坏疽性脓皮病清创联合负压引流个案护理

坏疽性脓皮病清创联合负压引流个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“左下肢皮肤溃疡伴疼痛1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有类风湿关节炎病史8年，长期口服甲氨蝶呤片10mg/周、羟氯喹0.2gbid治疗，病情控制尚可。否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史30年，每日约10支，未戒断。（二）入院病情描述患者1月前无明显诱因出现左下肢小腿外侧皮肤红肿，伴轻微疼痛，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无缓解，逐渐出现皮肤破溃，流出黄绿色脓性分泌物，疼痛加剧，影响夜间睡眠。3天前创面范围扩大，疼痛评分升至8分（NRS评分法），伴发热，最高体温38.6℃，遂来我院就诊。门诊以“左下肢皮肤溃疡伴感染”收入烧伤整形科。入院查体：T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SPO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。左下肢小腿外侧可见一约6cm×8cm大小创面，创面边缘不规则，呈潜行性，周围皮肤红肿明显，范围约10cm×12cm，皮温升高；创面基底覆盖大量黄绿色脓性分泌物及坏死组织，触之质软，压痛明显，挤压创面有较多脓性分泌物溢出；创面周围可见散在水疱及瘀斑，部分皮肤呈紫黑色。双侧足背动脉搏动可触及，末梢血运良好。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，血红蛋白112g/L，血小板计数320×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）105mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/mL；血沉（ESR）65mm/h；生化检查：白蛋白30.2g/L，球蛋白35.6g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原4.5g/L。2.影像学检查：左下肢血管超声示：左下肢动脉内膜毛糙，未见明显狭窄或闭塞；左下肢深静脉未见血栓形成。创面分泌物培养+药敏：培养出金黄色葡萄球菌，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。3.专科检查：创面组织病理检查提示：真皮层可见大量中性粒细胞浸润，伴坏死组织，符合坏疽性脓皮病病理改变。（四）入院诊断1.左下肢坏疽性脓皮病伴感染；2.类风湿关节炎（活动期）；3.低蛋白血症。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损与坏疽性脓皮病导致皮肤破溃、坏死组织形成有关。患者左下肢存在6cm×8cm创面，基底覆盖坏死组织及脓性分泌物，周围皮肤红肿，皮肤屏障功能严重受损。（二）急性疼痛与创面炎症刺激、坏死组织压迫神经末梢有关。患者NRS疼痛评分8分，疼痛剧烈，影响睡眠及日常活动，需依赖镇痛药物缓解。（三）有感染加重的风险与创面污染、坏死组织残留、机体免疫力下降有关。患者已出现发热，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT等炎症指标异常，创面培养出金黄色葡萄球菌，存在感染进一步扩散引发败血症的风险。（四）营养失调：低于机体需要量与创面感染消耗增加、摄入不足有关。患者白蛋白30.2g/L，低于正常范围，血红蛋白112g/L，存在轻度贫血，体重较入院前1月下降3kg，提示营养摄入无法满足机体修复及抗感染需求。（五）焦虑与疾病预后不确定、创面疼痛、治疗周期长有关。患者因创面长期不愈、疼痛剧烈，担心治疗效果及后续生活质量，出现情绪低落、睡眠障碍，主动与医护人员沟通交流减少。（六）潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、创面出血患者因创面疼痛导致左下肢活动减少，血流缓慢，存在深静脉血栓形成风险；同时，创面行清创术后，血管暴露，负压引流压力调节不当或患者凝血功能异常时，可能出现创面出血并发症。三、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化护理干预，促进患者创面愈合，缓解疼痛，控制感染，改善营养状况，减轻焦虑情绪，预防并发症发生，帮助患者顺利康复出院。（二）具体目标1.皮肤完整性：入院4周内创面坏死组织清除干净，肉芽组织新鲜生长，创面面积缩小≥50%；出院前创面基本愈合，仅残留浅表创面。2.疼痛管理：入院3天内疼痛评分降至4分以下，2周内降至2分以下，患者睡眠质量改善，能配合日常护理操作。3.感染控制：入院1周内体温恢复正常，血常规、CRP、PCT等炎症指标降至正常范围，创面分泌物明显减少，无异味。4.营养改善：入院2周内白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至120g/L以上，体重稳定并逐渐增加，患者食欲改善。5.情绪状态：入院2周内患者焦虑评分（SAS）降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。6.并发症预防：住院期间无下肢深静脉血栓形成、创面大出血等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）创面护理1.清创护理：患者入院后第2天在局部麻醉下行创面清创术。术前评估患者凝血功能及创面情况，准备好清创器械及止血物品。术中协助医生清除创面坏死组织，直至创面基底出现新鲜渗血，用生理盐水彻底冲洗创面后，用碘伏消毒创面周围皮肤。术后密切观察创面有无出血，若出现少量渗血，用无菌纱布压迫止血；若渗血较多，及时报告医生处理。清创术后每日观察创面基底情况，根据坏死组织残留情况，于术后3天、7天再次行床边清创，逐步清除残留坏死组织，避免过度清创导致创面扩大。2.负压引流护理：清创术后立即行负压封闭引流（VSD）治疗。选择合适尺寸的VSD敷料，覆盖整个创面及周围2cm正常皮肤，确保敷料与创面充分接触，无死腔；连接引流管，检查引流管通畅情况，无误后连接负压吸引装置，调节负压值为-125mmHg至-150mmHg。护理过程中密切观察负压吸引是否有效，若敷料出现鼓起、引流管内无液体流动，提示负压失效，及时检查引流管有无打折、堵塞，必要时更换敷料。每日更换引流瓶，严格执行无菌操作，记录引流液的颜色、性质及量。引流液初期为黄绿色脓性液体，量约50-80ml/天，随着感染控制，引流液逐渐转为淡红色血性液体，量逐渐减少至10-20ml/天。术后7天更换VSD敷料时，可见创面基底肉芽组织开始生长，水肿减轻。3.创面换药护理：当创面肉芽组织新鲜、引流液明显减少后，停止负压引流，改为常规换药。换药时严格执行无菌操作，用生理盐水冲洗创面，去除创面表面坏死组织及分泌物，根据创面情况选择合适的敷料，如银离子敷料抗感染、水胶体敷料促进肉芽组织生长。换药频率根据创面渗出情况而定，渗出较多时每日换药1次，渗出减少后每2-3天换药1次。换药过程中动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织，同时观察创面愈合情况，记录创面面积、深度及肉芽组织生长情况。（二）疼痛护理1.疼痛评估：采用NRS评分法，每日早晚各评估1次患者疼痛情况，若患者出现疼痛加剧，及时评估并记录。同时观察患者疼痛时的表情、肢体动作及睡眠情况，综合判断疼痛程度。2.药物镇痛：根据疼痛评分给予相应的镇痛药物。入院初期疼痛评分8分，遵医嘱给予吗啡缓释片10mgpoq12h，同时按需给予吗啡注射液5mgimq4h。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，若疼痛评分未降至4分以下，及时报告医生调整药物剂量。随着创面感染控制及愈合，疼痛逐渐减轻，1周后将吗啡缓释片调整为5mgpoq12h，停用吗啡注射液。2周后疼痛评分降至2分，改为布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h。用药期间密切观察药物不良反应，如恶心、呕吐、便秘等，给予对症处理，如口服乳果糖口服液预防便秘。3.非药物镇痛：采取舒适的体位，抬高左下肢15-30°，促进静脉回流，减轻创面水肿，缓解疼痛。指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，如听音乐、看报纸等。避免触碰创面及周围皮肤，操作时动作轻柔，减少疼痛刺激。（三）感染控制护理1.抗生素应用护理：根据创面分泌物药敏试验结果，遵医嘱给予万古霉素0.5givgttq6h抗感染治疗。万古霉素使用前严格核对药物剂量及过敏史，输注时控制滴速，每0.5g至少输注1小时，避免出现红人综合征。用药期间密切观察患者有无皮疹、发热、寒战等过敏反应，定期监测肾功能及听力，避免药物不良反应发生。用药1周后，患者体温恢复正常，炎症指标下降，遵医嘱将万古霉素调整为利奈唑胺0.6givgttq12h，继续抗感染治疗，疗程共2周。2.体温监测：每日监测体温4次，若体温超过38.5℃，每4小时监测1次，并记录体温变化情况。体温升高时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，必要时遵医嘱给予退热药物。同时观察患者有无寒战、乏力等全身症状，及时报告医生处理。3.创面感染观察：每日观察创面分泌物的颜色、性质、量及创面周围皮肤红肿情况，若出现分泌物增多、颜色变深、有异味，或周围皮肤红肿范围扩大，提示感染加重，及时报告医生调整治疗方案。定期复查血常规、CRP、PCT等炎症指标，评估感染控制效果。4.无菌操作管理：严格执行无菌操作技术，换药时戴无菌手套、口罩，使用无菌器械及敷料。保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。指导患者保持创面敷料清洁干燥，避免污染。（四）营养支持护理1.营养评估：入院后采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，结果为中度营养不良。结合实验室检查结果，制定个性化营养支持方案。2.饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜水果等。指导患者少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。若患者食欲不佳，与营养师沟通，调整食物种类及口味，如制作色香味俱全的食物，促进患者食欲。3.肠内营养支持：患者白蛋白较低，单纯饮食摄入无法满足需求，遵医嘱给予肠内营养制剂（如整蛋白型肠内营养粉）20gtid冲服，补充蛋白质及能量。输注时注意观察患者有无腹胀、腹泻等胃肠道反应，根据患者耐受情况调整剂量。4.静脉营养支持：入院初期患者进食量少，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250mlivgttqd、脂肪乳注射液250mlivgttqd，补充营养。定期复查生化指标，根据白蛋白水平调整营养支持方案，当白蛋白升至35g/L以上时，逐渐减少静脉营养支持，过渡到肠内营养及饮食补充。（五）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分为65分，属于中度焦虑。与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，主要为担心创面愈合情况及治疗费用。2.沟通与支持：每日与患者沟通至少30分钟，耐心倾听其主诉，向患者讲解坏疽性脓皮病的病因、治疗方案及预后，用成功案例鼓励患者，增强其治疗信心。向患者说明治疗费用的构成及医保报销政策，减轻其经济负担担忧。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。3.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。鼓励患者参与力所能及的活动，如看TV、阅读等，转移注意力。4.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，可温水泡脚促进睡眠。若患者睡眠障碍明显，遵医嘱给予艾司唑仑片1mgpoqn，改善睡眠。（六）并发症预防护理1.下肢深静脉血栓预防：指导患者卧床期间进行左下肢踝关节屈伸、旋转运动，每日3次，每次10-15分钟，促进下肢血液循环。协助患者翻身，每2小时1次，避免长时间压迫同一部位。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IUihqd，预防血栓形成。定期监测凝血功能，观察患者有无下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高及足背动脉搏动异常等情况，每周行下肢血管超声检查，排除血栓形成。2.创面出血预防：清创术后及负压引流期间，密切观察创面有无出血情况，记录引流液中血液的含量。调节负压引流压力时，避免压力过高导致创面血管损伤出血。告知患者避免剧烈活动，防止创面受压或摩擦。若出现创面出血较多，立即停止负压吸引，用无菌纱布压迫止血，并报告医生处理。定期复查凝血功能，确保凝血指标在正常范围内。（七）病情观察与健康指导1.病情观察：密切观察患者生命体征、意识状态及全身症状，如有无发热、寒战、乏力、呼吸困难等。观察创面愈合情况，记录创面面积、深度、肉芽组织生长情况及分泌物变化。定期复查血常规、生化、炎症指标等，评估治疗效果及患者身体状况，及时发现异常情况并报告医生。2.健康指导：出院前对患者及家属进行健康指导，包括：①创面护理：指导患者及家属正确进行创面换药，保持创面清洁干燥，避免感染；告知患者创面愈合后避免搔抓、摩擦，防止皮肤破损。②用药指导：指导患者继续口服类风湿关节炎治疗药物，不可自行停药或调整剂量；告知患者药物的用法、用量及不良反应，定期复查肝肾功能。③生活指导：鼓励患者戒烟，避免吸烟影响创面愈合；合理饮食，保持营养均衡；适当进行肢体功能锻炼，避免长时间卧床，预防深静脉血栓形成。④复诊指导：告知患者出院后每周来院复诊1次，观察创面愈合情况，若出现创面红肿、疼痛、分泌物增多或发热等情况，及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化创面护理方案：根据患者创面情况，采用“清创+负压引流+个性化敷料”的阶梯式创面护理模式，逐步清除坏死组织，促进肉芽组织生长，加速创面愈合。负压引流的应用有效减少了创面分泌物，减轻了创面水肿，为创面愈合创造了良好环境。2.多学科协作护理：联合风湿免疫科、营养师进行多学科会诊，针对患者类风湿关节炎病情及营养不良情况，制定综合治疗及营养支持方案，提高了护理质量。风湿免疫科医生调整了类风湿关节炎治疗药物，控制了原发病，为创面愈合奠定了基础；营养师制定了个性化营养方案，改善了患者营养状况，促进了创面修复。3.疼痛与心理一体化护理：将疼痛护理与心理护理相结合，在缓解患者疼痛的同时，关注其心理状态，通过沟通交