基础麻醉小儿心理个案护理

基础麻醉小儿心理个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿张某，男，3岁6个月，于202X年X月X日因“发现右侧腹股沟可复性包块1年余，加重1周”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，生长发育与同龄儿童一致，按时完成国家计划免疫接种。父母均为普通职工，文化程度大专，家庭关系和睦，患儿为独生子女，日常由父母共同照料，对母亲依赖性较强，此前无住院及手术史。（二）病情描述患儿1年余前家长偶然发现其哭闹或站立时右侧腹股沟区出现一约“核桃”大小包块，平卧或安静后可自行消失，无呕吐、腹胀、哭闹不止等症状，未予特殊处理。1周前患儿因感冒咳嗽，右侧腹股沟包块出现频率增加，且平卧后需家长轻柔按压方可回纳，偶伴轻微哭闹，无发热、呕吐、血便等情况。家长遂带患儿至我院儿科就诊，经腹股沟超声检查诊断为“右侧腹股沟斜疝”，建议手术治疗，患儿遂以“右侧腹股沟斜疝”收入我院小儿外科病房，拟行“右侧腹股沟斜疝高位结扎术”，手术需采用基础麻醉（面罩吸入七氟烷复合静脉镇静）。（三）身体评估入院时体格检查：体温（T）36.8℃，脉搏（P）108次/分，呼吸（R）22次/分，血压（BP）95/60mmHg，体重14kg，身高98cm。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。右侧腹股沟区可见一约2.0cm×1.5cm大小包块，质软，无压痛，站立或哭闹时突出，平卧后按压可回纳，回纳时可闻及轻微“咕噜”声，透光试验阴性，左侧腹股沟区未触及异常。阴囊无水肿，双侧睾丸位于阴囊内，大小正常，无压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查结果实验室检查：血常规（202X年X月X日）：白细胞计数（WBC）7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）55%，淋巴细胞百分比（L%）42%，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）230×10⁹/L，均在正常参考范围；凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）32s（参考值25-35s），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），凝血功能正常；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（参考值0-40U/L），血肌酐（Cr）35μmol/L（参考值27-62μmol/L），尿素氮（BUN）3.2mmol/L（参考值1.8-7.1mmol/L），肝肾功能正常；电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.7mmol/L），电解质平衡。影像学检查：腹股沟超声（202X年X月X日，我院）：右侧腹股沟区可见一囊状结构，直径约1.8cm，边界清晰，囊内可见肠管回声，彩色多普勒血流显像（CDFI）示囊内肠管可见血流信号，平卧按压后囊状结构可消失，提示右侧腹股沟斜疝，未见疝内容物嵌顿及血运异常；胸部X线片（202X年X月X日，我院）：双肺纹理清晰，未见斑片状阴影，心影大小形态正常，纵隔居中，肋膈角锐利，未见胸腔积液及气胸征象，排除肺部感染及胸廓畸形；心电图（202X年X月X日，我院）：窦性心律，心率110次/分，P-R间期0.12s，QRS波群时限0.08s，T波正常，心电图大致正常。（五）心理状态评估患儿心理状态：采用行为观察法结合儿童心理评估量表（简化版）进行评估。入院初期，患儿表现出明显的焦虑与恐惧情绪：进入病房后始终躲在母亲身后，拒绝医护人员靠近，当护士尝试测量体温、心率时，患儿剧烈哭闹，双手紧紧抓住母亲衣领，拒绝接触体温计、听诊器等医疗器具；听到“手术”“打针”“麻醉”等词汇时，哭闹加剧，伴有肢体扭动、蹬腿等抗拒行为；对病房环境中的陌生设备（如输液架、监护仪）表现出警惕，不敢触碰周围玩具；夜间睡眠质量差，易惊醒，醒后需母亲长时间抱哄才能再次入睡，入睡后偶有抽泣。通过儿童焦虑量表（RCADS，简化版）评估，患儿焦虑评分18分（总分0-25分，15-20分为中度焦虑），主要焦虑来源为陌生环境、医疗操作未知及与母亲短暂分离恐惧。家长心理状态：采用焦虑自评量表（SAS）及访谈法评估家长心理。患儿母亲表现为明显焦虑，SAS评分58分（总分0-100分，50-59分为轻度焦虑），主要担忧点包括：基础麻醉对患儿大脑发育是否有影响、手术过程中是否存在风险（如出血、感染）、术后患儿疼痛是否剧烈、患儿能否配合术后护理；患儿父亲SAS评分52分，虽表现相对冷静，但反复向医护人员确认手术医生资质、麻醉师经验，频繁查阅网络相关疾病信息，存在信息焦虑；此外，家长对基础麻醉流程、术前禁食禁水时间、术后饮食及活动注意事项等知识掌握不足，导致护理配合度初期较低。二、护理问题与诊断（一）小儿护理问题与诊断焦虑与恐惧与陌生医疗环境、基础麻醉及手术流程未知、担心医疗操作疼痛、可能与母亲短暂分离有关。依据：患儿入院后拒绝医护人员接触，听到医疗相关词汇哭闹加剧，夜间易惊醒，RCADS焦虑评分18分（中度焦虑）。知识缺乏（患儿层面）与年龄小、认知能力有限，无法理解基础麻醉及手术目的、流程有关。依据：患儿对“面罩麻醉”“手术切口”等概念无认知，将医疗操作等同于“疼痛”，进而产生抗拒行为。潜在风险：麻醉后躁动与基础麻醉药物代谢特点、术后疼痛、环境刺激有关。依据：小儿神经系统发育尚未完善，基础麻醉后易出现躁动，表现为哭闹、肢体挣扎，可能导致手术切口裂开、坠床等不良事件。潜在风险：术后疼痛相关情绪问题与手术切口疼痛刺激有关。依据：术后切口疼痛可能加重患儿焦虑，导致其拒绝进食、活动，影响术后恢复。（二）家长护理问题与诊断焦虑与担心患儿基础麻醉安全性、手术风险、术后疼痛及护理效果有关。依据：患儿母亲SAS评分58分，父亲SAS评分52分，均存在反复询问医护人员、查阅网络信息过度等焦虑表现。知识缺乏（家长层面）与对小儿腹股沟斜疝疾病知识、基础麻醉流程、术前术后护理要点掌握不足有关。依据：家长多次询问“麻醉是否影响智力”“术后多久能正常跑跳”“术前禁食禁水会不会饿坏孩子”等问题，对术后切口护理方法不了解。护理配合意愿不足与焦虑情绪及知识缺乏有关。依据：初期家长因担心患儿哭闹，拒绝护士对患儿进行术前环境适应训练，对术前禁食时间存在抵触。三、护理计划与目标（一）护理计划制定依据以小儿心理发展特点为核心，结合基础麻醉及腹股沟斜疝手术护理规范，遵循“以患儿为中心，家长协同参与”的原则，针对评估发现的护理问题，制定个性化护理计划。参考《小儿围手术期心理护理指南》《小儿腹股沟斜疝手术护理路径》，结合患儿年龄小、认知能力有限的特点，采用游戏化、可视化护理干预方式，同时注重家长心理疏导与健康教育，提升家长护理配合度，确保患儿顺利度过围手术期。（二）短期护理目标（入院至术后24小时）患儿层面：入院24小时内焦虑情绪缓解，RCADS焦虑评分降至15分以下；术前能配合医护人员完成体温、心率测量等基础检查；麻醉诱导时哭闹程度减轻，无剧烈肢体挣扎；术后24小时内无明显躁动，FLACC疼痛评分维持在3分以下（FLACC量表：0-10分，0-3分为轻度疼痛），能配合简单护理操作（如更换衣物）。家长层面：入院24小时内焦虑情绪缓解，父母SAS评分均降至50分以下；掌握小儿腹股沟斜疝疾病知识、基础麻醉流程及术前术后护理要点；能主动配合医护人员完成患儿术前环境适应训练、术前禁食禁水等护理工作。（三）长期护理目标（术后至出院）患儿层面：术后3天内恢复正常饮食、睡眠，无麻醉后不良反应（如恶心、呕吐）；术后7天切口愈合良好，无红肿、渗液；出院时能正常活动（如走路、玩简单玩具），对医疗环境的恐惧情绪明显减轻，无因手术经历导致的长期心理阴影。家长层面：出院时能熟练掌握术后切口护理、饮食指导、活动限制等家庭护理方法；能识别患儿术后异常情况（如切口渗血、腹胀），并知晓正确处理方式；对小儿手术及麻醉的认知更加科学，无过度焦虑情绪，护理信心提升。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预（入院至手术当日）环境适应与心理疏导（入院当天至术前1天）环境改造：将患儿病房布置为“儿童友好型”，张贴卡通贴纸（如患儿喜欢的《小猪佩奇》角色），放置毛绒玩具、绘本、积木等，减少医疗环境的陌生感；调整病房温度至24-26℃，湿度50-60%，播放轻柔的儿童儿歌（如《小星星》），营造舒适氛围。游戏化沟通：责任护士每日用30分钟与患儿进行游戏互动，初期以“玩偶看病”游戏为主：用小熊玩偶模拟“患儿”，向患儿演示“小熊因腹股沟包块住院，医生用‘魔法面罩’（模拟麻醉面罩）让小熊睡觉后，很快就治好了包块，醒来后就能和妈妈玩”，过程中避免使用“手术”“打针”等刺激性词汇，用“治疗包块”“魔法睡觉”等患儿易理解的语言替代；逐步引导患儿参与游戏，让其尝试给小熊“测量体温”“听心跳”，熟悉医疗器具，消除恐惧。母亲陪伴承诺：护士与母亲沟通，约定术前麻醉诱导时母亲可陪伴患儿至麻醉入睡，术后患儿清醒后第一时间让母亲在床旁陪伴，通过“母亲陪伴卡”（印有母亲与患儿合影）强化患儿安全感，告知患儿“妈妈会一直陪着你，等你睡醒了妈妈就在身边”。健康教育与家长心理疏导（入院当天至术前1天）分阶段健康教育：采用“一对一讲解+图文手册+视频演示”的方式，向家长开展健康教育。入院当天讲解腹股沟斜疝疾病知识（如病因、手术必要性、术后恢复时间），展示手术切口示意图（约1.5cm，位于右侧腹股沟区，愈合后瘢痕不明显）；入院第2天讲解基础麻醉流程：用动画视频演示“面罩吸入七氟烷→患儿入睡→手术→术后清醒”全过程，说明麻醉药物代谢时间（七氟烷半衰期短，术后1-2小时可完全代谢，无长期神经毒性），解答“麻醉是否影响智力”等疑问；术前1天讲解术前禁食禁水时间（术前6小时禁食固体食物，术前2小时禁饮清液）、目的（防止麻醉时呕吐误吸）及术后饮食过渡方法（清醒后先喂少量温开水，无呕吐再喂米汤、牛奶）。家长焦虑疏导：邀请已康复患儿的家长与患儿父母进行经验交流，分享“患儿手术前后护理经历”，缓解其焦虑；针对家长过度查阅网络信息的情况，提供权威科普资料（如我院小儿外科公众号文章、《小儿麻醉家长指南》），避免不实信息误导；每日与家长进行15分钟访谈，倾听其担忧，给予情感支持，如“我理解你担心孩子疼痛，我们术后会用温和的镇痛方法，而且你在身边陪伴对孩子缓解疼痛很有帮助”。术前准备配合训练（术前1天）基础检查配合训练：护士与母亲共同引导患儿，用患儿喜欢的动画角色（如佩奇）作为“奖励”，若患儿配合测量体温、心率，便给予佩奇贴纸奖励；反复练习3-4次，直至患儿能主动伸出手臂配合测量。麻醉面罩适应训练：将麻醉面罩（去除药物连接管）装饰为“小熊口罩”，让患儿尝试佩戴，告知“这是小熊的魔法口罩，戴上后就能像小熊一样睡觉，醒来就能玩玩具”，每次佩戴时间从10秒逐渐延长至1分钟，过程中母亲在旁鼓励，给予拥抱奖励，减少患儿对麻醉面罩的恐惧。禁食禁水指导：术前1天晚上，护士用“小熊要乖乖睡觉，不能吃东西，这样明天治疗包块才会顺利”的语言，帮助患儿理解禁食目的；为家长准备“禁食时间提醒卡”，明确标注“术前晚10点后禁食，次日早4点后禁饮”，同时告知家长“术前禁食不会饿坏孩子，身体会储存能量，术后很快就能进食”，缓解家长顾虑。（二）术中护理干预（手术当日）入室前准备：手术当日晨，责任护士到病房接患儿，携带患儿熟悉的毛绒玩具（小熊）及母亲录制的安抚语音（如“宝宝加油，妈妈等你”）；与手术室护士交接时，详细告知患儿的心理特点、喜欢的安抚方式，确保护理连续性。术中环境管理：手术室温度调节至26℃，湿度55%，避免温度过低导致患儿不适；手术室内播放患儿熟悉的儿歌（《小星星》），遮挡手术器械，仅在麻醉诱导及手术操作时暴露必要部位，减少环境刺激。麻醉诱导期护理：母亲陪伴患儿进入手术室，护士协助母亲将患儿抱在怀中，用小熊玩具吸引患儿注意力，同时将装饰后的麻醉面罩靠近患儿面部，告知“我们给小熊戴口罩，宝宝也试试”；麻醉医生缓慢增加七氟烷浓度（从2%逐渐升至5%），护士在旁轻声安抚“宝宝闻闻甜甜的味道，很快就能睡觉啦”，观察患儿反应，若出现轻微扭动，母亲轻拍患儿背部，直至患儿平稳入睡；患儿入睡后，护士协助母亲有序离开手术室，告知“手术预计1小时，结束后会第一时间通知您”，缓解母亲等待焦虑。术中生命体征监测：护士密切监测患儿生命体征（每15分钟记录1次T、P、R、BP、血氧饱和度），维持血氧饱和度在95%以上，心率在100-120次/分，血压在90-100/55-65mmHg；观察患儿肢体活动情况，避免因体位不当导致压疮或肢体损伤。（三）术后护理干预（手术结束至出院）苏醒期护理（术后0.5-2小时）环境营造：将患儿送至麻醉恢复室，保持环境安静，光线柔和，放置患儿熟悉的小熊玩具，播放母亲录制的安抚语音；护士坐在床旁，轻握患儿手部，给予肢体安慰。躁动预防与处理：密切观察患儿苏醒情况，若出现轻微躁动（如肢体扭动、轻声哭闹），护士立即用温和的语言安抚“宝宝醒啦，妈妈马上就来”，同时轻轻按压患儿肩部（避免按压切口），防止坠床；若躁动明显（如剧烈哭闹、试图坐起），及时通知医生，遵医嘱给予静脉注射丙泊酚0.5mg/kg镇静，用药后10分钟患儿躁动缓解，改为安静哭闹，护士继续陪伴安抚。疼痛评估与干预：患儿清醒后30分钟，采用FLACC量表评估疼痛（观察面部表情、腿部动作、活动度、哭闹情况、安抚效果），初始评分为4分，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬液（15mg/kg）口服，30分钟后再次评估，疼痛评分降至2分，患儿停止哭闹，可接受护士喂少量温开水。术后恢复期护理（术后2小时至出院）切口护理：每日观察手术切口情况（如红肿、渗液、愈合状态），术后第1天切口无红肿，有少量淡黄色渗出，用无菌棉签蘸生理盐水轻轻擦拭后，更换无菌敷料，更换过程中用小熊玩具吸引患儿注意力，告知“我们给小熊换衣服，宝宝也换个干净的‘小贴贴’（指敷料）”，患儿配合良好，无哭闹。饮食与活动指导：术后6小时，患儿无恶心、呕吐，给予米汤50ml，观察2小时无不适，逐渐过渡至牛奶、粥等流质、半流质饮食；术后第1天，指导患儿在床上进行轻微活动（如翻身、坐起），避免剧烈跑跳，护士用“小熊今天只能慢慢走，等伤口长好就能跑啦”的语言，帮助患儿理解活动限制；术后第3天，患儿可在病房内缓慢行走，无切口疼痛。心理状态持续评估：术后每日采用行为观察法评估患儿心理，术后第1天患儿仍对医疗器具（如注射器）有轻微警惕，但能主动与护士玩积木；术后第3天，患儿能主动向护士展示切口敷料，告知“我的伤口快好了”，RCADS焦虑评分降至10分，心理状态良好。（四）家长同步护理干预（全程）术后信息及时反馈：手术结束后，护士第一时间告知家长“手术顺利，切口约1.5cm，无出血”，并展示手术切口照片（经家长同意），消除其对手术效果的担忧；术后每日向家长反馈患儿切口恢复、饮食、活动情况，如“今天宝宝吃了一碗粥，能自己坐起来玩，切口没有渗液”，增强家长信心。家庭护理培训：术后第2天，组织家长进行家庭护理培训，包括切口护理（用无菌棉签蘸生理盐水清洁切口周围皮肤，若有少量渗液及时更换敷料）、饮食指导（术后1周内避免辛辣、油腻食物，逐渐过渡至正常饮食）、活动限制（术后2周内避免剧烈跑跳、咳嗽、便秘，防止腹压增加导致疝复发）；通过“情景模拟”方式，让家长实操切口护理，护士在旁指导，确保其掌握正确方法。出院指导：出院当天，为家长发放《小儿腹股沟斜疝术后家庭护理手册》（含切口护理示意图、异常情况识别方法、复查时间），告知复查时间（术后7天拆线，术后1个月复查超声）；留下护士联系方式，方便家长后续咨询；再次评估家长焦虑状态，母亲SAS评分降至45分，父亲SAS评分降至40分，均无过度焦虑，能清晰复述家庭护理要点。五、护理反思与改进（一）护理效果评价本次护理干预达到预期目标：患儿层面，入院24小时后RCADS焦虑评分从18分降至14分，术前能配合完成基础检查，麻醉诱导时仅轻微哭闹，无剧烈挣扎；术后无严重躁动，FLACC疼痛评分维持在2分以下，术后3天切口愈合良好，能正常进食、缓慢活动，出院时对医疗环境的恐惧明显减轻，能主动与护士道别。家长层面，术后24小时父母SAS评分分别降至48分、45分，出院时进一步降至40分、45分，能熟练掌握术后家庭护理方法，护理配合度从初期的60%提升至100%，对护理工作满意度为98%（采用我院护理满意度量表，满分100分）。（二）护理过程中的不足术前心理评估不够细致：初期仅通过行为观察及简化版RCADS量表评估患儿焦虑程度，未结合患儿日常行为习惯（如患儿在家中依赖母亲怀抱入睡）制定更精准的安抚方案，导致入院当天第一次麻醉面罩适应训练时，患儿因缺乏母亲怀抱安慰而哭闹，训练中断，后续调整为母亲怀抱中进行训练后才顺利完成。家长健