呼吸机依赖患者院内转运的呼吸支持策略

呼吸机依赖患者院内转运的呼吸支持策略演讲人01呼吸机依赖患者院内转运的呼吸支持策略02转运前的全面评估与准备：安全转运的基石03转运中的呼吸支持策略：动态调整与风险防控04转运后的监测与管理：延续安全与功能恢复05特殊情况下的呼吸支持策略：个体化应对与精准施策06总结与展望：呼吸支持策略的核心要义目录01呼吸机依赖患者院内转运的呼吸支持策略呼吸机依赖患者院内转运的呼吸支持策略作为长期从事呼吸治疗与危重症临床工作的一员，我深知呼吸机依赖患者院内转运的风险与挑战。这类患者因呼吸肌功能减退、基础疾病复杂或通气支持需求高，任何转运过程中的呼吸支持不当都可能引发氧合恶化、通气障碍甚至心跳骤停。基于多年临床实践与文献总结，本文将从转运前评估、转运中呼吸支持技术、转运后管理及特殊情况应对四个维度，系统阐述呼吸机依赖患者院内转运的呼吸支持策略，旨在为临床工作者提供一套科学、规范、可操作的实施框架。02转运前的全面评估与准备：安全转运的基石转运前的全面评估与准备：安全转运的基石转运前的充分准备是降低风险的核心环节，需对患者病情、呼吸支持需求、转运工具及团队协作进行多维度评估，确保“万无一失”。1患者病情综合评估1.1原发病与基础功能状态评估呼吸机依赖患者的原发病（如COPD、神经肌肉疾病、胸廓畸形等）直接影响转运风险。例如，COPD患者常存在动态肺过度充气，转运中需警惕PEEP调整不当导致的内源性PEEP（PEEPi）增加；神经肌肉疾病患者则需重点评估呼吸肌力量（如最大吸气压MIP、最大呼气压MEP）与咳嗽能力（咳峰流量PCF），PCF＜60L/s者转运中痰液潴留风险显著升高。此外，需记录患者近期24小时内的生命体征、出入量、电解质及酸碱平衡状态，尤其是低钾、低磷血症可能诱发呼吸肌无力，需提前纠正。1患者病情综合评估1.2呼吸功能与氧合状态评估-氧合指标：记录转运前动脉血气分析（ABG）结果，重点关注PaO2/FiO2（氧合指数）、PaCO2（二氧化碳分压）、pH值。氧合指数＜200mmHg者提示严重ARDS，转运中需维持较高PEEP；慢性高碳酸血症患者（如COPD）PaCO2升高幅度较基础值＞20mmHg时，需警惕转运中CO2潴留风险。-通气需求：评估患者对呼吸机的依赖程度，包括分钟通气量（MV）、气道峰压（PIP）、平台压（Pplat）、PEEP水平。Pplat＞30cmH2O者提示肺顺应性差，转运中需避免潮气量（VT）过大导致呼吸机相关性肺损伤（VILI）；MV＞10L/min常提示高代谢状态或通气需求增加，需确保转运呼吸机具备足够的通气能力。1患者病情综合评估1.2呼吸功能与氧合状态评估-人工气道评估：对气管插管/切开患者，需确认人工气道位置（X线胸片验证）、深度（经口插管门齿刻度22±2cm，经鼻插管27±2cm）、气囊压力（维持25-30cmH2O，避免过高导致气管黏膜缺血），并评估气道通畅度。痰液粘稠度（分为Ⅰ度稀痰、Ⅱ度中度粘稠、Ⅲ度重度粘稠）≥Ⅱ度者，转运前需充分气道湿化与吸痰，避免痰栓形成。2呼吸支持设备与耗材准备2.1转运呼吸机的选择与调试转运呼吸机需具备便携性、稳定性及与ICU呼吸机相似的通气模式。常用设备包括DrägerCarina、PuritanBennett560、PhilipsRespironicsE20等。选择时需关注：-参数调节精度：FiO2调节范围21%-100%，PEEP调节范围0-20cmH2O，VT调节范围50-1200ml，确保能精细调整患者所需参数；-通气模式兼容性：支持压力控制通气（PCV）、压力支持通气（PSV）、同步间歇指令通气（SIMV）等模式，与患者原通气模式匹配（如COPD患者优先选择PCV+PEEP，避免容积控制通气导致的动态肺过度充气）；-续航与供氧保障：内置电池续航时间≥2小时，同时配备备用氧气钢瓶（压力＞200psi，流量能满足患者分钟通气量需求），避免电源中断或氧气耗尽风险。2呼吸支持设备与耗材准备2.1转运呼吸机的选择与调试调试呼吸机时，需将参数设置为与ICU呼吸机相同或略保守（如PEEP降低2-3cmH2O，FiO2提高5%-10%），并测试报警功能（如低压报警、脱机报警、电源报警），确保设备处于备用状态。2呼吸支持设备与耗材准备2.2气道管理与急救耗材准备-人工气道固定装置：准备气管插管固定器、寸带、水胶体敷料，防止转运中脱管；气管切开患者需备用同型号气切套管（含内套管）、止血钳、无菌纱布，以防套管堵塞或脱出。-吸痰设备：便携式负压吸引器（负压调节范围0.02-0.04MPa）、一次性吸痰管（成人/儿童型号）、无菌手套、生理盐水（用于气道湿化与吸痰管冲洗），痰液粘稠者可备N-乙酰半胱氨酸（NAC）雾化液。-急救药品与设备：备好肾上腺素、阿托品、利多卡因等急救药品，简易呼吸器（带储氧袋，氧气流量10-15L/min时可提供FiO2约90%-100%）、面罩（不同尺寸）、喉镜（含备用电池与叶片）、气管插管芯，以应对转运中突发气道梗阻或心跳骤停。3转运工具与团队协作规划3.1转运工具的选择根据患者病情选择转运工具：病情稳定者可使用普通病床；血流动力学不稳定（如需要血管活性药物支持）、高PEEP依赖（＞10cmH2O）或严重低氧（PaO2＜60mmHg）者，建议转运呼吸病床（如StrykerTransferBed）或ICU专用转运床，具备内置呼吸机、监护仪及电源接口，减少设备搬动风险。3转运工具与团队协作规划3.2转运团队组建与职责分工转运团队需至少由3人组成：医生（负责病情判断与应急处理）、呼吸治疗师（负责呼吸设备调试与通气管理）、护士（负责生命体征监测与气道护理）。明确分工：医生位于患者头侧，观察意识、面色及呼吸情况；呼吸治疗师位于患者右侧，负责呼吸机参数调整与故障处理；护士位于患者左侧，负责监测SpO2、血压、心率，管理静脉通路与吸痰。转运前需进行模拟演练，确保团队成员配合默契。3转运工具与团队协作规划3.3预案制定与沟通协调制定转运应急预案，包括：呼吸机故障时切换至简易呼吸器供氧、突发气胸时行胸腔闭式引流、心跳骤停时立即心肺复苏等。提前与接收科室沟通，确认床位、设备及人员准备情况，转运途中实时共享患者生命体征变化（通过手机或对讲设备），确保无缝衔接。03转运中的呼吸支持策略：动态调整与风险防控转运中的呼吸支持策略：动态调整与风险防控转运过程中，患者因体位变动、振动、应激等因素易出现呼吸功能波动，需持续监测呼吸参数，并根据病情变化动态调整支持策略，维持氧合与通气稳定。1呼吸机参数的个体化调整1.1FiO2与PEEP的精准调控-FiO2调整：转运中维持SpO290%-95%（COPD患者88%-92%），若SpO2下降＞5%，需逐步提高FiO2（每次增加5%-10%），避免FiO2＞60%导致氧中毒。对于ARDS患者，可遵循“肺保护性通气”原则，将FiO2调整至最低水平维持目标氧合。-PEEP调整：转运中PEEP设置需平衡肺复张与循环抑制。对于PEEP依赖患者（如ARDS、肺纤维化），可维持原PEEP水平或降低2-3cmH2O，避免PEEP骤降导致肺泡塌陷；对于COPD患者，PEEP设置宜＜5cmH2O，避免内源性PEEP增加导致呼气困难。调整PEEP后需观察患者血压（若收缩压下降＞20mmHg提示循环受抑制）及气道压变化。1呼吸机参数的个体化调整1.2通气模式与参数的优化-通气模式选择：优先选择PCV或SIMV+PSV模式，因其对自主呼吸的同步性较好，可减少患者呼吸做功。对于自主呼吸较强者，可适当降低PSV水平（较ICU降低2-5cmH2O），避免过度通气导致呼吸性碱中毒；对于呼吸肌疲劳者，可提高PSV至15-20cmH2O，确保潮气量维持在6-8ml/kg理想体重。-潮气量与呼吸频率调整：维持VT6-8ml/kg理想体重（避免“大VT”导致VILI），呼吸频率调整需根据PaCO2水平：慢性高碳酸血症患者可允许PaCO2较基础值升高10-20mmHg，呼吸频率较ICU降低2-4次/分，避免过度通气；对于急性呼吸性酸中毒（pH＜7.25），需适当提高呼吸频率（增加2-4次/分），促进CO2排出。2气道管理的持续强化转运中气道管理是维持通气的关键，需重点关注人工气道固定、痰液清除与湿化效果。2气道管理的持续强化2.1人工气道的固定与监测转运前需确认人工气道深度，转运过程中每15分钟检查一次刻度，避免移位。气管插管患者需使用“双固定法”（寸带固定+胶布固定），气管切开患者需固定系带松紧度（能容纳一指为宜），防止套管脱出。若发现患者突发呼吸困难、SpO2下降，首先排查人工气道移位或梗阻，立即使用喉镜确认位置。2气道管理的持续强化2.2痰液清除的时机与技巧转运中吸痰指征：听诊有痰鸣音、呼吸机气道压升高＞5cmH2O、SpO2下降＞5%、患者咳嗽或烦躁。吸痰时遵循“无菌、快速、有效”原则：-密闭式吸痰：优先使用密闭式吸痰管，避免断开呼吸机导致脱机，吸痰前给予100%纯氧吸入2分钟，预防吸痰相关低氧；-吸痰深度：吸痰管插入深度较人工气道长1-2cm，遇到阻力后回退0.5-1cm，避免损伤气道黏膜；-负压控制：成人负压控制在0.025-0.04MPa，吸痰时间＜15秒/次，避免长时间吸痰导致缺氧。对于痰液粘稠患者，可转运前给予NAC雾化（2-4ml生理盐水+NAC0.3g），转运中通过呼吸机湿化器（温度设34-37℃）或人工鼻（HME）持续湿化，保持气道黏膜湿润。321453氧疗与通气的协同保障转运中需根据患者氧合需求选择合适的氧疗方式，确保氧供与氧耗平衡。3氧疗与通气的协同保障3.1有创通气的维持与切换对于呼吸机依赖患者，转运中原则上需维持有创通气，避免无创切换（如面罩通气）导致的漏气与通气不足。若转运呼吸机故障，立即切换至简易呼吸器通气，操作者需双手托下面罩，避免漏气，同时与患者呼吸同步（“挤球”频率16-20次/分，吸气时间:呼气时间=1:2），并密切观察胸廓起伏与SpO2变化。3氧疗与通气的协同保障3.2无创通气的辅助应用对于部分短期转运（如ICU至检查科室）、自主呼吸功能较好（MIP＞-20cmH2O，PCF＞60L/s）的患者，可尝试无创通气（NIV）作为过渡，需使用口鼻面罩或全面罩，固定带松紧度以能插入一指为宜，初始设置IPAP12-14cmH2O，EPAP4-6cmH2O，根据患者耐受性与血气分析调整，密切观察漏气量（＜30L/min）与胃胀气风险。04转运后的监测与管理：延续安全与功能恢复转运后的监测与管理：延续安全与功能恢复转运至目标科室后，需立即完成呼吸支持设备的衔接，持续监测病情变化，调整治疗方案，并预防转运相关并发症。1即刻监测与参数优化1.1生命体征与呼吸功能监测转运完成后，立即连接ICU呼吸机，记录患者即刻生命体征（心率、血压、SpO2、呼吸频率）、呼吸机参数（PIP、Pplat、PEEP、MV）及ABG结果，与转运前对比，评估转运对呼吸功能的影响。若出现PaO2下降＞10mmHg、PaCO2升高＞10mmHg或pH＜7.25，需立即调整呼吸机参数（如提高FiO2、增加PEEP、调整通气模式）。1即刻监测与参数优化1.2呼吸机参数的精细化调整根据转运后ABG结果，逐步调整呼吸机参数：-氧合改善：若PaO2升高＞90mmHg，可降低FiO2（每次减少5%），维持SpO2目标范围；-通气优化：若PaCO2升高或pH降低，可增加VT（50-100ml）或呼吸频率（2-4次/分），避免骤调参数导致呼吸机对抗；-PEEP滴定：对于ARDS患者，可采用“PEEP递减法”（从高PEEP开始，每次降低2cmH2O，观察氧合与肺顺应性），选择最佳PEEP水平（氧合最佳且循环稳定）。2转运相关并发症的预防与处理转运中常见并发症包括低氧血症、通气不足、气胸、人工气道移位、VAP等，需针对性预防与处理。2转运相关并发症的预防与处理2.1低氧血症的预防与处理原因：痰液堵塞、人工气道移位、PEEP不足、呼吸机故障。处理：立即清除气道分泌物、确认人工气道位置、调整PEEP/FiO2、检查呼吸机工作状态，必要时改用简易呼吸器通气，同时给予高流量氧疗（如HFNC，流量40-60L/min，FiO2100%）。2转运相关并发症的预防与处理2.2通气不足与呼吸性酸中毒的预防与处理原因：VT设置过低、呼吸频率不足、呼吸机管路漏气。处理：增加VT至6-8ml/kg，提高呼吸频率2-4次/分，检查管路连接（尤其Y型接头、湿化器接口），避免漏气，必要时给予呼吸兴奋剂（如多沙普伦）辅助通气。2转运相关并发症的预防与处理2.3气胸与纵隔气肿的预防与处理高危人群：ARDS、机械通气时间＞7天、PIP＞35cmH2O患者。预防：转运中避免VT过大（≤8ml/kg），限制平台压≤30cmH2O；处理：立即行胸腔穿刺抽气或闭式引流，同时降低呼吸机VT与PEEP，避免气压伤加重。2转运相关并发症的预防与处理2.4呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防转运后30分钟内抬高床头30-45，每2小时进行口腔护理（使用氯己定溶液），声门下吸引（对气管切开患者），每日评估脱机指标（如自主呼吸试验SBT），尽早撤机，减少VAP发生风险。3多学科协作与康复启动转运完成后，需与接收科室进行详细交接，包括患者病情、呼吸机参数、转运中事件、用药情况等。启动多学科协作（MDT）模式：呼吸治疗师制定呼吸康复计划（如呼吸肌训练、咳嗽训练），营养师评估营养状态（提供高蛋白、高热量饮食，避免营养不良导致呼吸肌萎缩），心理医生进行心理疏导（减轻患者对呼吸机的依赖与焦虑），促进患者整体功能恢复。05特殊情况下的呼吸支持策略：个体化应对与精准施策特殊情况下的呼吸支持策略：个体化应对与精准施策部分呼吸机依赖患者合并特殊疾病或状况，需采取针对性的呼吸支持策略，确保转运安全。1大咯血患者的转运呼吸支持风险：咯血量＞200ml/h易导致气道梗阻、窒息。策略：-转运前：建立大孔径气道（气管插管内径≥7.0mm），备好硬质支气管镜，止血药物（垂体后叶素、氨甲环酸），控制血压（收缩压＜140mmHg）；-转运中：采用PCV模式，低VT（5-6ml/kg），高PEEP（5-10cmH2O），防止肺泡跨壁压过高导致再出血；密切观察咯血量，若出现窒息立即行支气管镜吸痰或气管切开；-转运后：保持患侧卧位，避免健侧肺污染，继续止血与抗感染治疗。2颅脑损伤患者的转运呼吸支持风险：颅内压（ICP）增高，过度通气导致脑缺血。策略：-维持PaCO235-40mmHg（避免过度通气降低脑灌注），PEEP＜5cmH2O（防止胸内压升高影响静脉回流）；-避免使用PEEPi，动态监测ICP（如有颅内压监测