造影剂超敏反应管理与预防指南（2025版）课件

2025ESUR指南：造影剂超敏反应（更新版）—第1部分：成人速发型和非速发型超敏反应的管理精准诊断与规范治疗目录第一章第二章第三章指南概述与更新要点造影剂超敏反应定义与分类速发型超敏反应紧急管理目录第四章第五章第六章非速发型超敏反应规范管理通用预防与风险管理临床实践与质控要求指南概述与更新要点1.2025版核心更新内容速发型超敏反应分级细化：新增基于临床症状严重程度的三级分层标准（轻度/中度/重度），并配套差异化处理流程。非速发型反应监测周期延长：推荐对迟发反应（>24小时）进行至少7天的跟踪观察，重点关注皮肤和器官特异性表现。预防性用药方案优化：更新高风险患者预处理的联合用药策略，明确糖皮质激素与抗组胺药的最佳给药时间窗（造影前12小时+2小时）。适用范围与目标人群覆盖碘化造影剂（离子型/非离子型）、钆基造影剂（线性/大环状）及超声微泡造影剂，特别注明肝功能异常患者使用钆剂的特殊注意事项适用造影剂类型列出既往有造影剂反应史、哮喘/湿疹病史、肥大细胞增多症患者等6类高危人群，要求实施预防性用药方案（糖皮质激素+H2受体阻滞剂）高风险人群识别速发型反应时间窗统一定义为造影剂暴露后1小时内出现的客观临床症状，补充亚分类标准（≤5分钟为超急性反应，5-60分钟为典型速发反应）严重反应判定标准采用国际共识的Müller分级系统，明确同时满足收缩压<90mmHg和需要肾上腺素治疗的病例才定义为严重反应关键术语定义与共识造影剂超敏反应定义与分类2.时间窗口速发型超敏反应通常在造影剂注射后1小时内出现，表现为皮肤、呼吸系统或心血管系统的急性症状，需结合病史和临床表现进行快速判断。典型症状包括荨麻疹、血管性水肿、支气管痉挛、低血压等，严重者可出现过敏性休克，需立即启动急救流程。诊断工具推荐使用皮肤点刺试验或血清类胰蛋白酶检测作为辅助诊断手段，但需注意假阴性的可能性。流程优化强调多学科协作，放射科医师、过敏科医师和护士团队应共同参与评估与处理，确保流程无缝衔接。01020304速发型超敏反应诊断标准与流程非速发型超敏反应识别特征反应通常在造影剂注射后1小时至数日出现，易被误诊为其他药物反应或感染，需详细询问用药史和时序关系。延迟发作以斑丘疹、固定性药疹或Stevens-Johnson综合征为主，可能伴随发热和嗜酸性粒细胞增多。皮肤表现少数病例可出现肝炎、肾炎或肺炎等全身性表现，需通过实验室检查和影像学评估器官功能。器官受累局限性的皮肤症状（如红斑、瘙痒）或无血流动力学影响的轻微呼吸道症状，通常无需药物干预即可自行缓解。轻度反应泛发性荨麻疹、喉头水肿或明显的支气管痉挛，需使用抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素治疗。中度反应伴血流动力学不稳定的过敏性休克、气道梗阻或心脏骤停，需立即按高级生命支持流程抢救。重度反应对非速发型反应中的迟发多器官损伤（如DRESS综合征）单独分级，强调早期识别和系统性治疗的重要性。特殊分级严重程度分级标准速发型超敏反应紧急管理3.快速识别与评估通过皮肤症状（荨麻疹、血管性水肿）、呼吸系统症状（喘息、喉头水肿）或循环系统症状（低血压、心动过速）等典型表现，迅速判断反应严重程度，为后续干预争取时间。立即终止造影剂注射一旦出现超敏反应征兆，需即刻停止造影剂输注，保留静脉通路并抬高下肢以维持回心血量，同时启动多学科急救团队协作机制。分级响应机制根据欧洲变态反应与临床免疫学会（EAACI）分级标准，将反应分为轻度（仅皮肤症状）、中度（呼吸/消化系统受累）和重度（循环衰竭或窒息），针对性采取不同级别救治措施。急性期急救处理流程H1/H2抗组胺药联用静脉给予第二代H1受体拮抗剂（如氯雷他定10mg）联合H2受体拮抗剂（如雷尼替丁50mg），可有效阻断组胺介导的血管扩张与支气管收缩。肾上腺素优先原则对于中重度反应（尤其伴气道梗阻或低血压），立即肌注肾上腺素（0.3-0.5mg大腿外侧），每5-15分钟重复直至症状缓解，必要时转为静脉输注（1-4μg/min）。糖皮质激素辅助治疗静脉注射甲强龙（1-2mg/kg）或氢化可的松（200mg），虽起效较慢但能抑制迟发相炎症反应，预防症状反弹。一线药物选择与应用原则建立双静脉通路快速扩容：首选晶体液（0.9%生理盐水）以20mL/kg剂量快速输注，必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素0.05-0.1μg/kg/min）维持平均动脉压≥65mmHg。持续心电监护：密切监测心率、血压、血氧饱和度及尿量，每5分钟记录一次生命体征直至稳定，警惕心律失常或心肌缺血等并发症。循环系统支持早期气管插管指征：出现进行性声嘶、喘鸣或SpO2<90%时，立即实施气管插管并使用PEEP（5-10cmH2O）改善氧合，避免延迟导致气道完全闭塞。支气管扩张剂应用：雾化吸入β2受体激动剂（沙丁胺醇2.5mg）联合异丙托溴铵500μg，每20分钟重复一次，缓解支气管痉挛。气道管理重症反应（如过敏性休克）处理规范非速发型超敏反应规范管理4.症状多样性特征非速发型超敏反应通常在造影剂注射后1小时至数天内出现，临床表现包括迟发性皮疹、固定性药疹、嗜酸性粒细胞增多等，需与感染性或自身免疫性疾病进行鉴别。标准化评估工具应用推荐使用欧洲药物过敏网络（ENDA）的评分系统，结合皮肤斑贴试验、淋巴细胞转化试验等实验室手段，提高诊断准确性。高危人群筛查重点关注有造影剂过敏史、慢性荨麻疹或特应性体质患者，通过详细病史采集和基线免疫标志物检测预判风险。迟发症状识别与评估个体化治疗方案制定以局部糖皮质激素软膏联合口服抗组胺药物为主，密切监测症状演变，48小时内无改善需升级治疗。轻度反应管理系统性糖皮质激素（如泼尼松0.5-1mg/kg/天）联合免疫调节剂（如环孢素）短期应用，对伴内脏受累者需住院监护。中重度反应干预肾功能不全患者需调整药物剂量，妊娠期避免使用可能致畸的免疫抑制剂，优先选择局部冷敷等物理疗法。特殊人群调整复发风险监测建立患者过敏档案，记录具体造影剂类型、反应时间窗及治疗响应，为后续影像学检查选择替代造影剂提供依据。每3-6个月复查血清类胰蛋白酶、IgE水平等生物标志物，评估免疫系统恢复状态。要点一要点二生活质量干预提供心理支持缓解患者焦虑，尤其对需重复影像检查者，通过认知行为疗法改善医疗恐惧。制定个性化预防方案，如预先使用白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特）或H2受体阻滞剂（法莫替丁）降低再发风险。长期随访与观察要点通用预防与风险管理5.高危患者筛查与识别既往过敏史评估：需详细询问患者是否有碘基/钆基造影剂、药物或食物过敏史，特别是既往发生过中度至重度过敏反应者应列为高危人群。重点记录反应类型（如荨麻疹、支气管痉挛等）及发生时间（速发/迟发）。肾功能与合并症筛查：评估患者肾功能（eGFR值）及合并疾病（如哮喘、肥大细胞增多症、心血管疾病），这些因素可能加重超敏反应风险或影响造影剂代谢。实验室标记物检测：对疑似高危患者可检测血清类胰蛋白酶（急性期）或特异性IgE抗体（如碘海醇-IgE），但需注意其阴性结果不能完全排除风险。糖皮质激素联合抗组胺药推荐在造影前12小时及2小时口服泼尼松（50mg）联合苯海拉明（50mg），严重过敏史者可加用H2受体阻滞剂（如雷尼替丁150mg）。对于无法提前预处理的急诊患者，可静脉注射甲基强的松龙（40-60mg）及苯海拉明（50mg），至少30分钟后再注射造影剂。肾功能不全者需调整糖皮质激素剂量；妊娠期患者避免使用H2受体阻滞剂，优先选择H1抗组胺药（如氯雷他定）。所有预处理需在病历中明确记录用药时间、剂量，注射造影剂后至少监护60分钟（含生命体征监测）。急诊场景快速预处理特殊人群剂量调整流程记录与监护预防性用药方案实施流程非碘化影像学替代低风险造影剂选择分级剂量测试法对极高危患者优先考虑MRI（无钆剂）、超声或平片检查；必须增强时选用等渗低浓度钆剂（如钆布醇）。若无法替代，选用非离子型等渗碘造影剂（如碘克沙醇），其渗透压与血浆接近，可降低超敏反应发生率。对既往轻度反应者，采用1ml试验剂量观察20分钟，无反应后再缓慢输注全量，全程配备急救设备。替代检查策略选择临床实践与质控要求6.放射科与急诊科联动：建立快速响应流程，确保速发型超敏反应患者能在5分钟内转入急诊科，配备肾上腺素、抗组胺药等急救药物及监护设备。药剂科参与过敏原筛查：对既往有造影剂过敏史的患者，药剂科需联合临床医师评估替代造影剂选择，并标注电子病历系统预警标识。护理团队标准化操作培训：制定造影剂注射前核对清单，包括患者过敏史确认、急救设备检查（如氧气、气道管理工具）及注射后30分钟观察制度。多部门协作管理机制速发型反应识别与分级培训内容包括皮肤红斑、喉头水肿、支气管痉挛等典型症状的识别，以及按Brown分级系统（Ⅰ-Ⅳ级）评估反应严重程度。非速发型反应管理重点培训迟发性皮疹（24-48小时出现）、药物性皮炎的处理流程，强调糖皮质激素和保湿剂的使用指征。急救药物使用规范肾上腺素肌肉注射剂量（成人0.3-0.5mg大腿外侧）、H1/H2抗组胺药联用方案（如苯海拉明+雷尼替丁）及静脉补液速度控制。模拟演练与考核每季度开展超敏反应应急演练，覆盖从初步评估到高级生命支持的完整流程，并纳入医务人员年度技能考核。医务人员培训重点不良事件记录与上报规范强制填写字段包括反应发生时间（精确