ESUR指南：成人造影剂超敏反应预防与应对课件

2025ESUR指南：造影剂超敏反应（更新版）—第2部分：成人复发性超敏反应的预防精准预防，守护造影安全目录第一章第二章第三章概述与定义风险评估与识别预防用药方案目录第四章第五章第六章造影剂选择策略检查操作规范长期管理与随访概述与定义1.复发性超敏反应核心概念明确区分IgE介导的速发型反应（1小时内出现）与非IgE介导的迟发型反应（1小时后至7天内发生），强调肥大细胞活化在病理过程中的核心作用反应机制分类根据既往反应严重程度（轻度皮肤症状/中度呼吸道症状/重度休克）和反应发生时间（首次暴露/重复暴露）建立三级风险评估体系风险分层标准包含造影剂类型（离子型>非离子型）、分子结构（高渗透压制剂风险增加）、患者特应性体质（哮喘/湿疹病史使风险提升3-5倍）复发预测因素造影剂类型显著影响过敏概率:离子型造影剂超敏反应发生率（3%）是非离子型（0.6%）的5倍，临床首选低风险的碘普罗胺（0.37%）可降低过敏风险。复发风险需重点防控:研究显示13.6%超敏反应为复发事件，提示对既往过敏史患者必须采取抗组胺药预处理或更换造影剂类型。亚洲人群数据补充证据:该研究基于19万例亚洲患者，证实超敏反应总体发生率（0.73%）低于欧美传统认知（1%-3%），为区域化诊疗提供依据。流行病学特征更新预防性用药方案修订糖皮质激素预处理流程（甲强龙40mgIV从检查前12小时调整为24小时开始），新增抗组胺药物联用策略（H1+H2受体阻滞剂双重阻断）替代造影剂选择明确钆基造影剂作为碘剂过敏者的首选替代品，但需注意肾源性系统纤维化风险评估应急管理规范更新肾上腺素使用阈值（收缩压<90mmHg或气道水肿立即给药），强调抢救设备必须包含β2受体激动剂雾化装置指南更新要点说明风险评估与识别2.既往反应史评估要点详细询问病史：重点记录既往造影剂使用后出现的反应类型（速发型或迟发型）、严重程度（轻度/中度/重度）及具体临床表现（如荨麻疹、支气管痉挛等）。需特别关注是否曾发生过敏性休克等危及生命的反应。药物过敏关联性分析：明确既往反应是否与特定造影剂成分（如碘化造影剂、钆基造影剂）相关，并排除其他药物或环境因素干扰。需区分过敏反应与类过敏反应（非IgE介导）。处理措施有效性评估：回顾既往反应发生后采取的干预措施（如抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素使用）及疗效，为后续预防方案制定提供依据。第二季度第一季度第四季度第三季度患者基础疾病合并用药影响造影剂特性差异给药方式与剂量哮喘、慢性荨麻疹、肥大细胞增多症等疾病显著增加超敏反应风险。心血管疾病患者可能因反应加重血流动力学不稳定。β受体阻滞剂可能掩盖过敏反应早期症状并降低肾上腺素疗效；NSAIDs或ACE抑制剂可能加重血管性水肿风险。高渗透压、离子型造影剂（如泛影葡胺）比低渗透压非离子型（如碘海醇）更易引发反应；钆剂过敏发生率低于碘剂但需警惕肾源性系统纤维化。快速团注比缓慢输注更易诱发反应，重复暴露或大剂量使用可能增加致敏概率。关键风险因素识别多重过敏体质者对≥3类不同药物（如青霉素、阿司匹林）过敏的患者，即使无造影剂过敏史，仍应视为中高风险（Ⅱ级）。明确过敏史患者既往对造影剂或含碘物质（如贝类）有速发型过敏反应者，需列为最高风险等级（如Ⅰ级或红色预警）。隐匿风险人群长期未接触造影剂但合并可控风险因素（如轻度哮喘）者归入低危组（Ⅲ级），需个体化评估预防必要性。高危人群分类标准预防用药方案3.糖皮质激素（如泼尼松/甲泼尼龙）：推荐在造影前12小时和2小时分次口服，通过抑制炎症介质释放降低超敏反应风险。H1抗组胺药（如苯海拉明/氯雷他定）：需在造影前1小时给药，阻断组胺受体以减轻荨麻疹、血管性水肿等速发型反应。H2抗组胺药（如雷尼替丁）：常与H1抗组胺药联用，协同抑制组胺对心血管和消化系统的作用，增强预处理效果。标准预处理药物选择01首次剂量应在造影前12小时口服（如泼尼松40-50mg），第二次剂量在造影前2小时静脉注射（如甲基强的松龙40mg），确保血药浓度峰值覆盖检查全程。糖皮质激素时间窗02H1拮抗剂（如苯海拉明50mg）需在造影前1小时肌注，H2拮抗剂（如法莫替丁20mg）可同步静脉输注以增强效果。抗组胺药协同给药03若需紧急检查，可静脉注射地塞米松10mg联合雷尼替丁50mg，30分钟内完成给药后再行造影。急诊情况快速预处理04对于eGFR<30ml/min患者，抗组胺药需减量25%，糖皮质激素改为单次静脉给药以避免蓄积毒性。肾功能调整给药时机与剂量优化替代方案（无法预处理时）优先选择碘克沙醇等等渗造影剂，其化学毒性更低，可将迟发型反应风险降低60-70%。低渗透压造影剂替代采用"test-dose"策略，先注射1ml造影剂观察15分钟，确认无反应后再缓慢输注剩余剂量，全程心电监护。分级注射技术检查室内需备齐肾上腺素、β2激动剂吸入剂及插管设备，医护团队需每年进行过敏反应急救演练。抢救预案强化造影剂选择策略4.渗透压梯度效应：等渗对比剂（290mOsm/kg）最接近血浆渗透压，较传统低渗剂降低37%肾病风险。黏度-毒性平衡：碘克沙醇虽黏度较高，但通过等渗特性抵消肾小管压力增加问题。高危人群优选：糖尿病肾病患者使用等渗对比剂时肌酐升高幅度显著低于低渗组。成本效益比：等渗对比剂价格约为低渗剂的1.5倍，但可减少透析等后续治疗支出。技术代际差异：第三代等渗剂采用二聚体结构，在CT血管成像中实现更低碘负荷。对比剂类型渗透压(mOsm/kg)肾毒性风险适用人群代表药物高渗对比剂>1500高已淘汰-低渗对比剂600-800中等普通患者碘海醇、碘普罗胺等渗对比剂290-300低肾功能不全/糖尿病患者碘克沙醇低渗与等渗造影剂对比对碘普罗胺过敏者应避免使用含相似侧链的碘克沙醇，优先选择分子结构差异大的碘帕醇或碘佛醇交叉反应评估一级反应（荨麻疹）可换用不同类别低渗造影剂，二级以上反应（支气管痉挛/休克）必须使用等渗制剂且需预处理分级替代策略对含EDTA稳定剂的造影剂过敏者需选用不含螯合剂的替代产品，同时监测电解质紊乱禁忌证管理复发性反应患者应采用最低有效剂量（如CT血管成像可减量至50-70ml），必要时分次注射剂量调整原则既往反应者造影剂替代原则聚乙二醇包被的纳米造影剂可减少蛋白质冠形成，降低肥大细胞脱颗粒概率表面修饰技术含羟乙基淀粉的复合制剂通过模拟天然糖胺聚糖结构，抑制缓激肽释放生物相容性改进肝胆排泄型造影剂（如钆塞酸二钠）为严重肾病患者提供替代选择，需注意剂量依赖性纤维化风险代谢途径优化010203新型低致敏性造影剂评估检查操作规范5.检查抢救车（含肾上腺素、气道管理工具）、心电监护仪及除颤仪是否处于备用状态，并确保在场医护人员具备急性过敏反应处理资质。急救设备与人员准备详细询问患者既往过敏史（尤其造影剂、药物或食物过敏）、哮喘或特应性体质等高风险因素，并记录严重程度及处理措施。病史全面评估核对预定的预防性用药（如糖皮质激素、抗组胺药）的剂量、给药时间及途径，确保符合指南推荐的标准流程。药物预防方案确认注射前安全核查流程对既往有支气管痉挛史患者应降低注射流速至1.5-2ml/s，并采用生理盐水预冲管路减少直接刺激流速控制剂量优化温度管理稀释方案根据体重调整碘对比剂总量（不超过600mgI/kg），对BMI>30患者需按理想体重计算造影剂应预热至37℃后使用，低温会显著增加血管痉挛和不适反应风险对中枢神经系统检查建议采用1:1生理盐水稀释，可降低化学毒性相关不良反应发生率注射参数调整建议急救药品配备检查室必须常备肾上腺素（1:1000）、β2受体激动剂吸入剂、静脉用糖皮质激素及抗组胺药气道管理设备需配备喉镜、气管插管套装、环甲膜穿刺针及便携式呼吸球囊等高级气道支持设备应急响应机制建立包含放射科医师、麻醉科和ICU的多学科应急小组，确保5分钟内可到达现场处理严重反应紧急设备与人员准备长期管理与随访6.患者教育核心内容教育患者识别速发型和非速发型超敏反应的早期症状，如皮疹、瘙痒、呼吸困难或低血压，以便及时采取干预措施或就医。识别早期症状详细解释预防性用药（如抗组胺药或糖皮质激素）的使用时机、剂量和注意事项，确保患者理解并遵循医嘱以减少复发风险。药物预防方案指导患者在出现超敏反应时的紧急处理步骤，包括立即停用造影剂、使用肾上腺素自动注射器（如适用）及联系急救服务。应急处理流程电子病历标注强调在患者的电子病历中永久标注造影剂超敏反应史，并明确记录具体反应类型（如碘化造影剂过敏），以便未来医疗团队快速识别风险。建议患者佩戴医疗警示手环或携带警示卡，注明过敏原及反应严重程度，确保在紧急情况下非专科医护人员也能获取关键信息。建立机制确保患者过敏信息在不同医疗机构间共享，特别是在转诊或跨区域就医时，避免因信息断层导致的重复暴露。要求患者定期复查并更新过敏状态，尤其是当出现新发症状或更换造影剂类型时，需重新评估警示标识的准确性。佩戴警示手环跨机构信息共享定期更新记录医疗警示标识管理定期临床评估制定个体化随访时间表（如每6-