急性播散性脑脊髓炎激素冲击个案护理

急性播散性脑脊髓炎激素冲击个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，12岁，学生，因“发热伴头痛3天，意识模糊1天”于2025年3月10日由急诊平车推入病房。患者家属代诉，3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴阵发性头痛，以额颞部为主，呈胀痛，无恶心呕吐。当地医院予“布洛芬混悬液”退热治疗后体温可暂时下降，但头痛症状持续加重。1天前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，伴烦躁不安，偶有肢体抽搐，持续约1-2分钟后自行缓解。为求进一步诊治来我院，急诊行头颅CT检查示“脑实质未见明显出血灶”，血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.3%，C反应蛋白15.6mg/L。急诊以“意识障碍原因待查”收入神经内科病房。既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家计划进行。个人史：足月顺产，生长发育正常，学习成绩中等。家族史：无遗传性疾病及传染病史。（二）入院时评估1.意识状态：意识模糊，Glasgow昏迷评分（GCS）12分（睁眼4分，语言4分，运动4分），呼之能应，定向力障碍，不能准确说出时间、地点及人物。2.生命体征：体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。3.神经系统查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球活动可，无眼震。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。伸舌居中。四肢肌力：左上肢肌力3级，右上肢肌力3级，左下肢肌力2级，右下肢肌力2级，肌张力正常。双侧腱反射（++），双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。痛觉、触觉、温度觉检查欠合作。4.其他系统评估：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，外耳道、鼻腔无异常分泌物。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规（3月10日）：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.3%，淋巴细胞比例18.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10⁹/L；C反应蛋白15.6mg/L；降钙素原0.15ng/ml；血沉28mm/h；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐58μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；血糖5.6mmol/L；脑脊液检查（3月11日）：压力200mmH₂O，外观清亮，白细胞计数8×10⁶/L，单核细胞比例85%，多核细胞比例15%，蛋白定量0.55g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，免疫球蛋白G指数0.7，寡克隆区带阴性；血清AQP4抗体阴性，MOG抗体阳性（1:100）。2.影像学检查：头颅MRI（3月11日）：双侧大脑半球皮层下白质、侧脑室旁可见多发斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，DWI序列未见明显弥散受限，增强扫描可见部分病灶轻度强化；脊髓MRI（3月12日）：颈段、胸段脊髓可见散在斑片状长T2信号影，以颈3-颈5节段明显。3.其他检查：脑电图（3月12日）：可见弥漫性慢波增多，以额颞部为主，无明显痫样放电。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（四）诊断与治疗方案1.诊断：根据患者临床表现（发热、头痛、意识障碍、肢体无力）、脑脊液检查（蛋白轻度升高，单核细胞为主）、影像学检查（脑脊髓多发脱髓鞘病灶）及血清MOG抗体阳性，结合患者发病前无明确感染史，诊断为“急性播散性脑脊髓炎（MOG抗体相关）”。2.治疗方案：入院后予激素冲击治疗，具体为甲泼尼龙琥珀酸钠1g静脉滴注，每日1次，连续3天，之后改为甲泼尼龙琥珀酸钠500mg静脉滴注，每日1次，连续3天，再改为甲泼尼龙琥珀酸钠240mg静脉滴注，每日1次，连续3天，逐渐减量；同时予甘露醇125ml静脉滴注，每8小时1次，降低颅内压；甲钴胺0.5mg肌肉注射，每日1次，营养神经；头孢曲松钠2g静脉滴注，每日1次，预防感染（使用至3月15日，体温正常后停用）；苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，每12小时1次，预防抽搐（使用至3月14日，无抽搐发作后停用）；以及补液、维持水电解质平衡等对症支持治疗。二、护理问题与诊断（一）意识障碍：与脑实质炎症及颅内压增高有关依据：患者入院时意识模糊，GCS评分12分，定向力障碍，不能准确回答问题。头颅MRI示双侧大脑半球皮层下白质、侧脑室旁多发脱髓鞘病灶，脑脊液压力200mmH₂O，提示颅内压增高。（二）躯体活动障碍：与脊髓脱髓鞘病变导致肢体肌力下降有关依据：患者双侧肢体肌力下降，左上肢肌力3级，右上肢肌力3级，左下肢肌力2级，右下肢肌力2级，无法自主完成翻身、坐起、站立等动作。脊髓MRI示颈段、胸段脊髓散在脱髓鞘病灶。（三）体温过高：与脑实质炎症反应有关依据：患者入院时体温38.5℃，既往3天有发热史，最高达39.2℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例轻度升高，提示存在炎症反应。（四）有受伤的危险：与意识障碍、肢体无力及抽搐有关依据：患者意识模糊，烦躁不安，肢体肌力下降，无法自主控制肢体活动，且入院前有肢体抽搐史，容易发生跌倒、坠床、碰撞等意外受伤。（五）营养失调：低于机体需要量的危险，与意识障碍导致进食困难、机体消耗增加有关依据：患者意识模糊，无法自主进食，需要鼻饲喂养。发病以来患者发热、机体处于高代谢状态，能量消耗增加，若营养供给不足，易导致营养失调。（六）焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不明有关依据：患者家属对急性播散性脑脊髓炎疾病知识缺乏，看到患者意识障碍、肢体无力，担心患者病情进展及预后，表现为情绪紧张、焦虑不安，频繁向医护人员询问病情。（七）潜在并发症：应激性溃疡、电解质紊乱、感染、激素副作用（如高血糖、高血压、骨质疏松等）依据：患者使用大剂量激素冲击治疗，激素可刺激胃黏膜，增加应激性溃疡的发生风险；同时激素可影响水盐代谢，导致电解质紊乱；患者意识障碍，卧床，免疫力下降，易发生肺部感染、泌尿系感染等；激素还可引起高血糖、高血压、骨质疏松等副作用。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）1.患者意识状态逐渐改善，GCS评分每日提高1-2分，7天内意识转清。2.患者肢体肌力有所恢复，左上肢肌力达到4级，右上肢肌力达到4级，左下肢肌力达到3级，右下肢肌力达到3级，能协助完成翻身、坐起动作。3.患者体温控制在37.5℃以下，发热次数减少。4.患者未发生跌倒、坠床、碰撞等受伤事件。5.患者营养状况得到维持，鼻饲喂养顺利，每日热量摄入达到1200-1500kcal，体重无明显下降。6.患者家属焦虑情绪有所缓解，能积极配合医护人员进行治疗护理。7.患者未发生应激性溃疡、电解质紊乱、感染等并发症，激素副作用得到及时监测和处理。（二）长期护理目标（入院8-30天）1.患者意识完全清醒，定向力、记忆力恢复正常，能正常交流。2.患者肢体肌力明显恢复，左上肢肌力达到5级，右上肢肌力达到5级，左下肢肌力达到4级，右下肢肌力达到4级，能自主翻身、坐起、站立，辅助下行走。3.患者体温持续正常，无发热。4.患者能自主进食，营养状况良好，体重恢复至发病前水平。5.患者家属掌握急性播散性脑脊髓炎的相关知识及康复训练方法，焦虑情绪完全缓解。6.患者顺利完成激素减量治疗，无严重并发症发生，出院后能按时复诊。四、护理过程与干预措施（一）意识障碍的护理1.病情观察：密切观察患者意识状态，每1小时评估GCS评分1次，并记录于护理记录单中。观察患者瞳孔大小、对光反射变化，每2小时1次，若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示颅内压增高加重或脑疝形成，立即报告医生。监测生命体征，每1小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，体温超过38.5℃时及时采取降温措施；血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢提示颅内压增高，及时报告医生处理。2.体位护理：患者取平卧位，头偏向一侧，抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。定时翻身，每2小时1次，翻身时动作轻柔，避免剧烈转动头部，防止颅内压波动。3.保持呼吸道通畅：及时清除患者口腔及鼻腔分泌物，防止呕吐物误吸。若患者痰多不易咳出，予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，促进痰液稀释排出。必要时予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。观察患者呼吸频率、节律及血氧饱和度变化，若血氧饱和度低于93%，及时给予氧气吸入，氧流量2-3L/min。4.用药护理：严格遵医嘱使用甘露醇降低颅内压，甘露醇应快速静脉滴注，30分钟内滴完，滴注过程中观察患者有无头痛、头晕、恶心呕吐等不良反应，监测尿量及肾功能。使用苯巴比妥钠预防抽搐，观察患者有无嗜睡、头晕等副作用，监测血药浓度。（二）躯体活动障碍的护理1.肢体功能位摆放：患者卧床期间，保持四肢功能位，防止关节挛缩。左上肢：肩关节外展50°，内旋15°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°，手指微屈；右上肢同左上肢；左下肢：髋关节前屈15-20°，膝关节屈曲15-20°，踝关节背伸90°，足下放软枕，防止足下垂；右下肢同左下肢。2.被动运动：每日予患者四肢被动运动，每个关节活动3-5次，每次10-15分钟，活动顺序从大关节到小关节，动作轻柔缓慢，避免过度用力导致关节损伤。如肩关节外展、内收、旋转；肘关节屈曲、伸展；腕关节背伸、掌屈；髋关节内收、外展、旋转；膝关节屈曲、伸展；踝关节背伸、跖屈等。3.主动运动训练：当患者意识逐渐清醒，肌力有所恢复时，指导患者进行主动运动训练。先从床上自主翻身开始，协助患者将双手放在身体两侧，双腿屈膝，然后向一侧转动身体；再进行坐起训练，先抬高床头30°，观察患者有无头晕、心慌等不适，无不适则逐渐抬高床头至90°，让患者坐起；待患者坐起稳定后，进行站立训练，协助患者站立，双手扶床栏或使用助行器，逐渐增加站立时间；最后进行行走训练，在医护人员或家属陪同下，使用助行器缓慢行走。训练过程中注意保护患者，防止跌倒。4.康复器械辅助：根据患者肌力恢复情况，使用康复器械进行辅助训练，如使用握力球训练手部肌力，使用踝关节训练器防止足下垂，使用平衡训练仪训练平衡能力等。（三）体温过高的护理1.体温监测：每1小时测量患者体温1次，记录体温变化趋势。若体温超过38.5℃，及时报告医生，并采取降温措施。2.物理降温：体温38.5-39℃时，予物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前区、腹部、足底等部位，防止不良反应。也可使用冰袋降温，将冰袋用毛巾包裹后置于前额、颈部、腋窝、腹股沟等部位，每30分钟更换1次，防止冻伤。3.药物降温：体温超过39℃时，遵医嘱予布洛芬混悬液5ml口服或对乙酰氨基酚栓0.15g直肠塞入降温。用药后30分钟测量体温，观察降温效果，记录用药时间及体温变化。4.环境护理：保持病室环境安静、整洁，空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。避免患者受凉，及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤干燥清洁。5.补充水分：鼓励患者多饮水，若患者意识障碍无法自主饮水，通过鼻饲管补充水分，每日补液量根据患者体温、尿量及出汗情况调整，一般为1500-2000ml。（四）有受伤危险的护理1.安全防护：病床加床栏，防止患者坠床。床头及床旁避免放置尖锐、坚硬的物品，防止患者碰撞受伤。患者烦躁不安时，遵医嘱使用约束带，约束带松紧适宜，每2小时松解1次，观察约束部位皮肤情况，防止皮肤损伤。2.抽搐护理：若患者发生抽搐，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，清除口腔分泌物，防止窒息。用压舌板包裹纱布后置于患者上下臼齿之间，防止咬伤舌头。抽搐时避免强行按压肢体，防止骨折或关节脱位。记录抽搐发作时间、持续时间、抽搐部位及意识状态，及时报告医生处理。3.专人守护：患者意识障碍期间，安排专人24小时守护，密切观察患者病情变化及行为举止，及时发现并处理安全隐患。（五）营养失调的护理1.鼻饲管护理：患者意识障碍无法自主进食，于入院第2天予留置鼻饲管。留置鼻饲管前向患者家属解释鼻饲的目的、方法及注意事项，取得家属配合。鼻饲管插入后，通过回抽胃液、听气过水声等方法确认鼻饲管在胃内，固定牢固，防止脱出。每日更换鼻饲管固定贴，观察鼻腔黏膜情况，保持鼻腔清洁。2.鼻饲喂养：鼻饲液选择营养丰富的流质饮食，如米汤、牛奶、豆浆、鱼汤、菜汤等，也可使用成品营养制剂（如能全力）。鼻饲前先加热鼻饲液至38-40℃，每次鼻饲量200-300ml，每日5-6次，鼻饲间隔时间不少于2小时。鼻饲时抬高床头30-45°，缓慢注入鼻饲液，防止反流和误吸。鼻饲后用20-30ml温开水冲洗鼻饲管，保持鼻饲管通畅。3.营养评估：每周测量患者体重1次，评估患者营养状况。监测血常规、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据检查结果调整鼻饲液种类和量。若患者血清白蛋白低于35g/L，遵医嘱予白蛋白静脉滴注，改善营养状况。4.口腔护理：每日予患者口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿及舌面，保持口腔清洁，防止口腔感染，促进食欲。（六）焦虑（家属）的护理1.沟通交流：主动与患者家属沟通，耐心倾听家属的疑问和担忧，用通俗易懂的语言向家属讲解急性播散性脑脊髓炎的病因、临床表现、治疗方案及预后，让家属了解疾病的相关知识，减轻焦虑情绪。2.病情告知：及时向家属反馈患者病情变化，如意识状态、肌力恢复情况、体温变化等，让家属了解患者的治疗效果，增强治疗信心。3.心理支持：鼓励家属表达内心的感受，给予情感上的支持和安慰。指导家属正确应对患者的病情，如如何协助患者进行康复训练、如何照顾患者的日常生活等，让家属感受到自己的价值，缓解焦虑情绪。4.提供资源：向家属提供相关的疾病资料和康复指导手册，推荐患者家属加入病友交流群，让家属与其他患者家属交流经验，获得更多的支持和帮助。（七）潜在并发症的护理1.应激性溃疡的护理：密切观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、黑便等症状，监测大便潜血试验及呕吐物潜血试验。遵医嘱使用奥美拉唑40mg静脉滴注，每日1次，保护胃黏膜。鼻饲液温度适宜，避免过冷或过热，防止刺激胃黏膜。2.电解质紊乱的护理：每日监测患者电解质（血钾、血钠、血氯、血钙）变化，根据检查结果调整补液方案。若患者出现低钾血症（血钾低于3.5mmol/L），遵医嘱予氯化钾缓释片1g口服，每日3次，或氯化钾注射液加入补液中静脉滴注；若出现低钠血症（血钠低于135mmol/L），予口服补盐液或调整补液中氯化钠的量。3.感染的护理：保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。严格执行无菌操作，如吸痰、导尿、静脉穿刺等。观察患者有无咳嗽、咳痰、肺部啰音、尿频、尿急、尿痛等感染症状，监测血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标。若患者出现肺部感染，遵医嘱予抗感染治疗，加强翻身拍背，促进痰液排出；若出现泌尿系感染，鼓励患者多饮水，必要时予导尿并留取尿培养，根据培养结果选择敏感抗生素。4.激素副作用的护理：监测患者血糖、血压变化，每日测量血压2次，每周监测血糖2-3次。若患者出现高血糖（空腹血糖高于7.0mmol/L），遵医嘱予胰岛素治疗；若出现高血压（血压高于140/90mmHg），遵医嘱予降压药物治疗。指导患者进食富含钙和维生素D的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾、绿叶蔬菜等，遵医嘱予碳酸钙D3片0.5g口服，每日1次，预防骨质疏松。观察患者有无向心性肥胖、痤疮、情绪波动等激素副作用，向患者及家属解释副作用是暂时的，激素减量后会逐渐缓解，减轻患者及家属的担忧。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者入院后，密切监测意识状态、生命体征、瞳孔变化及肢体肌力情况，及时发现患者病情变化，为医生调整治疗方案提供了及时准确的依据。例如，在患者使用甘露醇治疗期间，发现患者尿量减少，及时报告医生，调整了甘露醇的用量，避免了肾功能损害的发生。2.康复训练及时：在患者意识逐渐清醒、肌力开始恢复时，尽早开展了被动运动和主动运动训练，促进了患者肢体功能的恢复。通过肢体功能位摆放、被动运动、主动运动训练及康复器械辅助，患者肢体肌力在短期内得到了明显改善，提高了患者的生活质量。3.并发症预防到位：针对激素冲击治疗可能出现的应激性溃疡、电解质紊乱、感染等并发症，提前采取了有效的预防措施，如使用胃黏膜保护剂、监测电解质、严格执行无菌操作等，患者在住院期间未发生严重并发症，保证了治疗的顺利进行。4.家属沟通有效：与患者家属保持密切沟通，及时反馈病情变化，讲解疾病知识和康复训练方法，缓解了家属的焦虑情绪，获得了家属的积极配合，为患者的治疗和康复创造了良好的条件。（二）护理不足1.康复训练的个性化程度不够：在患者康复训练过程中，虽然制定了康复计划，但缺乏根据患者的具体恢复情况及时调整训练方案，训练内容和强度的个性化程度有待提高。例如，在患者下肢肌力恢复到3级时，仍继续进行简单的站立训练，未及时增加训练难度，影响了康复效果。2.患者心理护理关注不足：在护理过程中，更多地关