胆道疾病本医学知识专题讲座专家讲座

胆道疾病病人护理

外科护理学教研室赵艳梅电话1页课时目标了解：胆道系统解剖生理熟悉：胆道疾病特殊检验与护理胆石病及胆系感染病因、治疗标准掌握：胆石病及胆系感染病人临床表现、护理办法、健康教育重点掌握：T形管引流护理第2页解剖第3页ANATOMY

IntrahepaticBiliaryTract

毛细胆管小叶间胆管肝段胆管肝叶胆管左右肝管三级二级一级第4页胆囊管、肝总管、肝下缘形成三角区域内有：胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿过，极易发生误伤胆囊三角Calot三角Calot三角第5页底体颈Hartmann袋四部分：底、体、颈、胆囊管大小：长8-12cm，宽3-5cm容积：40—60ml血供：胆囊动脉第6页胆道系统生理功效分泌胆汁储存胆汁浓缩胆汁输送胆汁第7页胆道疾病特殊检验和护理一、影像学1、B超、超声内镜2、放射学检验二、其它检验1、胆道镜检验2、腹腔镜检验第8页胆道疾病特殊检验和护理一、超声检验1、B型超声波检验：对胆囊结石准确率为95%，胆管结石80%。是普查和诊疗胆道疾病首选方法。禁食12h,禁水4h，前一天晚餐宜清淡饮食2、超声内镜（EUS）第9页胆道疾病特殊检验和护理二、放射学检验1、内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）适应症：梗阻性黄疸、疑有胆源性胰腺炎、壶腹部肿瘤，胆胰畸形、十二指肠及乳头部病变。可经内镜治疗：胆总管下段取石、Oddi括约肌切开术（EST）、鼻胆管引流（ENAD）第10页ERCP第11页壶腹部结石嵌顿针状刀／拉式刀切开取石（EST）第12页胆道疾病特殊检验和护理ERCP：属上行性检验，易将肠液、细菌带入到胆管或胰管而诱发⑴急性胰腺炎⑵胆管炎第13页胆道疾病特殊检验和护理二、放射学检验2、经皮肝穿刺胆道造影术（PTC）：适于原因不明梗阻性黄疸而ERCP失败者；术后黄疸，疑有胆道残余结石、狭窄；B超提醒有肝内胆管扩张；胆管癌减黄治疗。依据情况，必要时可置管引流（PTCD）第14页胆道特殊检验二、放射学3、胆管造影4、MRCP检验

胆管造影术后胆管造影第15页三、胆道镜术中、术后胆道镜检验后，使用取石篮取结石胆道特殊检验第16页

胆石病及胆道感染第17页五十年代以前胆色素胆管结石为主(>50%)第一次全国调查(1983~1985)

胆囊结石与胆管结石之比：1.5:1

第二次全国调查（1992年1~12月）

胆囊结石与胆管结石之比：7.35:1概述第18页

原因

饮食条件改进脂肪、糖、蛋白质增加

卫生条件改进蛔虫感染降低

营养配伍调整从穷不合理到富不合理第19页分类按结石成份分类1．胆固醇结石：胆固醇为主，80%在胆囊内。2．胆色素结石：以胆红素为主要成份，为泥沙样，几乎均发生在胆管中。3．混合性结石：由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成，多在胆囊内亦可见于胆管中，占6%。第20页胆囊结石胆管结石：肝内肝外按结石发生部位第21页胆囊结石、胆囊炎

第22页

概述结石性质：胆固醇为主发病年纪、性别

(4F:Forty,Female,

Fatty,Fertility)第23页胆固醇结石形成机制胆固醇过饱和促成核因子胆囊收缩障碍第24页病理生理结石嵌顿胆囊收缩，胆绞痛，胆囊炎排入胆总管嵌顿梗阻性黄疸、胆管炎胆源性胰腺炎慢性胆囊炎第25页

临床表现临床表现依据结石大小、部位是否梗阻或感染相关，有30%胆结石病人可终生无症状胆绞痛第26页

临床表现胃肠道症状右上腹腹膜刺激征阳性Murphy阳性（急性胆囊炎）第27页临床表现

Mirrizi综合征重复胆囊炎、胆管炎表现其它：白胆汁、继发性胆管结石、胰腺炎、胆石性肠梗阻。第28页慢性胆囊炎1．症状：经典者多有胆绞痛病史不经典者：腹胀、嗳气、隐痛，有时右季肋部、腰背部隐痛，易与胃病相混。2．体征：可有右上腹深压痛，不适感第29页诊疗病史体征影像学：首选B超

强回声光团+声影+移动性.CT、MRI、口服胆囊造影第30页治疗

首先手术治疗，急性炎症者应先控制感染手术指征：有症状、有并发症无症状者，可观察，其手术指征为：胆囊无功效、结石较大、病程超出5年，50岁以上女性，老年人心肺功效不良、合并糖尿病第31页治疗

手术治疗方式：1、开腹胆囊切除术2、腹腔镜胆囊切除术（LC）3、腹腔镜保胆取结石术

第32页腹腔镜胆囊切除术第33页第34页第35页胆管结石第36页胆色素结石形成机制胆道感染及梗阻钙离子作用虫卵和成虫尸体作为结石关键第37页病理生理肝外胆管结石①胆管梗阻→胆管扩张（管壁充血、水肿）→继发感染→胆汁淤滞→肝细胞损害肺内胆沙性血栓感染性休克胆管壁糜烂坏死→胆管与肝动脉、门静脉瘘→出血②胆石嵌顿于壶腹部→胰液排除受阻→胰腺炎AOSC第38页病理生理肝内胆管结石：肝内胆管狭窄、胆管炎或肝胆管癌第39页临床表现

肝外胆管结石患者常伴非特异性消化道症状，如：上腹隐痛不适，呃逆、嗳气或无任何临床症状。当结石梗阻并发感染时可有经典胆管炎症状

Charcot三联症腹痛寒战、高热（表现为弛张热）黄疸（多为间歇性和波动性）

第40页临床表现单纯肝内胆管结石临床表现不像肝外胆管结石那样经典，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发烧。如双侧肝管被结石阻塞时才会出现黄疸如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、消瘦、体弱等。第41页诊疗依据患者临床表现，有经典Charcot三联征试验室检验：合并感染时，白细胞、中性粒细胞↑；肝功效异常，胆红素↑B超、PTC、ERCP、MRCP第42页治疗外科手术治疗为主，标准是：①尽可能在手术中取尽结石②去除感染病灶③确保手术后胆管引流通畅第43页手术治疗（一）胆总管（高位胆管）切开取石、T型管引流术。

放置T管目标：支撑胆道引流胆汁和减压引流残余结石术后经T管溶石或造影，经窦道取石第44页T型管第45页治疗手术治疗：（二）胆总管空肠Roux-en-Y吻合术

第46页治疗（三）Oddi括约肌成形（四）肝叶切除术（五）经内镜Oddi括约肌切开取石术（六）腹腔镜在胆总管手术中应用

第47页急性梗阻性

化脓性胆管炎（AOSC）

第48页概念

急性梗阻性化脓性胆管炎是胆道梗阻基础上并发急性化脓性细菌感染，它是胆道感染疾病中严重类型，亦称急性重症胆管炎（AOSC）第49页病因胆管结石最常见梗阻原因肿瘤炎性狭窄蛔虫第50页病理生理胆道完全梗阻并发生化脓性感染，胆道压力增高，肝细胞大量坏死，胆小管破溃形成胆小管肝动脉或门静脉瘘细菌、毒素和胆沙性血栓经肝窦、肝静脉抵达全身，引发全身化脓性感染和多器官功效损害第51页临床表现起病急骤，病情进展快速，若不紧抢救治可造成死亡主要是在Charcot三联症基础上，又出现休克和神经精神症状，具备这五联症（Reynolds五联症）即可诊疗。第52页诊疗经典Reynolds五联征血常规检验：白细胞计数↑中性粒细胞显著↑，肝肾功效异常，凝血酶原时间延长，血气分析、尿常规异常。影像学检验：B超、PTC、ERCP检验。第53页治疗治疗标准：紧急手术解除胆道梗阻并减压引流，主动控制感染，挽救病人生命。手术力争简单有效，到达有效减压和减轻感染目标。多采取胆总管切开减压T管引流术。第54页非手术治疗非手术治疗既是治疗，又是术前准备，必须在严密观察下进行。禁食、连续胃肠减压解痉、止痛抗休克抗感染：联合应用广谱、足量、有效、副作用小抗生素。其它：吸氧、降温、营养支持引流：PTCD、ENAD第55页护理护理评定（一）术前评定

健康史及相关原因：①普通资料②既往史：有没有反酸、嗳气，饭后饱胀、厌油或进食后引发腹痛发作史；有没有呕吐蛔虫或排除蛔虫史；有没有胆石症、黄疸病史③发病情况、发病原因与诱因。

身体情况：局部、全身、辅助检验。

心理和社会支持情况。（二）术后评定第56页护理诊疗疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻，胆道平滑肌和Oddi括约肌痉挛相关。体温过高与胆管结石梗阻急性胆管炎相关。有皮肤完整性受损与胆管梗阻、胆盐沉积黄疸、术后胆汁渗漏相关。潜在并发症出血、胆瘘及感染。第57页护理办法术前护理1、病情观察：疼痛性质、程度，有没有寒战高热、黄疸，有没有出现并发症如：胆囊穿孔、急性胰腺炎、AOSC2、抗炎、对症治疗：高热、疼痛第58页护理办法术前护理3、营养支持：急性炎症者禁食水、胃肠减压，维持体液、电解质平衡，静脉营养支持治疗。炎症控制后给予低脂、低蛋白、高热量高维生素易消化饮食纠正低蛋白血症4、纠正凝血功效障碍5、黄疸病人皮肤护理：禁用肥皂等刺激性沐浴露第59页护理办法术后护理1、病情观察：生命体征、切口、引流管、腹部情况，食欲、黄疸消退情况，大便颜色、血清胆红素等2、卧位与活动：半卧位，勉励早下床活动，但肝叶切除者除外第60页护理办法术后护理3、防治感染：切口、膈下、肺部、泌尿系4、营养支持：饮食逐步过渡，低脂为宜5、并发症预防及处理：出血、黄疸、感染胆瘘第61页1、妥善固定2、保持引流通畅，维持有效引流3、观察引流量、色、质改变4、严格无菌操作，预防感染5、适时拔管：普通开腹手术2周，腹腔镜手术需一月方可考虑T管引流护理第62页T管引流护理拔管指征：普通术后2周，腹腔镜手术在一月后，病人无腹痛、发烧，黄疸消退；血象、血清黄疸指数正常；胆汁引流量降低至200ml，色清亮；胆管造影或胆道镜检验无狭窄、结石，胆道通畅，夹管试验无不适。若胆道造影发觉结石残留，则保留T管，6周