血透患者血管通路护理查房

血透患者血管通路护理查房第一章血管通路基础知识什么是血液透析血管通路?血液透析血管通路是连接患者循环系统与透析机的重要通道,其主要功能是将血液引出体外进行净化处理,再将洁净血液回输至体内。这一过程每周需要进行2-3次,每次持续3-4小时。血管通路的质量直接决定透析效率的高低,影响毒素清除率、水分平衡及电解质稳定。一个功能良好的血管通路不仅能保证充分的透析剂量,还能显著提升患者的生存质量和预期寿命。血管通路的分类临时性通路用于急性透析或等待永久通路成熟期间颈内静脉穿刺导管股静脉穿刺导管锁骨下静脉穿刺导管使用时限:数天至2周,感染风险较高半永久性通路适用于内瘘建立困难或等待成熟的过渡期带涤纶套深静脉留置导管隧道式中心静脉导管使用时限:数周至数月,需严格无菌管理永久性通路长期透析患者的首选方案自体动静脉内瘘(AVF)动静脉移植物内瘘(AVG)人造血管通路血管通路首选原则根据国际肾脏病学会(KDOQI)指南推荐,血管通路的建立应遵循"自体优先,导管最末"的原则,以降低感染、血栓等并发症风险,延长通路使用寿命。自体动静脉内瘘移植物内瘘隧道导管01首选:自体动静脉内瘘(AVF)推荐比例>80%,具有通畅率高、使用寿命长、并发症少的优势02次选:动静脉移植物内瘘(AVG)推荐比例>10%,适用于自体血管条件不佳的患者末选:涤纶套隧道导管(TCC)血管通路示意图动静脉内瘘结构通过手术将动脉与静脉吻合,利用动脉高压使静脉扩张、管壁增厚,形成动脉化静脉,提供充足血流量供透析使用。中心静脉导管经皮穿刺将导管置入颈内静脉或股静脉,直达上腔静脉或下腔静脉,提供临时或过渡性血管通路。第二章血管通路的护理重点规范化的血管通路护理是预防并发症、延长通路寿命的关键。本章将详细介绍导管护理、动静脉内瘘护理的核心要点及患者自我监测方法。导管护理基础敷料管理保持敷料清洁干燥,避免污染固定牢靠,防止导管移位或脱出定期更换:纱布敷料2天,透明敷料7天敷料潮湿、松动或污染时应立即更换日常防护严禁浸浴、游泳,避免导管部位接触水洗澡时使用防水透气薄膜覆盖保护避免穿着紧身衣物压迫导管睡眠时注意体位,防止压迫或牵拉异常监测每日观察穿刺部位有无红肿、渗液体温监测,发热时及时就医导管外露长度改变应立即报告发现异常及时联系透析室医护人员导管紧急处理缝线松脱立即用无菌胶布固定导管,防止移位或脱出,尽快联系医护人员重新缝合固定,切勿自行处理导管部分脱位保持镇定,切勿自行插回导管,用无菌纱布覆盖穿刺口,局部按压止血,立即送医院处理导管完全脱出立即用无菌纱布或干净毛巾按压伤口至少20分钟,抬高肢体促进止血,紧急送往医院评估是否需重置导管重要提示:导管脱位是严重并发症,可能导致大出血或空气栓塞。家属应熟悉紧急处理流程,透析室联系电话应随身携带。动静脉内瘘护理要点术后早期护理(0-2周)抬高患肢高于心脏水平,促进静脉回流,减轻肿胀观察切口愈合情况,保持切口清洁干燥避免内瘘侧肢体受压、负重或剧烈活动严禁在内瘘侧测量血压、静脉穿刺或抽血术后24-48小时开始轻度握拳锻炼,每次5-10分钟,每日3-4次成熟期护理(2-12周)逐渐增加握拳锻炼强度和频率,促进血管扩张每日触摸检查震颤(猫颤),评估血流通畅度一般需4-12周内瘘方可成熟,达到透析穿刺标准成熟标志:血管管径≥6mm,血流量≥600ml/min,深度<6mm"内瘘是透析患者的生命线,精心呵护方能长久使用。"动静脉内瘘自我监测"三看三听三摸"三看看血管充盈度:内瘘血管应饱满突起看皮肤颜色:观察有无瘀斑、红肿看局部肿胀:注意是否有异常隆起或破溃三听听血流冲击音:将耳朵贴近内瘘处可使用听诊器辅助听诊正常应听到连续"呼呼"的血流声三摸摸血管震颤:用手指轻触内瘘血管正常应有连续细微震颤感(猫颤)震颤减弱或消失需立即就医每日进行"三看三听三摸"自我检查,是早期发现内瘘功能异常的有效方法。患者应养成每日固定时间检查的习惯,一旦发现异常立即联系医护人员,避免延误治疗时机。动静脉内瘘触诊技术正确触诊方法用示指、中指、无名指指腹轻触内瘘血管感受连续、均匀的细微震颤(猫颤)沿血管走行触诊,评估全程通畅度比较每日震颤强度,识别异常变化异常信号识别震颤突然消失:提示血栓形成,需紧急就医震颤减弱:可能存在血管狭窄局部震颤增强:警惕瘤样扩张或假性动脉瘤触痛明显:考虑感染或血管炎症第三章血管通路常见并发症与处理血管通路在使用过程中可能出现出血、感染、血栓、狭窄等多种并发症。及时识别并正确处理这些并发症,对保障透析安全、延长通路寿命至关重要。内瘘出血处理紧急止血措施立即按压用无菌纱布或干净毛巾直接按压出血点,力度适中抬高患肢将患肢抬高至心脏水平以上,利用重力减少出血持续按压持续按压15-20分钟,避免频繁查看伤口评估止血出血停止后轻柔包扎,避免过紧导致血管闭塞注意事项:透析后穿刺点出血是常见现象,但按压时间不宜过长(一般不超过30分钟),过度压迫可能导致内瘘血栓形成。如持续渗血或大量出血,应立即就医。血管狭窄与闭塞1早期识别透析时静脉压持续升高(>150mmHg)血流量难以达到目标值(<300ml/min)穿刺困难,止血时间延长透析充分性下降,尿素清除率降低2诊断评估体格检查:触诊震颤变化,听诊血流音超声检查:评估血管内径、血流速度血管造影:明确狭窄部位及程度血流监测:测定实际血流量和再循环率3治疗干预药物治疗:抗血小板聚集,改善血液流变学经皮血管成形术(PTA):球囊扩张狭窄段血管内介入治疗(VAIVT):清除血栓、重建血流外科手术:重建内瘘或建立新通路血管狭窄多发生于吻合口附近或静脉穿刺段,是导致内瘘功能衰竭的主要原因。定期监测内瘘功能,早期发现狭窄并及时介入治疗,可显著延长内瘘使用寿命。头颈静脉狭窄导致的罕见症状当人工血管或内瘘血流量过大时,可能导致头颈部静脉相对狭窄,引起头颅静脉回流障碍,出现非典型神经系统症状。临床表现反复发作性头痛、头晕恶心、呕吐,尤其透析后加重面部、颈部单侧肿胀视物模糊、复视等视觉障碍认知功能下降、意识改变诊断与处理影像学检查:CT静脉造影、MR静脉成像明确头颈静脉狭窄或闭塞部位评估内瘘或人工血管血流量必要时关闭异常通路或降低血流量介入治疗扩张狭窄的中心静脉第四章血管通路维护的临床技术现代医学技术为血管通路的监测和维护提供了多种手段。通过科学的功能评估和及时的介入治疗,可有效延长血管通路的使用寿命,减少并发症发生。透析血管通路功能监测再循环率测定通过测定动脉端与静脉端血液尿素氮浓度差,计算血液再循环比例。正常值<10%,升高提示通路功能不良或穿刺技术问题。血流量监测使用超声稀释法或热稀释法测定实际血流量。内瘘血流量应≥600ml/min,低于此值可能存在狭窄或血栓风险。静脉压监测透析过程中持续监测静脉压变化。静脉压持续升高(>150mmHg)或突然下降,均提示通路异常,需进一步检查。超声评估彩色多普勒超声可无创评估血管内径、血流速度、狭窄位置及程度,是内瘘监测的重要手段,建议每3-6个月复查。血管造影通过注射造影剂显示血管形态,是诊断血管狭窄、血栓的金标准。可在造影同时进行介入治疗,实现诊疗一体化。透析血管通路介入治疗(VAIVT)适应症血管狭窄程度>50%且有临床症状内瘘血栓形成早期(48小时内)透析效果不佳,血流量不足静脉压持续升高反复穿刺困难或止血时间延长治疗优势微创操作,仅需局部麻醉手术时间短,通常1-2小时住院时间短,可当日或次日出院恢复快,次日即可透析成功率高,初期通畅率>90%治疗方法经皮穿刺血管,置入导丝和导管造影明确狭窄或血栓部位球囊扩张术(PTA):扩张狭窄段血栓清除术:机械或药物溶栓必要时置入支架维持血管通畅VAIVT术后需定期复查,因狭窄有再发风险。研究显示术后6个月一期通畅率约70%,12个月约50%。配合规范护理和监测,可多次重复介入治疗。VAIVT手术效果对比术前状态血管严重狭窄,管腔<50%血流缓慢,震颤减弱透析血流量<250ml/min静脉压持续>180mmHg术后改善狭窄解除,管腔恢复正常血流通畅,震颤恢复透析血流量>350ml/min静脉压降至<120mmHg第五章血管通路护理操作规范严格遵循无菌操作原则,规范换药流程,是预防中心静脉导管相关感染的核心措施。本章将详细阐述导管换药的标准操作程序及注意事项。中心静脉导管(CVAD)无菌换药流程01手卫生与准备严格执行七步洗手法或手消毒,佩戴口罩、帽子。准备无菌换药包、2%氯己定消毒液、透明敷料、无菌手套等物品。02评估与体位评估患者全身状况及导管部位情况,向患者解释操作目的和配合要点。协助患者取平卧位或半卧位,充分暴露导管部位。03移除旧敷料戴无菌手套,一手固定导管,另一手轻柔揭除旧敷料,由外向内观察穿刺点有无红肿、渗液、分泌物等异常。04消毒处理用2%氯己定从穿刺点中心向外螺旋式消毒,直径>10cm,消毒范围包括导管体表部分。待消毒液自然干燥,切勿吹干或擦干。05贴敷新敷料确保皮肤完全干燥后,贴敷新的透明敷料,避免产生皱褶和气泡。妥善固定导管,防止牵拉和扭曲。06记录与教育在敷料上标注更换日期、时间及操作者姓名。记录导管部位情况。指导患者导管自我护理要点。CVAD护理注意事项禁忌事项操作过程严禁触摸已消毒的无菌区域不可使用酒精棉球代替氯己定消毒避免在敷料下方涂抹油性软膏或乳液禁止剪短导管外露部分观察要点穿刺部位是否红肿、触痛、发热有无分泌物、渗液、血迹敷料是否潮湿、松动、卷边导管外露长度有无改变更换频率纱布敷料:至少每2天更换一次透明敷料:至少每7天更换一次敷料潮湿、松动或污染时立即更换透析结束后评估是否需要更换第六章患者及家属自我管理指导患者的自我管理能力直接影响血管通路的使用寿命和并发症发生率。通过系统化的健康教育,帮助患者掌握日常监护技能,是护理工作的重要组成部分。血管通路家庭自我监护每日自查每天固定时间触摸内瘘,感受震颤(猫颤)是否正常观察皮肤检查内瘘处皮肤颜色、温度,有无肿胀、瘀斑或破溃避免压迫不穿紧身衣袖、手表、手镯,睡眠时避免压迫内瘘侧肢体禁忌事项内瘘侧不提重物(>5kg),不进行剧烈活动,不测血压抽血清洁护理透析前用肥皂清洗穿刺部位,透析后24小时内避免接触水异常信号及时报告震颤突然消失或明显减弱局部剧烈疼痛或持续肿胀皮肤颜色异常(发紫、苍白)穿刺点持续渗血或出血量增多手指发凉、麻木、活动受限发热,尤其伴有寒战生活中注意事项保持良好卫生勤洗手,保持皮肤清洁,透析前后用肥皂彻底清洗内瘘部位。避免接触污染物,减少感染风险。穿刺部位愈合前避免浸水。及时沟通报告发现任何异常症状立即联系透析室或就诊。随身携带透析室联系方式和就医卡片。定期复诊,不随意更改治疗方案。合理饮食控水遵医嘱低盐低脂饮食,控制钾磷摄入。严格限制液体摄入量,两次透析间体重增长不超过干体重的5%。记录每日饮水量和体重变化。配合穿刺方案理解并配合绳梯法穿刺或区域轮换法,避免固定点穿刺。穿刺点应间隔≥2cm,避免血管瘤样扩张。主动与护士沟通,共同保护血管通路。第七章案例分享与经验总结通过真实案例的分析,深化对血管通路并发症识别和处理的理解,为临床护理实践提供借鉴和启示。典型案例:头颅静脉回流障碍病例摘要患者,女性,76岁,终末期肾病规律血液透析3年。左前臂人工血管内瘘使用良好。近2个月出现反复头痛、恶心呕吐,尤其透析后症状明显加重。伴左侧面部及颈部肿胀,夜间难以平卧。诊断过程体格检查:左侧颈部静脉怒张,面部浮肿内瘘触诊:震颤良好,血流通畅CT静脉造影:左侧头臂静脉高度狭窄(狭窄率>80%)超声检查:人工血管血流量高达1800ml/min诊断:人工血管血流量过大导致头颅静脉回流障碍治疗与转归多学科讨论决定关闭左上肢人工血管同期建立右上肢自体动静脉内瘘术后3天头痛、呕吐症状完全消失颈部肿胀逐渐消退随访6个月,新建内瘘功能良好,未再出现类似症状护理启示与经验总结1早期识别提高非典型症状警觉2全面评估血管通路与全身症状关联分析3多学科协作透析科、血管外科、介入科联合诊治4患者教育健康宣教,提升自我监测和报告能力5持续优化定期评估,及时调整护理方案关键启示1血管通路并发症表现多样,需关注全身症状与通路的关联性,避免漏诊误诊。关键启示2多学科团队协作是处理复杂并发症的关键,及时会诊可避免病情延误。关键启示3加强患者教育,提高自我管理能力,是预防并发症、改善预后的重要环节。结语:守护生命线,提升护理