妊娠合并病毒性肝炎和母婴阻断专家讲座

概述妊娠合并病毒性肝炎是产科常见传染病，乙肝最常见，妊娠合并病毒性肝炎是孕产妇主要死亡原因之一，发生率是非孕妊娠6倍，而暴发性肝炎是非孕妇女66倍。第1页妊娠期肝脏生理改变肝组织学：除肝糖原有会增加，肝脏体积，组织结构，血流量无显著改变。肝功能：可出轻度异常，分娩后快速恢复。血清蛋白：妊娠期血液稀释，血清总蛋白约半数低于60g/L，主要为白蛋白低。血清胆固醇、脂类：孕4月始升高、孕8月达高峰，50%到达6.5mmol/L，血清总脂质，蛋白增加。第2页血清总胆红素：

少数轻度升高。血清转氨酶：少数晚期升高。血硷性磷酸酶：

轻度升高，晚期达非孕2倍凝血功效：纤维蛋白原较非孕增加50%，凝血因子Ⅴ、Ⅶ、

Ⅷ、Ⅹ增加，凝血酶原时间正常。第3页妊娠对病毒性肝炎影响孕妇新陈代谢显著增加，营养消耗较多；胎儿代谢和解毒主要依赖母体肝脏完成；易感病毒肝炎，也易使原有病情加重；或合并妊高征，易发生急性肝坏死，危及母儿。第4页病毒性肝炎对妊娠影响母体：急性肝炎发生于妊娠早期，可加重妊娠反应，急性肝炎生于妊娠晚期，妊高征发生率上升达30%。妊高征引发子宫，胎盘严重缺血：激活凝血系统，产后出血，DIC，死亡率高18.3%。肝炎病毒形成免疫附合物重症肝炎第5页妊娠早期发病，胎儿畸形率增高2倍妊娠晚期发病，早产率，围产儿死亡率显著增高

早产率——由5%-10%升至29%，黄肝早产率40%-90%，可能与肝病时对甾体激素灭活能力降低，子宫对催产毒敏高性增高所致。围产儿死亡率——较正常高2-4倍第6页母婴传输HAV（甲型）

不经过胎盘，经粪便，口腔传输感染后终生免疫HBV（乙型）

HbsAg、HbcAg、HbeAg多路径传输、注射、输血，生活接触，垂直传输，可经过胎盘屏障/产道吸入，粘膜破损感染，产后哺乳。宫内传输：9-36%；产时传输：40-60%；产后感染：10-15%HCV（丙型）母婴传输比率4-10%第7页诊疗较非孕期诊疗困难，尤期在妊娠晚期病史：与病毒肝炎亲密接触史，或输血，注射血液制品史甲肝潜伏期2-7W起病突然，2-3W恢复。乙肝潜伏期1-5M起病迟缓，3-5M恢复，易迁延。第8页不能用妊娠反应或其它原因解释消化道症状，部分出现畏寒，发烧，黄疸，皮肤一过性搔痒，妊娠早，中期可触及肝肿大，肝区触痛血清病原学检测转氨酶增高或降低(肝坏死严重）血清病原学检测异常血清胆红素尿胆红素阳性

B超和MRI第9页妊娠合并重型肝炎妊娠晚期多见，黄疸快速加重

特点：消化道症状严重黄疸快速加深，血清胆红素大于171umol/l

肝脏进行性缩小中毒性鼓肠，腹水不一样程度肝性脑病凝血功效障碍（DIC）第10页病毒抗体抗原异常意义HbsAg当前感染HBVHbeAgHBV急性感染期，传染性较强抗HAV-IgMHAV急性感染期抗HAV-IgGHAV感染后长久或终生存在抗Hbe-IgM病毒复制阶段，HBV感染期抗HBs曾感染HBV，产生保护性抗体抗HbeHBV感染恢复期，传染性较低。第11页判别诊疗妊娠剧吐：代谢性酸中毒肝功效损害，GPT轻度升高，尿酮体阳性肝炎病毒抗原系统（—）第12页妊高症

多脏器缺血缺O2，功效障碍>50%；子痫66%肝出血，40%肝坏死；肝功损害，AST、ALT、胆红素升高；

HELLP综合征（血小板降低、肝酶升高、胆红素升高、溶血）高血压，水肿，蛋白尿，妊娠结束快速恢复第13页妊娠期胆汁淤积症（ICP）

妊娠中晚期出现搔痒分布于四肢；黄疸率15-60%，分娩后2W内消失，再次妊娠复发肝功效轻度损害，ALT、AST升高；血清胆红素升高，胆汁酸升高；第14页妊娠期药品肝损害损害肝细胞药品：巴比妥、氯丙嗪、红霉素、异烟肼、三氯乙烯、利福平；无肝炎接触史；起病较重GPT并黄疸，皮疹，停药后可恢复。第15页妊娠期急性脂肪肝初产妇居多，孕晚期，进展快，急性肝功效衰竭，凶险。肝炎标志物阴性腹痛尿酸升高，胆酶分离第16页处理标准加强营养，补充高蛋白、低脂，高维生素，足量碳水化合物保肝治疗，防止应用损害肝功药品预防感染，严格消毒，广谱抗生素。防治产后出血，加缩宫缩及早补充凝血因子。第17页重型肝炎1、保肝治疗

补充大剂量维生素B、C、K，促进凝血酶原合成，促进肝C再生。促进肝C代谢，ATP，辅酶A和细胞色素C。纠正低蛋白血症，新鲜血，血浆，白蛋白。促进肝细胞再生，胰高血糖素1mg，胰岛素10u。

(10%GS500ml/日2-3w）降低高胆红素血症，门冬氨酸钾镁，400ml+10%Gs100缓滴第18页2、预防及治疗肝昏迷四低：低蛋白血症，低血糖，低血钾，低凝血因子。

三高：高血氮，高血胺，高芳香类氨基酸，形成假神经介质。限制蛋白质摄入，每日<0.5g/kg。热卡每日维生素在7434KJ以上。

降低血氨，改进脑功效：谷氨酸/精氨酸25-50g/日，复方支链氨基酸250ml/每日1-2次。

第19页3、预防，治疗DIC

合并DIC需用肝素治疗应注意补充新鲜血液或抗凝血酶原Ⅲ；肝素剂量宜小不宜大，可是用25mg静滴，依据凝血功效，病情改变调整剂量；临产期间和产后12h内不宜使用肝素。第20页产科处理1、妊娠期：早期——主动治疗肝炎，待病情好转，人工流产。中晚期——

补充维生素保肝，防治妊高征。

病情继续进展，终止妊娠，引产或手术。第21页2、分娩期：

准备充分血源，宫口开全产钳或胎吸助产预防产道裂伤，胎盘残留宫缩剂使用，降低产后出血。剖宫产快速结束分娩，减轻肝脏负担。临产和手术前，4h停用肝素。

第22页产褥期：

广谱抗生素，控制感染（先锋，氨苄）保护肝肾功效，以防演变成慢肝。不宜哺乳，回奶可用生麦芽，芒硝。防止接触传染，新生儿隔离4W以上，并按时接种乙肝疫苗。第23页母婴阻断甲肝：孕妇接触甲肝患者，1周内肌注丙球2-3ml。新生儿出生后及生后一周注射丙球。急性期禁止哺乳。丙肝：无特异免疫方法第24页新生儿乙型肝炎免疫预防关键点1．孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物：HBsAg阳性，说明已经HBV感染，有传染性；HBeAg阳性，传染性强；抗一HBs阳性，对乙型肝炎有免疫力。2．孕妇HBsAg阴性：新生儿按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗，即出生24h内、1个月和6个月分别接种1针；无须再注射HBIG。3．孕妇HBsAg阳性：新生儿出生12h内，肌内注射1针HBIG；同时按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗。孕期注射无保护作用。

4．HBsAg阳性孕妇母乳喂养：新生儿正规预防后，不论孕妇HBeAg阴性还是阳性，均可行母乳喂养。第25页5．分娩方式与母婴传输：剖宫产分娩不能降低HBV母婴传输率6．早产儿：出生体质量≥g时，无需尤其处理。体质量<g时，待体质量到达g后注射第一针疫苗，然后间隔1—2个月后再按0、1、6个月3针方案执行。孕妇HBsAg阴性，早产儿健康情况良好时，按上述处理；身体情况不好时，先处理相关疾病，待恢复后再行疫苗注射。孕妇HBsAg阳性，不论早产儿身体情况怎样，12h内肌内注射1针HBIG，间隔3—4周后需再注射1次；出生24h内、3～4周、2—3个月、6—7个月分别行疫苗注射，并随访。7．其它家庭组员HBsAg阳性：假如新生儿与HBsAg阳性组员亲密接触，就必须注射HBIG；不亲密接触，无须注射。第26页8．HBsAg阳性孕妇新