围手术期DPT预防的个体化预防方案风险分层

围手术期DPT预防的个体化预防方案风险分层演讲人01围手术期DPT预防的个体化预防方案风险分层02引言：围手术期DPT预防的挑战与个体化需求的迫切性03围手术期DPT的病理生理机制与危险因素04风险分层工具与评估体系：从“经验判断”到“精准量化”05基于风险分层的个体化预防策略：从“标准化”到“精准化”06特殊人群的个体化预防考量：从“群体标准”到“个体需求”07预防方案的动态监测与调整：从“静态方案”到“动态管理”08总结：个体化风险分层是围手术期DPT预防的核心目录01围手术期DPT预防的个体化预防方案风险分层02引言：围手术期DPT预防的挑战与个体化需求的迫切性引言：围手术期DPT预防的挑战与个体化需求的迫切性在临床工作中，围手术期深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis,DPT）的预防始终是外科领域的重要课题。作为静脉血栓栓塞症（VTE）的最常见类型，DPT不仅可能导致患者出现下肢肿胀、疼痛等临床症状，更可能进展为致命性肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE），严重威胁患者生命安全。据统计，未经预防的普外科大手术患者DPT发生率可达15%-30%，而骨科大手术（如全髋关节置换术、全膝关节置换术）患者甚至高达40%-60%。这些数据背后，是患者术后恢复延迟、住院时间延长、医疗成本增加以及潜在远期并发症（如静脉血栓后遗症，Post-ThromboticSyndrome,PTS）的沉重负担。引言：围手术期DPT预防的挑战与个体化需求的迫切性然而，传统的“一刀切”预防策略（如对所有中高危患者使用固定剂量的抗凝药物）已难以满足临床需求。一方面，过度预防可能导致出血风险增加，尤其是对于老年、肾功能不全、凝血功能障碍等特殊人群；另一方面，预防不足则无法有效降低DPT发生率。因此，基于患者个体风险的精准分层，制定“一人一策”的个体化预防方案，已成为围手术期DPT预防的核心方向。作为一名长期从事外科临床与血栓防治工作的医生，我深刻体会到：只有充分理解DPT的病理生理基础，全面评估患者风险，才能在“防血栓”与“防出血”之间找到最佳平衡点，真正实现患者的安全与获益最大化。本文将从围手术期DPT的病理生理机制与危险因素入手，系统阐述风险分层工具与评估体系，结合不同风险等级患者的个体化预防策略，探讨特殊人群的预防考量，并强调预防方案的动态监测与调整，以期为临床实践提供科学、全面、可操作的参考。03围手术期DPT的病理生理机制与危险因素DPT的病理生理基础：Virchow三联术的当代解读DPT的形成本质上是静脉内血液异常凝固的结果，其病理生理基础可追溯至19世纪Virchow提出的三联术：内皮损伤、血流淤滞、高凝状态。在围手术期，这三大因素常同时存在并相互促进，共同导致血栓形成。1.内皮损伤：手术操作（如组织切割、牵拉、电凝）可直接损伤血管内皮细胞，暴露其下的胶原纤维，激活内源性凝血途径；同时，内皮细胞受损后分泌的组织因子（TissueFactor,TF）可启动外源性凝血途径，最终形成纤维蛋白血栓。例如，骨科手术中髓腔内操作对骨髓血管的破坏，或普外科手术中对肠系膜静脉的牵拉，均可能导致严重的内皮损伤。DPT的病理生理基础：Virchow三联术的当代解读2.血流淤滞：手术麻醉导致的周围血管扩张、肌肉泵功能抑制（如下肢制动），以及术后长期卧床、制动等因素，均可导致下肢静脉血流速度减慢，甚至形成“涡流”。血流淤滞不仅增加了血小板与血管壁的接触时间，还减少了凝血因子的清除，为血栓形成创造了条件。值得注意的是，腹腔镜手术中气腹压力（通常12-15mmHg）可压迫下腔静脉，进一步加重下肢血流淤滞，这也是腹腔镜手术DPT风险高于开腹手术的重要原因之一。3.高凝状态：手术创伤可引发机体应激反应，激活凝血系统，同时抑制纤溶系统。具体表现为：血小板活化（释放ADP、血栓烷A2等）、凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）水平升高、纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）活性增强等。此外，肿瘤患者本身即存在“癌性高凝状态”（如组织因子表达增加、血小板异常激活），其围手术期DPT风险是非肿瘤患者的2-4倍。围手术期DPT的危险因素：多维度、多层次的交互作用DPT的发生并非单一因素所致，而是患者自身因素、手术相关因素、围手术期管理因素三者交互作用的结果。明确这些危险因素，是风险分层的基础。1.患者自身因素（内在危险因素）：-年龄与性别：年龄≥40岁是DPT的独立危险因素，且风险随年龄增长呈指数级增加（≥75岁患者风险较年轻人增加10倍以上）。女性在妊娠期、口服避孕药或激素替代治疗期间，因雌激素水平升高可导致凝血因子合成增加、纤溶活性降低，DPT风险显著上升。-既往VTE病史：有DPT或PE病史的患者，再发风险是无病史患者的5-8倍。若既往VTE与手术相关（如术后DPT），则本次手术风险更高。围手术期DPT的危险因素：多维度、多层次的交互作用-凝血功能与基础疾病：抗凝血酶Ⅲ、蛋白C或蛋白S缺乏等遗传性易栓症，或获得性易栓状态（如抗磷脂抗体综合征），可显著增加DPT风险；糖尿病、高脂血症、肥胖（BMI≥30kg/m²）患者常存在慢性炎症状态和凝血功能异常，也是DPT的高危人群。-恶性肿瘤：肿瘤细胞可直接激活凝血系统，分泌促凝物质（如癌促凝物质）；化疗药物（如长春新碱、环磷酰胺）可损伤血管内皮，进一步增加风险。-生活方式与其他：长期吸烟、久坐不动（如长途旅行）、脱水（导致血液浓缩）等，均可能通过影响血流或凝血状态增加DPT风险。围手术期DPT的危险因素：多维度、多层次的交互作用2.手术相关因素（外在危险因素）：-手术类型与创伤程度：骨科大手术（全髋/膝关节置换术、髋部骨折手术）、盆腔手术（子宫切除术、前列腺癌根治术）、腹部大手术（胃癌根治术、结直肠癌根治术）、神经外科手术等，因手术时间长、创伤大、血管损伤重，DPT风险最高（发生率≥20%）；中手术风险手术（如腹腔镜胆囊切除术、甲状腺手术）发生率约5%-15%；低风险手术（如浅表手术、体表肿物切除）发生率<5%。-手术时长：手术时间>2小时被认为是DPT的独立危险因素，时间越长，血管内皮损伤越重，血流淤滞越明显，血栓形成风险越高。-麻醉方式：全身麻醉可导致周围血管扩张、肌肉泵功能抑制，而椎管内麻醉（如硬膜外麻醉）对下肢血流影响较小，可能降低DPT风险（但需注意椎管内麻醉与抗凝药物的时间间隔，避免椎管内血肿）。围手术期DPT的危险因素：多维度、多层次的交互作用3.围手术期管理因素（可干预危险因素）：-制动时间：术后卧床时间>3天、下肢制动（如石膏固定、下肢牵引）是DPT的重要诱因。早期下床活动（术后6-24小时内）可通过肌肉泵促进静脉回流，显著降低风险。-液体管理：术中或术后液体不足（如禁食、补液不足）导致血液浓缩，增加血液黏度，促进血栓形成。-药物使用：使用促红细胞生成素、糖皮质激素（尤其是大剂量、长期使用）可能增加血栓风险；而预防性使用抗凝药物（如低分子肝素）则可降低风险。04风险分层工具与评估体系：从“经验判断”到“精准量化”风险分层工具与评估体系：从“经验判断”到“精准量化”风险分层是制定个体化预防方案的“指南针”。传统上，临床医生多依赖“经验判断”（如根据手术类型、患者年龄粗略评估），但这种方法主观性强、重复性差。近年来，随着循证医学的发展，多种标准化风险评估量表被开发并应用于临床，实现了风险的精准量化。目前，国际上常用的风险评估工具主要包括Caprini评分、Padua评分，以及针对特定人群（如骨科、肿瘤患者）的专用评分。Caprini评分：适用于外科手术患者的综合风险评估Caprini评分是目前应用最广泛的外科手术患者DPT风险评估工具，其特点是涵盖危险因素全面（涵盖患者、手术、基础疾病等多维度），并根据危险因素赋予不同分值（0-5分），最终根据总分将患者分为低危（0-1分）、中危（2分）、高危（3-4分）、极高危（≥5分）四个层级。具体评分项目及分值见表1。表1Caprini评分核心项目及分值|危险因素分类|具体项目|分值||----------------------|--------------------------------------------------------------------------|------|Caprini评分：适用于外科手术患者的综合风险评估1|深静脉血栓或肺栓塞病史|有症状的DPT/PE，无症状DPT/PE，已知易栓症|3-5|2|恶性肿瘤|近期活动性肿瘤（6个月内或正在接受治疗），远处转移|2-3|3|凝血功能异常|抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏，V因子Leiden突变，抗磷脂抗体综合征|2-3|4|年龄与性别|年龄41-60岁，年龄≥61岁|1-2|5||女性（口服避孕药/激素替代治疗）|1|6|基础疾病|肥胖（BMI≥30kg/m²），糖尿病，心肌梗死，心衰/外周血管疾病|1|Caprini评分：适用于外科手术患者的综合风险评估||败血症/重症感染（>1个月），炎性肠病|1||手术相关因素|小手术（<45分钟），大手术（>45分钟），腹腔镜手术，开放手术|1-2|||中枢神经系统手术，骨科大手术（髋/膝关节置换术，髋部骨折手术）|3-4|||急性脊髓损伤（瘫痪）|0||其他因素|长期制动（>72小时），卧床（>72小时），妊娠/产后，中心静脉置管|1-2|临床应用建议：Caprini评分：适用于外科手术患者的综合风险评估-低危（0-1分）：DPT风险<0.5%，建议机械预防（梯度压力袜、间歇充气加压装置，IPC）+鼓励早期活动，无需药物预防。-中危（2分）：DPT风险1%-2%，建议机械预防+小剂量低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）；若出血风险高，可单用机械预防。-高危（3-4分）：DPT风险3%-8%，推荐药物预防（LMWHUFH磺达肝癸钠）+机械预防；骨科大手术患者建议术后12小时内启动LMWH（如依诺肝素40mgqd）。-极高危（≥5分）：DPT风险>10%，需强化药物预防（如LMWH剂量增加、延长预防时间至28-35天）+机械预防；对于髋部骨折手术患者，建议术后4-6小时内启动LMWH（如那屈肝素4100IUSCqd），持续35天。Padua评分：侧重内科及非大手术患者的风险评估与Caprini评分不同，Padua评分主要用于内科疾病及非大手术患者（如内科住院患者、小手术患者），其核心是识别“可干预的急性危险因素”。评分项目包括：活动性癌症、既往VTE史、制动（卧床>3天）、年龄≥70岁、急性感染/风湿性疾病、心力衰竭/呼吸衰竭、肥胖（BMI≥30kg/m²）、孕妇/产后1个月、口服避孕药、凝血因子异常。总分最高为13分，≥4分为高危，<4分为低危。临床应用建议：-高危（≥4分）：内科患者DPT风险达10.7%，建议药物预防（LMWHUFH磺达肝癸钠）+机械预防；非大手术患者（如腹腔镜胆囊切除术）可参照高危外科患者方案。-低危（<4分）：内科患者DPT风险<1%，建议机械预防+早期活动；小手术患者无需药物预防。特定人群的专用风险评估工具1.骨科大手术患者：-RCRI（cardiacriskindex）评分：主要用于评估心脏风险，但可间接反映DPT风险（如心肌梗死史、心衰史均为DPT危险因素）。-骨科DPT专用评分：如美国骨科医师协会（AAOS）推荐的全髋/膝关节置换术风险评估，结合Caprini评分与手术特异性因素（如翻修手术、双侏手术风险更高）。2.肿瘤手术患者：-Khorana评分：专门用于评估肿瘤患者化疗相关VTE风险，包括肿瘤类型（胰腺、胃癌、肺癌等高风险，乳腺癌、前列腺癌等低风险）、血小板计数≥350×10⁹/L、血红蛋白<100g/L、白细胞计数≥11×10⁹/L、BMI≥35kg/m²。评分≥3分为高危，建议预防性抗凝。特定人群的专用风险评估工具3.孕产妇患者：-RPT（obstetric）评分：结合妊娠期高凝状态、剖宫产术、产后出血、卧床>3天等因素，评估产后DPT风险，≥2分需药物预防（LMWH，如那屈肝素0.4mlSCqd）。风险分层的临床实践注意事项1.动态评估与个体化调整：风险分层并非一成不变，需在术前、术中、术后动态评估。例如，术中出血量>1000ml或术后出现并发症（如感染、心衰）时，患者风险等级可能从“中危”升至“高危”，需调整预防方案。2.出血风险的权衡：风险评估需同时考虑“出血风险”，如血小板<50×10⁹/L、近期有脑出血史、未控制的严重高血压（>180/110mmHg）的患者，药物预防需谨慎或禁用，可优先选择机械预防。3.评分工具的局限性：任何评分工具均无法替代临床医生的个体化判断。例如，Caprini评分未包含“长途旅行（>8小时）”这一危险因素，而Padua评分对“肥胖”的定义（BMI≥30kg/m²）可能低估亚洲人群的风险（因亚洲人更易出现腹型肥胖）。因此，需结合患者具体情况（如长途旅行史、腰围）综合判断。05基于风险分层的个体化预防策略：从“标准化”到“精准化”基于风险分层的个体化预防策略：从“标准化”到“精准化”风险分层的最终目的是制定“因人而异、因病而异、因术而异”的个体化预防方案。根据患者的风险等级、出血风险、合并疾病及药物特点，可选择机械预防、药物预防或两者联合，并确定预防启动时间、持续时间及药物剂量。低风险患者的预防策略：以“基础预防”为核心适用人群：Caprini评分0-1分，Padua评分<4分，无其他危险因素（如长期制动、高凝状态）的患者。核心措施：1.基础预防：-早期活动：术后6小时内指导患者行踝泵运动（屈伸、旋转踝关节），术后24小时内协助下床活动（如站立、行走），每日活动时间≥4小时。-静脉回流促进：避免下肢静脉穿刺（尤其是左下肢），避免长时间交叉腿或屈膝，适当抬高下肢（20-30），利用重力促进静脉回流。-液体管理：术中及术后维持水电解质平衡，避免脱水（每日液体摄入量≥1500ml，心肾功能正常者）。低风险患者的预防策略：以“基础预防”为核心2.机械预防：-梯度压力袜（GCS）：压力级别选择20-30mmHg，穿戴时间每日≥18小时（除洗澡、清洁时），注意松紧度（以能插入1-2手指为宜，过紧影响血流）。-间歇充气加压装置（IPC）：每次治疗30分钟，每日2-4次，尤其适用于无法活动（如术后镇痛不足、意识障碍）的患者。注意事项：无需药物预防，但需加强宣教，让患者及家属认识早期活动的重要性，避免因“怕疼”或“担心伤口裂开”而长期卧床。中风险患者的预防策略：机械预防+选择性药物预防适用人群：Caprini评分2分，Padua评分<4分但有1-2个中等危险因素（如年龄≥60岁、肥胖、糖尿病），或Caprini评分3分（但无极高危因素）的患者。核心措施：1.机械预防：GCSIPC联合使用，或选择一种（如患者对IPC不耐受，可单用GCS）。2.药物预防：-首选低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素30mgSCqd（体重<70kg）或40mgSCqd（体重≥70kg），术后12-24小时内启动（出血风险高者可延迟至24小时）。中风险患者的预防策略：机械预防+选择性药物预防-替代方案：普通肝素（UFH）5000USCq8h，或磺达肝癸钠2.5μgSCqd（肾功能正常者）。LMWH和UFH需皮下注射，磺达肝癸钠可皮下注射，无需监测凝血功能。3.出血风险评估：若患者存在血小板<100×10⁹/L、未控制的高血压、凝血酶原时间（PT）延长>3秒等情况，可暂缓药物预防，先以机械预防为主，待出血风险降低后再启动。临床案例：一位65岁患者因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，Caprini评分3分（年龄≥61岁1分，糖尿病1分，腹腔镜手术1分），无出血风险。我们给予依诺肝素30mgSCqd（术后24小时启动）+GCS，患者术后恢复顺利，无DPT及出血并发症。高风险患者的预防策略：强化药物预防+机械预防适用人群：Caprini评分3-4分（如骨科大手术、盆腔恶性肿瘤手术），Padua评分≥4分（如肿瘤化疗患者）。核心措施：1.药物预防：-LMWH强化方案：对于骨科大手术，术后4-6小时内启动LMWH（如那屈肝素4100IUSCqd或依诺肝素40mgSCqd），剂量较中风险患者增加20%-30%（需根据体重调整，如依诺肝素0.4mg/kgSCqd）。-延长预防时间：骨科大手术（全髋/膝关节置换术）需持续预防35天（而非传统的10-14天），因术后4周内仍存在DPT高风险；恶性肿瘤手术患者建议预防28天。高风险患者的预防策略：强化药物预防+机械预防-替代药物：对于肾功能不全（eGFR30-50ml/min）患者，可选择UFH（普通肝素5000USCq8h，无需调整剂量）或阿哌沙班（2.5mgPOqd，术后12-24小时启动）；对于eGFR<30ml/min患者，避免使用LMWH和磺达肝癸钠，首选UFH或机械预防。2.机械预防：与中风险患者相同，GCSIPC联合使用，尤其强调IPC的连续性（夜间睡眠时可佩戴GCS，白天使用IPC）。注意事项：-药物剂量调整：LMWH需根据体重计算（如依诺肝素1mg/kgSCqd），避免“固定剂量”导致预防不足或过量；肥胖患者（BMI≥40kg/m²）需监测抗Xa水平（目标峰浓度0.2-0.5IU/ml）。高风险患者的预防策略：强化药物预防+机械预防-监测凝血功能：用药期间每周监测血小板计数（避免肝素诱导的血小板减少症，HIT），血红蛋白（观察有无出血）。极高风险患者的预防策略：多模式联合+个体化强化适用人群：Caprini评分≥5分（如既往VTE史+恶性肿瘤+骨科大手术），或Khorana评分≥3分的肿瘤化疗患者。核心措施：1.多模式预防：药物预防（LMWHDOACs）+机械预防（GCSIPC）+基础预防（早期活动、液体管理）三管齐下，最大限度降低DPT风险。-药物选择：优先选择直接口服抗凝药（DOACs），如利伐沙班（10mgPOqd，术后6-10小时启动）或阿哌沙班（2.5mgPOqd，术后12-24小时启动）。DOACs的优势是口服方便、无需监测、出血风险低于LMWH，但需注意药物相互作用（如与抗真菌药、抗生素联用时需调整剂量）。对于肿瘤患者，LMWH仍是首选（因DOACs在肿瘤患者中的有效性数据较少）。极高风险患者的预防策略：多模式联合+个体化强化-延长预防时间：髋部骨折手术患者建议预防35天，肿瘤化疗患者建议预防整个化疗周期（最长6个月）。2.特殊处理：-既往VTE史患者：若既往VTE与手术相关，本次手术需强化预防（如LMWH剂量增加50%或联合DOACs）；若既往VTE与肿瘤相关，需延长预防时间至3-6个月。-翻修手术患者：骨科翻修手术（如人工关节翻修）因术中出血多、组织损伤重，DPT风险更高，建议术后4小时内启动LMWH（如依诺肝素40mgSCqd），并联合IPC。极高风险患者的预防策略：多模式联合+个体化强化临床案例：一位72岁患者因“股骨颈骨折”行人工股骨头置换术，Caprini评分7分（年龄≥61岁2分，既往DPT史3分，骨科大手术4分，肥胖1分），无出血风险。我们采用“利伐沙班10mgPOqd（术后8小时启动）+IPC+GCS”三联预防方案，术后连续监测D-二聚体（从术前8mg/L降至术后3天3mg/L）及下肢血管超声（无血栓形成），患者术后14天出院，继续口服利伐沙班35天，随访3个月无DPT复发。06特殊人群的个体化预防考量：从“群体标准”到“个体需求”特殊人群的个体化预防考量：从“群体标准”到“个体需求”特殊人群由于生理病理特点不同，DPT预防方案需“量身定制”，既要考虑血栓风险，又要兼顾疾病特殊性（如肾功能、妊娠、药物敏感性等）。老年患者（≥75岁）：平衡血栓与出血风险特点：老年患者常合并多种基础疾病（如高血压、糖尿病、肾功能不全），血管弹性差，凝血功能亢进，DPT风险高；同时，药物代谢减慢，出血风险增加（如跌倒后颅内出血、消化道出血）。预防策略：-药物选择：优先选择UFH（5000USCq8h）或磺达肝癸钠（1.5μgSCqd，肾功能正常者），LMWH剂量需根据体重和肾功能调整（如依诺肝素30mgSCqd，eGFR30-50ml/min者减至20mgSCqd）；避免使用DOACs（因缺乏老年患者大样本研究数据）。-剂量监测：老年患者LMWH治疗期间需监测抗Xa水平（目标0.2-0.5IU/ml），避免过量；UFH无需常规监测，但需注意APTT（控制在正常值的1.5-2.5倍）。老年患者（≥75岁）：平衡血栓与出血风险-机械预防：GCS压力选择15-20mmHg（避免过紧导致皮肤压疮），IPC压力调低（20-25mmHg），增加舒适度。（二）肥胖患者（BMI≥40kg/m²）：剂量与监测的精细化特点：肥胖患者脂肪组织多，药物分布容积增加，LMWH等药物可能“相对不足”；同时，常合并高脂血症、高凝状态，DPT风险是正常体重患者的2-3倍。预防策略：-药物剂量调整：LMWH需根据实际体重计算（如依诺肝素1mg/kgSCqd），而非“理想体重”或“调整体重”；DOACs（如利伐沙班）按标准剂量（10mgqd），无需调整，但需监测药物谷浓度（避免因药物蓄积导致出血）。老年患者（≥75岁）：平衡血栓与出血风险-监测指标：术后第3天、第7天监测抗Xa水平（LMWH）或谷浓度（DOACs），确保药物浓度在有效治疗窗内。-机械预防：GCS需加长尺寸（根据大腿周长选择），压力可适当提高（30-40mmHg），但需注意皮肤保护（如穿棉质内衬，每4小时放松1次）。肾功能不全患者：药物选择与剂量调整特点：LMWH（如依诺肝素、那屈肝素）主要通过肾脏排泄，肾功能不全（eGFR<50ml/min）时药物半衰期延长，出血风险增加；磺达肝癸钠几乎完全依赖肾脏排泄，eGFR<20ml/min时禁用。预防策略：-eGFR≥50ml/min：LMWH无需调整剂量，磺达肝癸钠可用（2.5μgSCqd）。-eGFR30-49ml/min：LMWH剂量减半（如依诺肝素20mgSCqd），避免使用磺达肝癸钠。-eGFR<30ml/min：首选UFH（5000USCq8h），或机械预防（GCSIPC）；若必须使用LMWH，需严密监测抗Xa水平（目标0.2-0.3IU/ml）。肾功能不全患者：药物选择与剂量调整-透析患者：LMWH可透析后使用（依诺肝素40mgSCqd，透析后12小时），避免透析前使用（增加透析器凝血风险）。孕产妇患者：妊娠期与产后的风险差异特点：妊娠期血液呈高凝状态（凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ升高，纤溶活性降低），子宫压迫下腔静脉导致下肢血流淤滞，DPT风险是非孕期的4-5倍；产后6周内仍处于高凝状态，是DPT的高发期。预防策略：-妊娠中晚期（≥28周）：对于有高危因素（如既往VTE史、妊娠期高血压、肥胖）的孕妇，建议LMWH（如那屈肝素4000IUSCqd）预防，直至产后6周。-剖宫产术：术后6小时内启动LMWH（如那屈肝素4000IUSCqd），持续至出院后6周（既往VTE史者需延长至12周）。-产后出血：若产后出血量>1000ml，暂缓LMWH，待出血控制（血红蛋白>90g/L）后再启动，改用UFH（5000USCq8h）。孕产妇患者：妊娠期与产后的风险差异-哺乳期：LMWH（如那屈肝素）可进入母乳，但婴儿吸收量极少，无需停止哺乳；UFH和磺达肝癸哺乳期可用；DOACs（如利伐沙班）哺乳期禁用（缺乏安全性数据）。07预防方案的动态监测与调整：从“静态方案”到“动态管理”预防方案的动态监测与调整：从“静态方案”到“动态管理”个体化预防方案并非“一劳永逸”，需在围手术期全程进行动态监测，根据患者病情变化（如出血、DPT症状、并发症）及时调整策略，实现“精准滴定”。DPT的早期识别与监测临床症状与体征：DPT的典型表现为“单侧下肢肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉曲张”，但约50%的患者症状不典型（尤其是老年、卧床患者）。因此，需结合客观检查：-D-二聚体：作为筛查指标，其阴性预测值>95%（若D-二聚体正常，DPT可能性低）；但特异性差（感染、创伤、妊娠等均可升高），需结合临床判断。-下肢血管超声：无创、便捷，可发现下肢深静脉血栓（尤其是近端静脉血栓），是DPT诊断的“金标准”；建议对高风险患者术后第3天、第7天常规筛查。-静脉造影：超声阴性但高度怀疑DPT时，可行下肢静脉造影（有创，较少使用）。监测频率：-低风险患者：无需常规监测，若出现下肢肿胀、疼痛等症状，立即行超声检查。-中高风险患者：术后第3天、第7天、出院前监测D-二聚体和下肢超声；术后1个月、3个月随访。出血风险的监测与处理出血临床表现：皮下瘀斑、牙龈出血、黑便、血尿、引流液增多、血红蛋白下降（>20g/L）等。监测指标：-血常规：血小板计数（<50×10⁹/L需停用抗凝药物）。-凝血功能：PT、APTT、INR（LMWH和DOACs对PT/APTT影响小，主要用于UFH监测）。-隐血试验：术后常规检测，及时发现消化