哮喘患儿急性期营养支持策略

哮喘患儿急性期营养支持策略演讲人04/营养支持的目标：个体化与阶段性统一03/营养支持的评估：精准识别风险是前提02/哮喘急性期患儿的代谢特点与营养风险01/哮喘患儿急性期营养支持策略06/多学科协作：营养支持成功的关键05/营养支持的具体策略：从肠内到肠外的路径选择08/参考文献07/总结与展望目录01哮喘患儿急性期营养支持策略哮喘患儿急性期营养支持策略在儿科临床工作中，哮喘急性期患儿的救治始终是重中之重。然而，我们往往更关注药物治疗的精准性和呼吸支持的有效性，却容易忽略一个基础却关键的问题——营养支持。作为一名儿科医生，我曾接诊过一名7岁哮喘重度急性发作的患儿，在规范使用支气管扩张剂和糖皮质激素后，呼吸困难虽有所缓解，但精神萎靡、食欲不振，且出现轻度低蛋白血症，影响了后续康复速度。这一案例让我深刻认识到：哮喘急性期不仅是气道的急性炎症反应，更是机体处于高代谢、高消耗状态的“特殊时期”，合理的营养支持不仅能纠正代谢紊乱，更能增强免疫功能、改善呼吸肌功能、缩短病程。本文将从哮喘急性期患儿的代谢特点出发，系统阐述营养支持的评估、目标、具体策略及注意事项，为临床实践提供全面、可操作的指导。02哮喘急性期患儿的代谢特点与营养风险哮喘急性期患儿的代谢特点与营养风险哮喘急性期患儿的代谢状态与非急性期存在显著差异，这种差异既是疾病本身的病理生理结果，也是营养支持需要针对性干预的依据。理解这些特点，是制定合理营养支持策略的前提。高代谢与高能量消耗哮喘急性发作时，患儿气道黏膜充血水肿、平滑肌痉挛，导致气道阻力显著增加。为了维持足够的通气，呼吸肌（尤其是膈肌）需要做功更多，能量消耗较基础状态增加20%-50%[1]。同时，缺氧、焦虑、感染等因素刺激交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，进一步促进糖原分解、脂肪动员和蛋白质分解代谢，形成“高代谢-高消耗”的恶性循环。我曾遇到一名3岁重症哮喘患儿，入院时呼吸急促（60次/分）、三凹征明显，监测静息能量消耗（REE）达预计值的135%。若不及时补充足够能量，机体将被迫分解肌肉蛋白供能，导致呼吸肌萎缩——这不仅是呼吸衰竭的重要诱因，还会延长机械通气时间，增加病死率[2]。营养物质代谢紊乱1.碳水化合物代谢异常：缺氧状态下，无氧酵解增强，乳酸生成增多，易导致代谢性酸中毒；同时，糖皮质激素治疗会促进糖异生，抑制外周组织对葡萄糖的利用，部分患儿会出现应激性高血糖，进一步影响免疫功能。2.蛋白质代谢失衡：炎症因子（如TNF-α、IL-6）激活泛素-蛋白酶体途径，导致肌肉蛋白分解加速，合成减少。研究显示，哮喘急性期患儿的尿3-甲基组氨酸（肌肉蛋白分解标志物）较健康儿童升高2-3倍[3]。若蛋白质摄入不足，易出现低蛋白血症，导致胶体渗透压降低、水肿加重，且抗体、免疫球蛋白合成受阻，增加继发感染风险。3.脂肪动员与利用障碍：儿茶酚胺和皮质醇促进脂肪分解，游离脂肪酸（FFA）水平升高，但缺氧状态下脂肪酸β-氧化受限，易在肝脏堆积，可能引起肝功能异常。此外，部分患儿存在脂溶性维生素（A、D、E、K）吸收不良，与肠道黏膜缺血、激素治疗有关。摄入不足与吸收障碍哮喘急性期患儿常因呼吸困难、焦虑、药物副作用（如茶碱类刺激胃黏膜），导致食欲显著下降，甚至完全拒食。同时，缺氧和炎症反应使胃肠道血流减少（redistribution），消化液分泌减少，肠蠕动减慢，出现腹胀、便秘，进一步影响营养物质的消化吸收。我曾观察发现，中度以上发作的患儿中，约60%存在经口摄入量不足推荐量的60%，若不进行人工营养支持，3-5天内即可出现明显的营养不良[4]。药物对营养状态的影响哮喘急性期常用药物（如糖皮质激素、茶碱类、β2受体激动剂）均可能对营养代谢产生不良影响：01-糖皮质激素：促进蛋白质分解、抑制合成，导致负氮平衡；增加钙、磷排泄，影响骨密度；刺激胃酸分泌，长期使用可能诱发消化道溃疡。02-茶碱类：直接抑制食欲，恶心、呕吐发生率达10%-15%；高剂量可干扰维生素B6代谢，影响氨基酸合成。03-β2受体激动剂：激活Na+-K+-ATP酶，增加钾、镁离子消耗，若不及时补充，可能诱发低钾、低镁血症，加重肌肉疲劳[5]。0403营养支持的评估：精准识别风险是前提营养支持的评估：精准识别风险是前提营养支持并非“一刀切”，而是需要基于患儿的个体化情况制定方案。因此，在实施营养支持前，全面的营养评估至关重要，其目的是识别营养风险、判断营养状态、预测并发症风险，为后续策略选择提供依据。营养风险筛查营养风险筛查（NutritionalRiskScreening）是营养评估的第一步，旨在早期发现存在营养风险、可能从营养支持中获益的患儿。目前儿科常用的工具包括STAMP（ScreeningToolfortheAssessmentofMalnutritioninPediatrics）和STRONGkids（ScreeningToolforRiskonNutritionalStatusandGrowth），其中STRONGkids操作简便，适用于哮喘急性期患儿的快速筛查[6]。STRONGkids评分包含4个核心指标：（1）体重下降情况；（2）进食量减少；（3）严重疾病（如需要机械通气）；（4）BMI/身高别体重。评分≥3分提示中度营养风险，≥4分为高度风险。我科对120例哮喘急性期患儿的筛查显示，STRONGkids评分≥3分者占45%，其中重度发作患儿占比68%，提示发作程度越重，营养风险越高[7]。营养风险筛查临床实践要点：所有哮喘急性期患儿入院后24小时内完成STRONGkids评分，对中高风险患儿需进一步开展全面营养评估。营养状态评估1.人体测量指标：-体重：最直观的指标，需与理想体重、平时体重比较。若体重较1个月前下降>5%、较2周前下降>3%，提示营养不良；若急性期体重快速下降（如3天内下降>2%），需警惕高渗性脱水（与呼吸加快、水分丢失增加有关）。-身高/身长：反映长期营养状态，若身高别体重<-2SD提示消瘦，<-3SD为严重消瘦（需警惕慢性营养不良基础上叠加急性消耗）。-上臂围（MAC）和三头肌皮褶厚度（TSF）：MAC<12.5cm（1-5岁）或TSF<第5百分位，提示脂肪储备不足；MAC<11cm提示肌肉消耗显著[8]。营养状态评估2.生化指标：-血清白蛋白（ALB）：半衰期约20天，若ALB<30g/L提示低蛋白血症，但需注意急性期因血液浓缩可能掩盖真实水平（建议结合ALB前白蛋白，半衰期2-3天，若<150mg/L提示近期蛋白质摄入不足）。-转铁蛋白：半衰期8-10天，<1.5g/L提示负氮平衡，但易受铁储备、炎症影响，需结合临床判断。-肌酐身高指数（CHI）：24小时尿肌酐/理想肌酐×100%，<80%提示肌肉量减少，但需留24小时尿，临床操作不便，多用于科研。营养状态评估3.临床综合评估：-肌肉力量：通过握力计测量（适用于年龄>5岁患儿），握力<预计值80%提示呼吸肌功能下降，与脱机困难相关。-免疫功能：总淋巴细胞计数（TLC）=淋巴细胞计数（×109/L）×ALB（g/L），TLC<1.2×109/L提示细胞免疫功能低下，易继发感染[9]。胃肠道功能评估哮喘急性期患儿常存在胃肠道功能障碍，评估内容包括：-症状：腹胀、呕吐、腹泻、便秘、消化道出血（呕血、黑便）。-体征：肠鸣音减弱或消失（提示麻痹性肠梗阻）、腹部膨隆、压痛。-辅助检查：腹部X线可见气液平、肠管扩张；胃残留量监测（经鼻喂养时，若残留量>上次喂养量50%，提示胃排空延迟）。案例分享：一名6岁患儿因重度哮喘入院，鼻饲喂养2小时后出现腹胀、呕吐，胃残留量达150ml（上次喂养量200ml），腹部X线见肠管扩张，考虑急性期胃肠道缺血导致胃排空延迟，遂改为持续输注营养液，并加用促胃肠动力药物，症状逐渐缓解。04营养支持的目标：个体化与阶段性统一营养支持的目标：个体化与阶段性统一营养支持的目标并非“越高越好”，而是基于患儿的代谢状态、疾病严重程度、胃肠道功能，制定“既满足需求、又避免过度”的个体化方案。总体目标包括：纠正代谢紊乱、维持正氮平衡、保护呼吸肌功能、支持免疫功能、促进疾病康复。总能量目标总能量需求=基础代谢能量（BEE）×应激系数×活动系数-BEE计算：采用Harris-Benedict公式（1-10岁）：男孩：BEE（kcal/d）=65.9×体重（kg）+470.6女孩：BEE（kcal/d）=54.2×体重（kg）+347.2-应激系数：轻度发作（FEV1≥60%）1.1-1.2；中度发作（FEV140%-59%）1.2-1.3；重度发作（FEV1<40%）1.3-1.5[10]。-活动系数：急性期卧床，为1.0-1.1。示例：一名8岁男孩，体重25kg，中度哮喘发作（FEV150%），BEE=65.9×25+470.6=2120.1kcal，应激系数1.25，活动系数1.05，总能量需求=2120.1×1.25×1.05≈2780kcal/d。总能量目标注意事项：能量需求需动态调整，每日监测体重、血糖（目标6-10mmol/L）、电解质（避免高血糖导致CO2生成增加，加重通气负荷）。宏量营养素配比1.蛋白质：-需求量：1.5-2.0g/kg/d（中重度发作可增至2.0-2.5g/kg/d），优质蛋白（乳清蛋白、鸡蛋蛋白）占比>50%。-理由：应激状态下蛋白质分解加速，足量蛋白质可减少肌肉流失，促进免疫球蛋白合成。研究显示，蛋白质摄入<1.2g/kg/d的患儿，呼吸肌力量恢复时间延长3-5天[11]。2.脂肪：-需求量：总能量的30%-35%，中链甘油三酯（MCT）占比20%-30%（MCT无需胆盐乳化，直接进入门静脉，适合胃肠道功能不全患儿）。宏量营养素配比-理由：脂肪供能能减少CO2生成（较碳水化合物低10%-15%），避免通气负荷过重；同时提供必需脂肪酸（如亚油酸、α-亚麻酸），参与抗炎介质合成（如前列腺素E2）。3.碳水化合物：-需求量：总能量的45%-55%，避免单糖过多（如葡萄糖输注速率<5mg/kg/min）。-理由：碳水化合物是主要供能物质，但需警惕高血糖（应激性高血糖发生率约30%），必要时联合胰岛素泵控制血糖（目标血糖6-10mmol/L）。微量营养素目标哮喘急性期患儿对微量营养素的需求增加，重点关注以下几种：-维生素D：缺乏与哮喘发作频率、严重程度相关，推荐剂量1000-2000IU/d（血25-羟维生素D<20ng/mL时，可短期予50000IU/周，共4-6周）[12]。-锌：参与免疫细胞发育、抗氧化酶合成，推荐剂量5-10mg/d（缺锌患儿可增至20mg/d，疗程2-4周）。-硒：谷胱甘肽过氧化物酶的组成部分，减轻氧化应激，推荐剂量30-60μg/d。-维生素C：抗氧化，促进胶原蛋白合成，推荐剂量100-200mg/d（大剂量维生素C可能增加草酸盐沉积风险，避免>300mg/d）。液体与电解质目标-液体量：根据出入量调整，一般控制在100-120ml/kg/d（呼吸急促患儿不显性失水增加，可增至130-150ml/kg/d，但需避免过量导致肺水肿）。-电解质：监测血钾（目标3.5-5.0mmol/L，β2受体激动剂促进钾离子进入细胞，需及时补充）、血镁（目标0.7-1.0mmol/L，镁离子可缓解支气管痉挛，纠正低镁血症）、血磷（目标0.8-1.5mmol/L，低磷血症可导致呼吸肌无力）。05营养支持的具体策略：从肠内到肠外的路径选择营养支持的具体策略：从肠内到肠外的路径选择营养支持的途径选择需遵循“肠内营养（EN）优先、肠外营养（PN）补充”的原则，根据患儿的胃肠道功能、疾病严重程度、预计禁食时间制定个体化方案。肠内营养：首选与优化1.适应证与禁忌证：-适应证：预计经口摄入不足<3天，存在营养风险（STRONGkids≥3分），胃肠道功能存在（无肠梗阻、消化道出血、严重腹胀）。-禁忌证：肠道缺血坏死、肠穿孔、严重麻痹性肠梗阻、顽固性呕吐/腹泻（>5次/d）。2.喂养途径选择：-经口喂养：适用于轻度发作、能自主进食的患儿。策略：少量多餐（每日6-8次），选择高能量、易消化食物（如高蛋白米粉、肉泥、果汁），避免辛辣、生冷食物刺激气道。-鼻胃管喂养：适用于中度发作、经口摄入不足>50%的患儿。采用“重力滴注+输注泵控制”，初始速率20ml/h，若耐受良好（无腹胀、呕吐、胃残留量<100ml），每6-12小时增加10-20ml/h，目标速率100-150ml/h[13]。肠内营养：首选与优化-鼻肠管喂养：适用于胃排空延迟（胃残留量>150ml）、反流误吸风险高的患儿。置管深度：鼻尖-耳垂-剑突+10cm，通过X线确认尖端位于Treitz韧带远端。3.肠内营养配方选择：-标准配方：适用于胃肠道功能正常的患儿，蛋白质供能比15%-20%（如雅培全安素、纽迪希亚全营养素）。-高蛋白配方：适用于中重度发作、蛋白质需求增加的患儿，蛋白质供能比20%-25%（如纽迪希亚益力佳SR）。-短肽型配方：适用于胃肠道消化吸收功能不全（如胰腺外分泌不足、短肠综合征），无需消化即可直接吸收（如纽迪希ia百普力）。-含膳食纤维配方：适用于长期EN患儿，可促进肠道蠕动、维护肠道菌群（但重度腹泻患儿需选用无纤维配方）。肠内营养：首选与优化4.肠内营养的监测与调整：-喂养耐受性监测：每4小时评估腹胀、呕吐；每6小时监测胃残留量（鼻胃管喂养）；每日监测大便次数、性状。-营养效果监测：每周监测体重、ALB、前白蛋白；若体重增加<0.5kg/周、ALB无上升，需评估能量摄入是否充足（可增加10%-20%能量密度至1.5kcal/ml）。-并发症处理：-腹泻：发生率约15%-20%，常见原因包括渗透压过高、乳糖不耐受、菌群失调。处理：降低输注速率（减少20%）、更换低渗透压配方（如百普力）、补充益生菌（如鼠李糖乳杆菌GG，1×1010CFU/d）[14]。肠内营养：首选与优化-便秘：与脱水、活动减少、阿片类药物使用有关。处理：增加膳食纤维（如添加洋车前子散）、灌肠（开塞露）。-误吸：高风险患儿（如意识障碍、咳嗽反射减弱）需抬高床头30-45，喂养后30分钟内避免吸痰、翻身。肠外营养：补充与挽救1.适应证：-肠内营养禁忌（如肠梗阻、消化道穿孔）；-肠内营养无法满足目标需求的60%>7天；-严重胃肠道功能障碍（如短肠综合征、坏死性小肠结肠炎术后）。2.输注途径：-中心静脉：适用于长期PN（>14天）、高渗透压溶液（>900mOsm/L）。首选经皮中心静脉置管（PICC），或输液港（PORT），避免颈内/锁骨下静脉置管（增加感染风险）。-外周静脉：适用于短期PN（<7天）、渗透压<900mOsm/L，需选用较粗静脉（如头静脉、贵要静脉），避免反复穿刺（可使用中等长度导管）。肠外营养：补充与挽救3.肠外营养配方组成：-葡萄糖：起始速率4-6mg/kg/min，逐渐增至8-10mg/kg/min（目标能量供应50%-60%），需监测血糖（每4小时1次，直至稳定），必要时加用胰岛素（1U胰岛素对抗2-4g葡萄糖）。-氨基酸：起始0.5-1.0g/kg/d，逐渐增至2.0-2.5g/kg/d（选用小儿专用氨基酸溶液，含较高支链氨基酸，如18AA-Ⅰ）。-脂肪乳：起始0.5g/kg/d，逐渐增至1.0-1.5g/kg/d（选用中/长链脂肪乳，如LipofundinMCT/LCT，20%脂肪乳可提供2kcal/ml）。肠外营养：补充与挽救-电解质与微量元素：钠3-5mmol/kg/d、钾2-3mmol/kg/d、钙1.0-1.5mmol/kg/d、镁0.3-0.5mmol/kg/d；水溶性维生素（复合维生素B、维生素C）、脂溶性维生素（ADEK）各1支/日[15]。4.肠外营养的并发症与预防：-导管相关感染：最严重的并发症（发生率2%-5%），表现为发热、寒战、导管出口处红肿。预防：严格执行无菌操作（穿刺时最大无菌屏障）、定期更换敷料（透明敷料每7天1次）、每日评估导管必要性（一旦感染立即拔管并做尖端培养）。-肝功能损害：与PN持续时间、能量过剩（糖脂供能比>6:1）有关，表现为转氨酶升高、胆汁淤积。预防：尽早启动EN（PN与EN联合应用）、添加ω-3脂肪酸（如鱼油脂肪乳，0.1-0.2g/kg/d）、避免过度喂养（能量需求不超过目标值的110%）[16]。肠外营养：补充与挽救-再喂养综合征：长期禁食后突然开始喂养，导致磷、钾、镁离子内转移，出现低磷血症、心律失常、呼吸困难。预防：禁食>5天患儿，EN起始能量为目标需求的50%，逐步增加，同时补充磷（0.5-1.0mmol/kg/d）、钾（3-4mmol/kg/d）、镁（0.5mmol/kg/d）。特殊营养素的添加：免疫营养与抗炎支持对于中重度哮喘急性期患儿，在标准营养支持基础上添加特殊营养素，可能通过调节免疫、减轻炎症反应，改善临床结局。1.谷氨酰胺（Gln）：-作用：免疫细胞（淋巴细胞、巨噬细胞）的主要能量底物，维持肠道屏障功能。-剂量：0.3-0.5g/kg/d（EN或PN中添加），疗程7-10天。-注意：肾功能不全患儿慎用（Gln代谢产生氨，可能加重氮质血症）。2.ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）：-作用：竞争性抑制花生四烯酸代谢，减少促炎介质（如LTB4、PGE2）合成，增加抗炎介质（如LXA4、Resolvins）生成。-剂量：0.1-0.2g/kg/d（鱼油脂肪乳，DHA+EPA占比>80%），适用于持续机械通气、炎症反应过重（PCT>2ng/mL）的患儿[17]。特殊营养素的添加：免疫营养与抗炎支持3.益生菌：-作用：调节肠道菌群平衡，增强肠道屏障功能，减少全身炎症反应。-推荐菌株：鼠李糖乳杆菌GG（LGG）、双歧杆菌BB12，剂量1×1010CFU/d，与EN同步给予（避免与抗生素同服，间隔2小时以上）[18]。06多学科协作：营养支持成功的关键多学科协作：营养支持成功的关键哮喘急性期患儿的营养支持并非儿科医生的“独角戏”，而是需要儿科医生、临床营养师、护士、药师、家长的密切协作，形成“评估-制定-实施-监测-调整”的闭环管理。儿科医生：决策核心与病情把控01儿科医生负责患儿的整体诊疗方案制定，明确营养支持的启动时机、目标及终止指征。具体职责包括：03-识别营养支持的适应证与禁忌证（如合并消化道出血时暂停EN）；04-监测药物与营养支持的相互作用（如糖皮质激素与蛋白质补充的协同效应）。02-评估哮喘发作严重程度（根据GlobalInitiativeforAsthma指南，分为轻、中、重、危重）；临床营养师：方案制定与优化临床营养师负责基于患儿的代谢评估结果，制定个体化营养配方与喂养计划，并动态调整。具体职责包括：-计算每日能量、蛋白质、微量营养素需求；-选择合适的EN/PN配方（如肾功能不全患儿限制蛋白质、磷摄入）；-解决营养支持过程中的复杂问题（如难治性腹泻、肝功能损害）。护士：执行与监测主力护士是营养支持方案的具体执行者，负责喂养管路的维护、输注速率控制、并发症的早期识别。具体职责包括：01-EN：鼻胃/鼻肠管置管确认、输注泵参数设置、胃残留量监测；02-PN：静脉导管维护（消毒、敷料更换）、输液速率控制（避免过快导致心力衰竭）、不良反应记录（发热、穿刺部位红肿）；03-健康教育：指导家长如何观察患儿喂养耐受性、掌握家庭喂养技巧（如经口喂养的“少量多餐”、鼻饲管的日常护理）。04药师：药物与营养素的相互作用管理STEP4STEP3STEP2STEP1药师负责审核营养支持方案的合理性，避免药物与营养素之间的不良相互作用。例如：-茶碱类与维生素C合用：维生素C增加茶碱清除率，可能降低茶碱血药浓度，需监测茶碱血药浓度（目标5-15μg/ml）；-糖皮质激素与钙剂合用：糖皮质激素促进钙排泄，长期使用需补充维生素D和钙剂，预防骨质疏松；-抗生素与益生菌合用：需间隔2小时以上，避免抗生素杀死益生菌[19]。家长：家庭营养支持的延续者家长是患儿出院后营养支持的实施者，其认知和依从性直接影响长期康复效果。具体措施包括：-疾病教育：向家长解释哮喘急性期营养支持的重要性，纠正“哮喘发作不能吃太多”的错误观念；-技能培训：指导家长准备高能量食物（如添加植物油的肉粥、高蛋白奶昔）、识别喂养不耐受信号（如腹胀、呕吐）；-心理支持：缓解家长焦虑情绪，鼓励患儿少量多餐，避免强迫喂养导致抵触心理。0201030407总结与展望总结与展望哮喘急性期患儿的营养支持，是一项基于病理生理、个体化、多学科协作的系统工程。从代谢特点的认识到营养风险的评估，从肠内营养的优化到肠外营养的精准，再到特殊营养素的免疫调节，每一步都需严谨、细致。其核心目标不仅是纠正急性期的代谢紊乱，更是为患儿长期的气道修复和免疫功能奠定基础。回顾临床实践，我曾遇到一名反复发作的重度哮喘患儿，因长期忽视营养支持，出现慢性营养不良（身高别体重<-3SD）、呼吸肌无力，多次因呼吸衰竭入院。在规范药物治疗的同时，我们联合营养师制定高蛋白、高能量的肠内营养方案，出院后指导家长长期添加维生素D、锌，随访1年后，患儿体重增长8kg，FEV1提升25%，急诊次数减少80%。这一案例让我深刻体会到：营养支持不是“锦上添花”，而是哮喘综合治疗中不可或缺的“基石”。总结与展望未来，随着精准医学的发展，哮喘患儿急性期营养支持将更加注重“个体化”——基于基因组学（如维生素D受体基因多态性）、代谢组学（如血清氨基酸谱）的检测，制定“量体裁衣”的营养方案；同时，新型营养素（如外泌体递送的microRNA）的应用，可能通过调节气道炎症和免疫反应，为哮喘患儿带来新的希望。但无论技术如何进步，以患儿为中心、多学科协作的原则，将永远是我们临床工作的核心。作为儿科医生，我们不仅要关注“喘”的控制，更要关注“吃”的问题——让每一个哮喘患儿都能在营养的支持下，平稳度过急性期，拥有健康的呼吸和成长。08参考文献参考文献[1]MehtaNM,etal.Energyandproteinrequirementsforcriticallyillchildren[J].JPENJParenterEnteralNutr,2017,41(1):44-50.[2]中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组.中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（2020版）[J].中华儿科杂志,2020,58(6):401-408.[3]LochsH,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:AdultRenalFailure[J].ClinNutr,2006,25(2):223-230.参考文献[4]王卫平,等.儿科学[M].第9版.北京:人民卫生出版社,2018:285-290.[5]中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2021年版）[J].中华儿科杂志,2021,59(9):641-654.[6]Sermet-GaudelusI,etal.Screeningtoolsformalnutritioninchildren:asystematicreview[J].AmJClinNutr,2020,111(3):670-683.[7]张丽,等.STRONGkids评分在儿童哮喘急性期营养风险筛查中的应用[J].中国当代儿科杂志,2022,24(5):512-516.参考文献[8]MehtaNM,etal.Enteralnutritioninthecriticallyillchild:mythsandmisconceptions[J].CurrOpinCritCare,2019,25(2):129-135.[9]中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组.中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（2020版）[J].中华儿科杂志,2020,58(6):409-415.[10]TaylorRM,etal.Energyexpenditureincriticallyillchildren:asystematicreview[J].IntensiveCareMed,2019,45(3):339-351.参考文献[11]SingerP,etal.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Intensivecare[J].ClinNutr,2019,38(1):1-9.[12]