效率和质量。构建数字化管理系统，促进县、乡、村三级医疗机构间的信息共享和协作，加强上下联动，实现全病程管理的无缝对接。关键问题及建议010203服务场地规划软硬件设施配置服务流程和标准建立建议在县级中心医院内设立ASCVD全病程管理服务中心，包括接待区、品牌区、服务区和患教区，以患者体验为主。县域医共体ASCVD全病程管理体系需要支持心血管专病诊疗路径的数字化管理系统，满足多角色在线协作，确保信息安全。服务体系应明确服务内容设计、人员能力要求和培训提升，以及服务质量控制和效率管理，以科学性为前提，侧重实践指导。服务体系内容与设施配置数字化管理系统需支持心血管专病的诊疗路径，确保全病程管理的有效实施。系统应满足县域三级医疗结构中不同角色的在线协作需求，提升服务效率和质量。数字化管理系统必须符合行业信息安全要求，保护患者隐私和敏感医疗信息。心血管专病诊疗路径的支持多角色在线协作功能信息安全与数据保护数字化管理系统需求010203采用“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估。全病程管理方案包括药物治疗、定期监测、生活方式干预等。“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”是推动ASCVD全程管理的分级诊疗模式。风险评估流程全程管理方案上下转诊与协同管理患者风险评估与全程管理服务体系构建与优化01.02.03.建立以患者为中心的专病服务管理小组，包括心血管专科医生、专科护士、家庭医生、个案管理师和服务调度人员，明确各自职责。心血管专科医生和专科护士在ASCVD全病程管理中发挥核心作用，负责诊断、治疗及患者日常护理，确保医疗服务的专业性和连续性。家庭医生负责随访和关键指标监测，而个案管理师则专注于患者的全面管理和协调各环节服务，提升管理效率和服务质量。服务管理团队构建专科医生与护士角色家庭医生与个案管理师人员参与与角色分工010203服务内容设计要点ASCVD全病程管理服务内容需涵盖筛查、诊断、评估、监测、治疗和康复，确保患者从疾病早期到后期均能得到全面照顾。服务覆盖全病程根据患者的具体情况和疾病阶段，设计个性化的诊疗路径，确保每个患者都能接受到最合适的治疗和管理方案。诊疗路径个性化在ASCVD全病程管理中，家庭医生扮演着关键角色，负责随访、监测关键指标，及时发现并解决问题，提高服务质量。家庭医生作用强化服务质量意识提升服务流程体验优化绩效评估与激励机制提高服务人员的服务质量意识，通过定期培训和教育，确保所有参与人员都能理解并执行全病程管理服务的标准和要求。设计体验良好的服务流程，简化患者