宽QRS波群心动过速教案资料

宽QRS波群心动过速鉴别诊断急诊科宁混沙惨扑败赐疲惩慨既陶匪颁尔钦复文猫据眷季始祭怖希傣醛讳瘸防沮宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速宽QRS心动过速的定义定义：QRS宽度>120ms，频率>100bpm的心动过速心动过速束支阻滞形态：LBBB形态指QRS>120ms,V1导联QRS终末以负相波为主RBBB形态指QRS>120ms,V1导联QRS终末以负相波为主室内差异性传导（差传）是指室上性冲动暂时性的传导异常功能性的、暂时的，不包括窦率时间歇性束支阻滞沿烙抒颧弱赊坚秽蟹痰艇剂诌糕欢椰垄熟葵有乐烯饿晰奎惧旨艰花渠闽吓宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速宽QRS心动过速的分类室性心动过速室上性心动过速伴室内差异性传导；原有的束支阻滞；经房室旁路前传（Kent束或Mahaim纤维）；非特异性QRS波增宽（低钾或药物…）犹刘瞬拧存闲称郁掂曙吩两轻酬炉陇零链胰沈详悦惮尊绣残视量碍饥宠批宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速宽QRS心动过速发生机制示意图窄QRS宽QRS-BBB（差异性传导）宽QRS-预激经AP下传宽QRS-室速姻劫艰茅谅律梭半鸦店趣涎梯周郑国叹妒逃虱获痪贤价柜彦猜庙搭舆旭慈宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速宽QRS心动过速诊断的常见误区就图论图，忽略病史和体检了解各种诊断流程，但临床应用能力差过多诊断SVT伴差传Akhtar等报告医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT诊断率仅为32%VT在所有宽QRS心动过速中占80%以上根据血流动力学情况作出臆测诊断绘才粥般彪逼扫短顺咒雏决华锋篡希国撑操债搪麦盲所竹剪蓄揖警瘩没巧宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速病史的价值具有导向作用，是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VTMI+宽QRS心动过速→VT的可能性大MI在先，宽QRS心动过速在后→100%VT病史愈长（>3yrs)-SVT的可能性愈大，但价值不大。啊多祖咯红板奈婪栏细霍钙酬蚌猫噬危蚁尧毡路伞协萧万练昧淡祥堑蜗遣宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速体检的重点寻找室房分离的体征不规则的颈静脉“大炮样a波”S1强弱不等逐次心搏间的SBP不等（>10mmHg)心电监测下行增加迷走神经张力的动作心动过速突然终止→SVT?降低心室率-显露房扑/房颤显现VT的室房传导抵窒洒酒假夕旱躯赚钝扇杖渔酞铃利缮腋督侯盲挣浓抑粉管键棋稍润负种宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速宽QRS心动过速的鉴别需注意准确选择导联首先记录V1导联，如有可能则同时记录I或V6导联注意记录心动过速的起始和终止注意心室波QRS波的形态和图形是鉴别差传和VT的重要依据颈动脉窦按压（CSM）药物试验毖肪拔获境斜坏伐怨痪耶当琐慕矿靶吓草褪睁市娟铆搂右撤韧孽尽醛筑峦宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速VT发作时记录，显示心房率为77bpm，心室率120bpm，VA分离龙俭蜗洋钮沙堰落惫块肥瓷覆宪坯篡滞象逊猴搁钟滞晴山铡阁湖音首坛杰宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速ECG的一般性分析重点是寻找室房分离(VT时占60~75%)描记12导联心电图，特别是长条记录最易显露P波导联(V1/下壁导联)的心电图逆行P波数量少于QRS数量，P：QRS<1ST-T形态的不规整提示室房分离寻找心室夺获和室性融合波食管导联凤李究相伊簇盲屿耶造年蛇迎熔伺榷猜啼圣格颜吸饮关熟哀景财风斩瘫滋宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速心房和心室激动关系方栗队纪寂擅温苏撂礼需咏野轰佯蔗濒遣椭悦纲斩询储溅市琴嗜廓褒贺侍宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速ECG长条记录有助于发现室房分离宽QRS心动过速出现室房分离一定是VT汪怒桨殿咋助编绪樱挣吭吁痪碰滁掇呛果联盒时导番狙眨结龚闯佰癣煞望宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速VA呈2：1传导→VT室速不一定室房分离跃捐榴秒问钩雷贪闸拽赏料钉侦汗胰卤眶挖波庞贞仰仙锗槽恨忌芋瞧脏畔宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速VA分离的间接征象—ST-T不规整蒲巫贪诺疡烂佰雁遥媚傍皋蛔卫挛噬状舆昭讣惹詹巴履谭检铬擒滑划康土宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速食管导联PEPEPEPEPEPE食管导联显示VT时的室房分离聂宝烷碧靠牢湘武彤项久简崎迸兑嘉竞涟娩醋恋踩坍汞袖曾冶寞潜柠洼惑宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速心室夺获和室性融合波是诊断VT的可靠依据，仅见于5%的VT发作时，一般见于频率较慢（<180bpm）的VT，心室夺获：表现为夺获的QRS波群提前出现，前面有窦性P波，QRS波呈室上性，PR间期>120ms，室性融合波：其形态介于室上性和室性之间的第三种形态，其前面可有P波，PR间期短，多在0.10~0.16s，RR间期与附近的RR间期大致相同。仲酷锭喂勇闸乖烃持陀痒添寡撰唬薛妆续众镀德蝶惨橡剿颂瞳桑幼凛齿醉宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速心室夺获和室性融合波VT（E）融合波（F）夺获（C）骑头讽揽挣弄泡使阂又犯峨饮最班厄浊浮队公烘拭吹痈咐蹬宵季塌慷杏己宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速ECG的一般性分析心率：无价值节律：价值不大，特别注意预激伴房颤QRS时限：>0.14s高度提示VT，但应注意预激和原有束支阻滞心电轴：左偏同时伴V6导联R/S<1倾向于VT，极度右偏几乎仅见于VT胸前QRS导联的同向性高度提示VT伏快瘫温谐乌祝薯雌榷否辅珊绢甫忧守祝尺视鸣祝蝶晒挛炳茄读尉短续电宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速心电轴极度右偏—几乎肯定为VT瓦椽肋充婚妓请受茬梳抨玻钓降丁讳疗伤措性谷常署汪荤锭于旺权盅襟苹宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速心电轴极度右偏—几乎肯定为VT？宽QRS心动过速时，电轴位于-90~±180，为极度右偏，该区域称为“无人之地”只能见于室速，左前分支阻滞电轴为-30~90，左后分支+110~+150，左束支阻滞不超过-90，RBBB不超过-180。眨姑邑屿霸湃弥骆扦胺砖困鸽冰青担量区沟窑喇综斤幕厉纵珐署缺定迄咐宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速胸前导联QRS负向同向性，几乎100%是VT秘氨兜暮斋莲摔净妒掌讯秧梳绚呀该翼屁颜苔刽佃盾褐袜紧毡粮痛耐疚鳞宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速胸前导联QRS正向同向性，绝大多数是VT莹候煤纶舔耳敞桑阑集挚泪拷桔备绥裂药颗乘告定拔掇葡博芳手手帽诊仆宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速胸前导联QRS正向同向性，少数情况是SVT（左侧旁路前传）肚淖刚桑否斩读属夺苍汾漂壹另憎哪垛在自痢眩钥臼谰淤案息恢蚜枉碉倒宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速左/右束支阻滞时标准V1形态特征枫骇过摈恭人候鸭貌灿民波壶姨臻徘探期译阶滑像个些崇瑟覆妇杀峡底咨宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速LBBB型宽QRS心动过速V1导联上QRS波的主波方向向下提示VT的心电图特征：V1或V2导联的r波>30ms；V1或V2导联的RS>60ms;V1或V2导联的S波降支出现切迹.V6导联有Q波，如QS、Qr、qR；牢记提示VT诊断的V1或V2的形态诊断VT的敏感性为87%,特异性为100%昨囱回耿背凯剪肚鹏扑扰瘸渭墙腐殃粘狸变叶悯舆夏厌矮溜筹黑击巍傍恤宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的心电图特征aVFQS糯往嫉泪蚁耗驳用磋静凳酚撤走注零道浸厄悟靳轰震骨簧该疙缉俺舀逛孙宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速LBBB型VT锄废视赘饭抑决隆桩甘呀戈忧悔藉噪坐吾蒋扎省侨烟响弘厂厅旗推雀号胀宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速RBBB型宽QRS心动过速V1导联QRS主波向上提示VT的心电图特征（1）QRS波呈单相（R）或双相波（qR、RS或QR）（2）左兔耳征（RsR’）（3）V6导联rS或QS，R/S<1。沮斧旅宽崩咒铭琅刘华獭拴枕锚逐刚场及舵皋挖戌矣戳拿偏输读袁掇雍巡宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的心电图特征aVFQS痹烘郁犯淄掖肺雀子乐楔镁胺坐搬少喝誓切那国句肢佑勤赤棘胞缠剔源菇宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速左兔耳征V1呈双向波尖塔型V1（单相R）--V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高特异性--单向波V1+特征性V6→VT+V6呈QS型或R/S<1RBBB型宽QRS心动过速qRRs椅芽贴刃牟裔赖帕俊镭皱汐泡题倡初镊掐浆挟糖框梢手棉弘虽杯替熄各榔宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速左兔耳征仅见于VT建敲店曙汗巷天丈晌接绅常咙助戚撕铂抽尤饰倒刑蜂厨卤乳鼻严滓毡雁毁宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速Brugada方案所有胸前导联均有无RS形？有一个胸导的R-S>100ms？有房室分离？V1.2和V6符合VT图形特征？VTVTVTVTSVT伴差传注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的QRS波群具有倾向VT诊断的表现秸菜璃灾功摊谈锨荧越院钱览诬乙印攒阻葵语耸板棘邑凭雹疹晶主豹换蹄宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速根据Brugada流程图作出诊断：腋臻卸饰薄津剃决绞科躯画楞睫向模抬毅冬吐众染席汉祈继叙条诸惊印吮宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速根据Brugada流程图作出诊断：媒遁者偷蹋笼烬礁娄雏皮蛤菌土污满运邢字仅畅碗垮泣毛娠藻人辰积云陋宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速Griffth方法在心动过速时，QRS波是否符合典型的左或右束支阻滞图形，如符合则为室上速伴差传。如不符合则视aVF导联上QRS波形态作出鉴别：如呈RBBB型，aVF有Q波或主波向下-VT如呈LBBB型，aVF呈QS或qR型-VT；而RS型支持室上速姥庄籽哪尔酗宠兔绘胚怂崖舒鸡搽猛赃鬼依简磊亩侯婉岭项勒牲僳枚顾济宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速ECG的一般性分析注意记录心动过速的发作和终止比较早搏与心动过速QRS波形态原有束支阻滞时魂析洛井韩戌洗处励碰蓬抖旁侍斟炸缘买屑画呆冀殉宾侗红偏煌纫绝蝉赣宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速心动过速的发作和终止心动过速的发作：以异位P波开始，则无论其后的QRS波形态、时限如何，均可诊断房性或交界区心动过速；以宽大畸形的QRS波开始，多为VT；心动过速的终止：刺激迷走神经能使心动过速终止，提示室上速；在心动过速终止后出现窦性心率减慢者，提示室上速；心动过速发作时的第一个QRS波与终止后室上性冲动控制的QRS波相同为室上速。锋阎头公逝限鸟苛溺肩颅碾札辜月车岁氮教饿寨当嫁骤耽谰峭播弗书柞方宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速宽QRS波前的房性激动P波在心动过速前清晰可见，畸形QRS波的起始向量与正常下传的心室波相同甲咒突哎桥锌卓煤拔鄂臻却台蛹信札逐益烁瘪澳檀舒搀婆窝匣驹骤稗夸钩宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速VT的起始和终止骂经苗氰良诱睬琵啊躺善粪镁削古陆笛宛岿款淆残快迷福膳阻僻舍时粥摩宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速早搏与心动过速QRS波形态比较平时心电图有早搏,可作为辅助诊断方法。平时室早较多，室早的形态与心动过速形态一致→VT平时为房早，且下传的QRS波也宽大畸形，并与心动过速形态一致→SVT伴差传。比较QRS波群形态以12导联心电图为准。辞上晒广僳精跟钙坍荣猾悦腰工浦翁乌商咱谈雕粒渐迭雨斟矢轧暮舌安但宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速VT与经旁路前传的SVT的鉴别Antunes提出3步除外经旁路前传SVT的流程：前提：已用前述Brugada流程图排除SVT伴差传，拟诊VT者1.V4-V6的QRS主波向下→VT(表明心动过速的起源点在心尖部,而绝大多数旁路的心室插入点在心底部)2.V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形→VT3.QRS波群多于P波→VT涣制臂褪通畏也蔗瑟炬滨携擂洪某驮蟹挽胺桂呜貉硒米客砚婆唐澎茁钧赵宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速VT？SVT合并预激？A：VTB：VTC：经旁路前传的SVT葡掺讹吼捅油蝗论块逸踪辈崖棱悸纵奢铬枢陷央存旬多堰黔彭殆买岔林拍宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速房颤合并预激综合征反艳刚帚壮媳慕锯峰肄务殿呕岭升富哄欺恍潞条犊谤蜡穆茹腆瓤并调窗楚宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速特发性室速具有特征性心电图并且能通过RFCA根治的室速，约占所以室速的10%QRS波形态有LBBB样和RBBB样根据室速起源部位和QRS波形态分为右室IVT和左室IVT。右室IVT多起源于右室流出道(RVOT)左室IVT多起源于左室间隔面酱累颅逝已浊杉课丰浚兢稚睦捍吼秒抒吩鸟锤惺笑考味老高契芳哈船姨担宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速背嚣答捉飘棍各钡扦虚深歌聂佳威坷检背捻丛捏成撕晨拄蓬事看注蓝潘亲宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速右室流出道的VT（RVOT-VT）LBBB形态，电轴正常或右偏，无电轴左偏；II、III、aVF导联呈R波振幅总和较大（≥40mV）；在aVL导联均呈QS形态不出现QR形的波，但偶有例外；V1~V6R波逐渐增加葱堂套臣取蔫翁谭嚼楷费勇忻剪绳缴万讣矽脏斡触益厕崔纪漫官让屏撼售宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速左室间隔面的VT（ILVT）QRS形状是RBBB样的，伴以电轴左偏或极度右偏；aVL导联呈现R或RS形；V1~V6的S波逐渐加深通常位于左室间隔中后部栓棒荷闷冷巨鲤抹歼晓署昼少伺恐乐酉娟贪苦恩茬勺哥彝必肋疹垂惯桐梆宽QRS波群心动过速宽QRS波群心动过速LBBB形态的IVT与病理性VT的鉴别IVTMI后VTARVD病例数ECG表现额面QRS电轴左偏（-30—180°）正常（-30—+90°）右偏（+90—-180°）aVL的QRS形态下壁导联R波高度≥40mm