围手术期急性肝衰竭的营养支持方案

围手术期急性肝衰竭的营养支持方案演讲人目录01.围手术期急性肝衰竭的营养支持方案07.营养支持的监测与动态调整03.围手术期营养支持的基本原则05.术中营养支持管理02.围手术期急性肝衰竭患者的代谢特点04.术前营养支持方案06.术后营养支持方案08.特殊人群的营养支持01围手术期急性肝衰竭的营养支持方案围手术期急性肝衰竭的营养支持方案引言围手术期急性肝衰竭（AcuteLiverFailure,ALF）是临床危急重症，其特点是起病急、进展快、并发症多，病死率高达50%-80%。营养支持作为综合治疗的重要组成部分，不仅纠正患者营养不良状态，更能通过代谢调控减轻肝脏负担、促进肝细胞再生、降低感染等并发症风险，最终改善患者预后。在围手术期这一特殊阶段，患者面临手术创伤、肝功能急剧恶化及代谢紊乱的多重打击，营养支持方案需兼顾“代谢平衡”与“肝功能保护”双重目标。笔者结合临床实践与最新研究，从代谢特点、支持原则、分阶段方案及个体化调整等维度，系统阐述围手术期ALF的营养支持策略，以期为临床提供规范化、精细化的实践参考。02围手术期急性肝衰竭患者的代谢特点围手术期急性肝衰竭患者的代谢特点围手术期ALF患者的代谢紊乱呈现“高分解、低合成、底物利用障碍”的复杂特征，理解这些特点是制定营养支持方案的基础。1高代谢状态与能量消耗增加ALF患者早期即出现“高动力循环状态”，心输出量增加、外周血管阻力降低，伴随基础代谢率（BMR）较正常人升高30%-50%。手术创伤作为二次打击，进一步通过下丘脑-垂体-肾上腺轴激活交感神经系统和炎性反应，释放大量儿茶酚胺、皮质醇及炎性因子（如TNF-α、IL-6），导致组织蛋白分解加速、糖异生增强。临床研究显示，ALF术后患者静息能量消耗（REE）可达25-30kcal/kg/d，合并感染或多器官功能衰竭（MOF）时甚至超过35kcal/kg/d，若能量供给不足，易诱发负氮平衡及肌肉消耗。2蛋白质代谢紊乱：分解大于合成ALF患者肝脏合成白蛋白、凝血因子等蛋白质的能力急剧下降，同时骨骼肌蛋白分解加速（肌蛋白降解率较正常人增加2-3倍），用于急性期反应蛋白合成及糖异生底物供给。尽管蛋白质摄入增加，但因肝性脑病（HE）、感染等因素影响，蛋白质合成效率不足，最终表现为低白蛋白血症、肌少症及免疫功能受损。值得注意的是，支链氨基酸（BCAA）与芳香族氨基酸（AAA）代谢失衡是ALF特有的代谢紊乱：肝功能障碍导致BCAA在肌肉中消耗增加，而AAA（如酪氨酸、苯丙氨酸）因肝脏代谢受阻蓄积，BCAA/AAA比值降至1.5以下（正常值3.5-4.0），进一步促进假性神经递质生成，加重HE。3糖代谢障碍：胰岛素抵抗与低血糖并存ALF患者常表现为“高血糖-低血糖双向风险”：一方面，应激激素（皮质醇、胰高血糖素）升高导致胰岛素抵抗，外周组织（肌肉、脂肪）葡萄糖利用障碍，肝糖输出增加，易出现应激性高血糖（血糖>10mmol/L）；另一方面，肝糖原储备耗竭及糖异生底物不足（如乳酸、丙氨酸）可能导致功能性低血糖（血糖<3.9mmol/L），尤其在术后禁食及肝功能恶化时更易发生。这种糖代谢的“不稳定性”对营养支持的精准性提出更高要求。4脂肪代谢障碍：氧化利用受限肝脏是脂肪酸β-氧化的主要器官，ALF时肝细胞线粒体功能障碍，脂肪酸氧化能力下降，导致游离脂肪酸（FFA）及甘油三酯（TG）在肝脏内蓄积，加重肝脂肪变性。同时，ALF患者常合并胆汁淤积，导致脂溶性维生素（A、D、E、K）吸收障碍，进一步影响凝血功能及抗氧化能力。此外，外周脂肪组织脂解增强，FFA向肝脏转运增多，形成“肝脂肪浸润-代谢恶化”的恶性循环。5水、电解质与维生素代谢失衡ALF患者易出现低钠血症（稀释性或消耗性）、低钾血症（呕吐、利尿剂使用）、低镁血症（肠道吸收障碍）及代谢性酸中毒（乳酸堆积）。维生素方面，除脂溶性维生素吸收障碍外，水溶性维生素（如维生素C、B族）因高代谢状态消耗增加，若未及时补充，易参与氧化应激反应及能量代谢紊乱。03围手术期营养支持的基本原则围手术期营养支持的基本原则基于上述代谢特点，围手术期ALF的营养支持需遵循“个体化、分阶段、多模式、动态调整”四大原则，以实现“代谢支持”与“器官保护”的统一。1个体化原则：因人而异的精准营养ALF的病因（药物性、病毒性、缺血性等）、手术类型（肝切除、肝移植、胆道引流等）、并发症（HE、感染、腹水等）及肝功能储备（Child-Pugh、MELD评分）差异显著，营养需求无法“一刀切”。例如，药物性ALF患者可能以肝细胞坏死为主，需高蛋白支持再生；而缺血性ALF患者常合并器官灌注不足，需优先保证能量供给以减少蛋白分解。因此，营养支持前需全面评估患者的营养风险（如NRS2002、GLIM标准）、肝功能状态及代谢指标，制定“一人一策”的方案。2分阶段原则：适应病理生理动态变化04030102围手术期ALF的病理生理状态可分为术前“急性损伤期”、术中“应激高峰期”及术后“修复/并发症期”，不同阶段的营养支持目标与策略需动态调整：-术前：重点纠正营养不良、改善肝储备功能，为手术耐受性奠定基础；-术中：维持代谢稳定，避免术中低血糖、电解质紊乱加重肝损伤；-术后：早期启动肠内营养（EN）保护肠黏膜屏障，后期逐步过渡至经口饮食，促进功能恢复。3多模式原则：肠内优先，肠外补充“如果肠道有功能，就应使用肠道”是ALF营养支持的核心理念。EN不仅能提供营养底物，还能刺激肠道蠕动、维持肠道菌群平衡、减少细菌及内毒素易位，从而降低感染风险。然而，ALF患者常合并肠麻痹、HE、腹水等EN禁忌证，此时需联合肠外营养（PN）补充能量与底物。理想状态下，应采用“PN+EN”的联合营养模式，根据患者耐受度调整EN与PN的比例，目标EN量逐步达到目标需求的60%-80%。4动态调整原则：监测-评估-反馈循环营养支持并非“一成不变”，需通过持续监测代谢指标（血糖、电解质、血氨）、营养状态（体重、前白蛋白、肌酐身高指数）、肝功能（Child-Pugh、胆红素）及并发症（HE、感染、腹水）变化，动态调整营养配方与输注速度。例如，术后出现HE时需限制蛋白质摄入并调整氨基酸类型；感染期需增加蛋白质供给（1.6-2.0g/kg/d）以应对高分解代谢。04术前营养支持方案术前营养支持方案术前营养支持的目标是改善患者营养状态、提高手术耐受性、降低术后并发症风险，尤其适用于营养风险评分≥3分、白蛋白<30g/L或预计术前禁食>7天的ALF患者。1营养评估：明确支持起点1.1整体营养状态评估采用主观全面评定法（SGA）结合客观指标：-主观指标：近期体重变化（1个月内下降>5%或6个月内下降>10%）、消化道症状（恶心、腹胀、食欲减退）、活动能力下降；-客观指标：人体测量学（体重指数BMI<18.5kg/m²、上臂围AC<22cm、三头肌皮褶厚度TSF<正常值90%）、生化指标（前白蛋白<100mg/L、转铁蛋白<2.0g/L、肌酐身高指数<80%）。1营养评估：明确支持起点1.2肝功能与代谢状态评估-肝功能：Child-Pugh评分（C级提示肝储备极差）、MELD评分（>15提示预后不良）、胆红素（>171μmol/L提示肝细胞坏死广泛）；-代谢状态：血糖（空腹血糖>7.0mmol/L或随机血糖>11.1mmol/L提示胰岛素抵抗）、血氨（>60μmol/L提示HE风险）、电解质（血钠<135mmol/L、血钾<3.5mmol/L需纠正）。2营养需求计算：基于代谢目标的精准供给2.1能量需求采用“静息能量消耗（REE）+应激系数”法：-REE计算：采用Harris-Benedict公式（男性REE=66.47+13.75×体重kg+5.00×身高cm-6.75×年龄岁；女性REE=65.51+9.56×体重kg+1.85×身高cm-4.68×年龄岁），再根据实际测量值（间接能量测定仪）校正，避免过度估算；-应激系数：术前ALF无并发症时系数1.25-1.35，合并感染/HE时1.35-1.50。注意事项：能量供给不宜过高（>35kcal/kg/d），否则增加二氧化碳生成量，加重肝性肺损伤风险；目标能量缺口可通过PN补充，避免完全依赖EN增加肠道负担。2营养需求计算：基于代谢目标的精准供给2.2蛋白质需求-无HE患者：1.2-1.5g/kg/d，其中BCAA占比≥50%（如亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸），以促进蛋白质合成、减少AAA蓄积；01-轻中度HE患者：0.8-1.0g/kg/d，以BCAA为主（如BCAA三联制剂），限制AAA摄入；01-重度HE患者：暂禁蛋白质（<24小时），待HE改善后从0.5g/kg/d开始逐步增加。012营养需求计算：基于代谢目标的精准供给2.3脂肪与碳水化合物需求-脂肪：供能比20%-30%，首选中/长链脂肪乳（MCT/LCT），其中MCT占比50%-70%（不经肝脏代谢直接供能，减轻肝脏负担）；避免使用纯长链脂肪乳（LCT），因其易导致脂质过氧化加重肝损伤。脂肪输注速率<0.1g/kg/h，监测血TG（>3.0mmol/L时暂停输注）。-碳水化合物：供能比50%-60%，以葡萄糖为主，联合果糖（葡萄糖:果糖=2:1）减少葡萄糖依赖性胰岛素分泌。输注速率≤4mg/kg/min，避免高血糖（目标血糖6.0-10.0mmol/L），需胰岛素持续泵入控制血糖。2营养需求计算：基于代谢目标的精准供给2.4水、电解质与维生素需求-水：根据出入量平衡计算，公式：每日液体量=1000ml（基础）+前24小时尿量+500ml（不显性失水）-500ml（腹腔引流液），避免容量负荷加重腹水；12-维生素：水溶性维生素（维生素C100mg/d、B族复合物1-2片/d）静脉补充，脂溶性维生素（维生素K10mg/d、维生素D400IU/d）需胆汁酸浓度正常时才可口服，否则肌注或静脉补充。3-电解质：钠<2g/d（限盐减轻腹水）、钾4-6g/d（纠正低钾预防碱中毒）、镁8-12mmol/d（改善胰岛素抵抗）；3营养支持途径与配方选择3.1途径选择-首选肠内营养（EN）：适用于肠道功能基本恢复、无肠梗阻/严重腹胀的患者。途径包括鼻胃管（NGT，短期<2周）、鼻肠管（NiFT，避免误吸及胃潴留）、经皮内镜下胃造口（PEG，长期>4周）。-肠外营养（PN）：适用于EN禁忌（如肠麻痹、消化道出血）或EN<目标需求60%的患者。采用“全合一”（TNA）输注，减少污染及代谢并发症。3营养支持途径与配方选择3.2EN配方特点-标准配方vs特殊配方：无HE患者选用短肽型或整蛋白型EN（如百普力、能全素），含膳食纤维（15-20g/d）促进肠道蠕动；合并HE患者选用含BCAA的特殊配方（如肝安、诺维），减少AAA摄入。-渗透压与输注速度：选择低渗透压配方（300mOsm/L），初始输注速率20-30ml/h，每24小时增加20ml，最大速率≤80ml/h，避免腹胀、腹泻。3营养支持途径与配方选择3.3PN配方特点-氨基酸：选用含BCAA的高支链氨基酸溶液（如绿甘安），BCAA占比≥35%，减少AAA蓄积；-脂肪乳：中/长链脂肪乳（如力平之）或结构脂肪乳（如力文），避免纯LCT；-葡萄糖与胰岛素：葡萄糖浓度≤20%，胰岛素按1:4-6单位加入TNA袋中（根据血糖监测调整）；-电解质与微量元素：每1000kcal液体中钠50-80mmol、钾40-60mmol、镁8-12mmol，微量元素（安达美）10ml/d。32144并发症的预防与管理4.1肝性脑病（HE）-预防：限制蛋白质摄入（<1.2g/kg/d），乳果糖15-30ml/d保持大便2-3次/d，拉克替醇1gtid降低血氨；-治疗：出现HE时暂停蛋白质>24小时，输注BCAA制剂（250mlqd），监测血氨（目标<50μmol/L）。4并发症的预防与管理4.2感染-预防：EN输注时严格遵守无菌操作，PN使用TNA袋减少感染机会，口腔护理2次/d预防口腔感染；-治疗：若出现不明原因发热，完善血培养、腹水培养，根据药敏结果使用抗生素，避免肾毒性药物（如氨基糖苷类）。4并发症的预防与管理4.3再喂养综合征（RFS）长期营养不良患者（白蛋白<25g/L）突然开始营养支持时易出现RFS，表现为低磷、低钾、低镁及代谢性酸中毒。预防措施：营养支持前纠正电解质紊乱（磷0.32mmol/kg、钾40mmol、镁8mmol），初始能量需求目标的50%开始，逐步增加，连续监测电解质（每6小时1次，共48小时）。05术中营养支持管理术中营养支持管理术中营养支持的目标是维持代谢稳态、避免底物缺乏、减少手术创伤对肝功能的二次打击，尤其适用于手术时间>6小时、术前存在严重营养不良或术中大出血的患者。1术中代谢监测：实时调整底物供给-血糖监测：每30-60分钟监测1次，目标血糖6.0-10.0mmol/L，避免高血糖（>12mmol/L）或低血糖（<3.9mmol/L）；-乳酸监测：反映组织灌注与氧合，目标<2.0mmol/L，若升高需评估容量复苏及肝血流灌注；-电解质监测：重点监测血钾（术中输注含钾液体可能导致高钾血症，尤其合并肾功能不全时）、血钠（避免低钠血症加重脑水肿）。2液体与能量补充策略-晶体液：首选乳酸林格液，避免大量生理盐水导致高氯性酸中毒；失血量>血容量20%时，联合胶体液（如羟乙基淀粉130/0.4，最大剂量33ml/kg）；-能量补充：手术时间>6小时时，可经中心静脉输注PN（能量供给50%目标REE，葡萄糖速率≤3mg/kg/min），避免完全依赖葡萄糖底物；-蛋白质与脂肪：术中不常规补充氨基酸及脂肪乳，若预计术后禁食>72小时，可输注BCAA溶液（100-250ml）以减少蛋白分解。3213特殊情况的处理-肝门阻断（Pringlemaneuver）：阻断期间肝脏血流中断，需控制葡萄糖输注速率（≤2mg/kg/min），避免无氧代谢产生乳酸；开放后输注碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，监测血钾（开放后可能因再分布导致低钾）。-肝移植术：无肝期无肝功能合成，需补充凝血因子（新鲜冰冻血浆、冷沉淀）、白蛋白（20-40g），维持血胶体渗透压>20mmol/L；新肝开放后输注BCAA促进肝功能恢复。06术后营养支持方案术后营养支持方案术后营养支持是ALF患者康复的关键阶段，需根据肝功能恢复情况、并发症风险及肠道耐受度，制定“阶梯式”营养支持策略，逐步从肠内过渡至经口饮食。5.1早期（术后24-72小时）：启动肠内营养，保护肠黏膜1.1支持目标-优先EN，目标能量需求的40%-60%，蛋白质0.8-1.0g/kg/d；-维持肠黏膜屏障功能，减少细菌易位，降低感染风险。1.2途径与配方-途径：首选鼻肠管（NiFT），经术中放置或术后X线定位，避免胃潴留（胃残余量>200ml时暂停EN）；-配方：短肽型EN（如百普力）含中链甘油三酯（MCT）减少肝脏负担，添加膳食纤维（10-15g/d）促进肠道蠕动，初始输注速率10-20ml/h，每24小时增加10-20ml，最大速率60ml/h。1.3并发症处理-腹胀/腹泻：减慢输注速率，暂停EN>4小时后重启，加用蒙脱石散保护肠黏膜，肠道菌群调节剂（如双歧杆菌三联活菌）；-误吸风险：床头抬高30-45，输注前确认NiFT位置（X线或pH试纸检测），避免夜间输注。2.1支持目标-EN逐步增至目标需求的60%-80%，蛋白质1.0-1.5g/kg/d，能量25-30kcal/kg/d；-补充特殊营养素（谷氨酰胺、精氨酸）促进免疫功能与肝细胞再生。2.2配方调整-增加蛋白质密度：选用高蛋白EN配方（如瑞高，蛋白质占比20%），或添加乳清蛋白粉（20-30g/d）；-添加特殊营养素：-谷氨酰胺（Gln）：0.3-0.5g/kg/d（静脉补充），促进肠黏膜修复及肝细胞再生（注意：严重肝性脑病患者慎用，因Gln在肾脏代谢生成氨）；-精氨酸（Arg）：10-20g/d，改善免疫功能，促进NO合成增加肝血流；-ω-3多不饱和脂肪酸（PUFA）：0.1-0.2g/kg/d（如鱼油脂肪乳），抑制炎性反应，减轻肝损伤。2.3肠外营养的补充若EN<目标需求的60%，启动PN补充，采用“PN+EN”联合模式，优先满足蛋白质需求（1.5g/kg/d），能量缺口由PN葡萄糖及脂肪乳补充。5.3恢复期（术后7天以上）：经口饮食过渡，促进功能恢复3.1支持目标-逐步减少EN依赖，过渡至经口饮食，目标能量需求100%，蛋白质1.2-1.5g/kg/d；-满足生长发育（儿童）或组织修复（成人）需求，改善生活质量。3.2饮食指导原则-食物选择：高蛋白（鱼、瘦肉、蛋、奶）、高维生素（新鲜蔬果）、易消化（少食多餐，5-6次/d），避免粗糙、坚硬食物（预防消化道出血）；-营养补充：口服营养补充（ONS）如全安素、安素，1-2次/d（每次200-250ml），补充经口饮食不足；-限制因素：合并腹水者限盐<2g/d，HE患者限制植物蛋白（如豆类），优先选择动物蛋白（如鱼、鸡肉）。3213.3出院后营养管理-随访频率：出院后每周1次，持续4周，监测体重、白蛋白、肝功能；-饮食调整：根据肝功能恢复情况（Child-Pugh评分降至B级以下）逐步放宽饮食限制，避免暴饮暴食及酒精摄入；-长期营养支持：对于慢性肝衰竭倾向患者（如病毒性ALF后肝硬化），需长期ONS（30-45kcal/kg/d）或肠内营养支持，预防肝性脑病复发。4.1肝性脑病（HE）-饮食调整：限制蛋白质至0.8g/kg/d，以BCAA为主（如BCAA制剂粉剂），避免AAA摄入；01-药物辅助：乳果糖15-30ml/d，利福昔明400mgbid，减少肠道氨生成；02-监测指标：血氨、肝性脑病分级（WestHaven分级），每2天评估1次。034.2感染-监测指标：C反应蛋白（CRP）、前降钙素（PCT）、血培养，评估感染控制效果。03-免疫营养：添加精氨酸（20-30g/d）、ω-3PUFA（0.2g/kg/d），增强免疫功能；02-营养需求：蛋白质增至1.6-2.0g/kg/d，热量30-35kcal/kg/d，满足高代谢需求；014.3腹水与低蛋白血症-蛋白质补充：静脉输注白蛋白（20-40g/次，2-3次/周），维持血清白蛋白>30g/L；-限制钠盐：<2g/d，联合利尿剂（呋塞米+螺内酯，比例100:20）促进腹水消退；-液体管理：每日出入量负平衡500ml，避免容量负荷加重腹水。07营养支持的监测与动态调整营养支持的监测与动态调整营养支持的有效性依赖于系统化监测与及时调整，需建立“监测-评估-反馈”闭环管理模式，确保营养方案与患者病理生理状态动态匹配。1营养状态监测-主观指标：每周测量体重、BMI，评估患者自觉症状（食欲、乏力程度）；-客观指标：-短期：前白蛋白（半衰期2-3天，敏感反映营养变化）、转铁蛋白（半衰期8-10天）；-长期：白蛋白（半衰期20天，反映慢性营养状态）、肌酐身高指数（CHI，<80%提示肌肉消耗）。2肝功能与代谢监测-肝功能：每2-3天检测ALT、AST、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间（PT），评估肝细胞坏死程度及合成功能；01-代谢指标：每日监测血糖（指尖血糖4-6次/d）、电解质（钠、钾、氯、镁）、乳酸，避免代谢紊乱；02-血氨：HE患者每日监测1次，目标<50μmol/L。033并发症监测-感染：观察体温、白细胞计数、降钙素原（PCT），定期行血培养、腹水培养；1-胃肠道不耐受：记录每日肠内营养输注量、胃残余量（GRV）、腹胀、腹泻情况；2-再喂养综合征：营养支持前及启动后48小时内监测磷、钾、镁，每6小时1次。34营养方案调整策略-能量不足：若EN<目标需求的60%，启动PN补充；若PN仍不足，添加中链甘油三酯（MCT）口服液（10-15ml/次，3次/d）；1-蛋白质不足：增加EN蛋白质密度或添加乳清蛋白粉，若仍不足，静脉输注BCAA溶液；2-肝功能恶化：胆红素>300μmol/L时，减少脂肪乳供能（<10%总能量