疑难病例讨论一例农药中毒危重患者的护理

疑难病例讨论一例农药中毒危重患者的护理品汇报人XXX病例汇报知识拓展护理难点与要点④

护理体会①②③疑难病例讨论一例农药中毒危重患者的护理01病例汇报病例汇报知识拓展

护理难点与要点护理体疑难病例讨论会知

足

/

知

不

足姓名：王xx

性别：男

年龄：19岁职业：工人

床

号

：

入院时间：XXXX主

诉：

完善相关检查后以“农药中毒”收往我科。√

男性19岁患者由于6+小时前精神不振，恶心呕吐，加重1+小时遂送入我院急诊科，自诉服用“敌草快”约2口，急诊予完善相关检查后以“农药中毒”收往我科。

病史汇报患者基本信息简要病史知

足

/

知

不

足BP

117/73mmhg诊疗计划初步诊断：农药中毒(敌草快)诊疗计划：1.定期监测病员尿比色，及肝肾功能2.予病员碱性液体洗胃q6h;

予甘露醇、和爽导泻；

药用炭片灌胃吸附3.予病员奥美拉唑抑酸护胃，甲强龙及环磷酰

胺免疫抑制，阿奇素拮抗4.予病员血液灌流+CRRT(CVVHDF)清除毒物，稳

定内环境生命体征：嗜睡，双瞳等大等圆，直径约3mm,

对光反射灵敏。血气分析：Fi020.33,PH7.349,PC0242.4mmHg,

PO273.7mmHg,Glu5.8mmol/L,Lac2.2mmol/L。CT

胸部平扫：右肺下叶小钙化灶，直径为4mm。CT腹部扫描未见异常，病员尿比色为深绿色紧急处理：尿比色试验，清水灌肠，甘露醇导泻01

病史汇报>患者基本信息P

98

次/分

(R

15次/36.5℃分1.病员持续镇静镇痛状态，生命体征平稳。2.病员尿比色颜色深，服药剂量大。3.

病员白细胞上升，肌酐轻度上升。4.

农药灼伤消化道。1.

病员肌酐、尿素较前降低，出入量理想2.胸片提示感染加重，肺部渗出多，散在

实

变3.

病员BNP上升、二尖瓣轻度反流、肺动

脉高压1.

弱碱性液体洗胃q6h、

导

泻2.血液灌流+持续CRRT治疗3.予病员维C抗氧化应激、环磷酰胺、

阿奇霉素、甲强龙抗炎、抗免疫，

耐信护胃。01

病史汇报>

病史汇报患者转入时：病情病情变化处

理知

足

/

知

不

足消化系统病员洗胃液体出现洗肉样改变

暂停洗胃、导泻呼吸系统xx.xx11:50病员氧饱不能维持

紧急行气管插管，呼吸机支支持呼吸CT提示病员肺水肿；胸腔中等量积液纤支镜检查吸入性肺炎泌尿系统尿素：14.7mmol/L,

肌

酐

：340umol/L肾再次行床旁CRRT治疗小球滤过率21ml/mion/1.73m2感染指标白细胞：13.63X10*9

罗氏芬+奥硝唑抗感染

病史汇报>病史汇报知

足

/

知

不

足知

足

/

知

不护理观察要点1.

生命八征(+意识、瞳孔、

尿量、黏膜)2.尿比色的结果观察3.人工气道及呼吸功能监

测4.肾功能监测(尿量、检验)5.抗凝效果监测(出凝血情

况)03>病史汇报修正诊断1.农药中毒(敌草快)2.

吸入性肺炎3.鲍曼不动杆菌4.急性呼吸窘迫综合征5.

肺水肿6.

双侧胸腔积液7.

心包积液8.低蛋白血症9.急性肾功能不全10.脓毒性休克01治疗措施1.

强心维持血压：去甲肾上腺素、米力农。2.维持电解质：浓钾、钙3.抗凝治疗：低分子肝素钠、甲磺酸奈莫司他4.降糖：胰岛素5.镇静镇痛：咪达、瑞芬、阿曲库铵病史汇报足疑难病例讨论

病例汇报知识拓展护理难点与要点护理体会02知识拓展知识拓展

知

足

/

知

不

足>概念讲解清除：经消化道服用1.经消化道途径暴露时，大部分(90%~95%)敌草快24h内以原型经粪便排泄，吸收进入血液循环的敌草快及其代谢物在48h内主要经尿液排出。机制：氧化应激反应1.

敌草快中毒的主要毒理机制是通过还原-氧化过程导

致氧化应激，进而导致细胞功能障碍。1.轻度中毒(<9.35ml):除胃肠道症状外，还可能出现肾功能不全，均

可恢复。2.中-重度中毒(9.35-112.20mL):

出现以急性肾衰竭为主要表现的多脏

器功能障碍，三分之二患者可恢复。3.爆发性中毒(>112.20mL):

快速进展至多脏器功能衰竭，患者多在

知识拓展>背景资料知

足

/

知

不

足24～48内死亡。终止毒物的吸收促进毒物的排泄对症与支持治疗药物治疗·

洗胃、吸附、导泻、灌

肠。·

洗胃时机：1h内对毒物的清除效果最好。·

胃排空障碍、摄入量大的患者6h仍可考虑洗胃。·

大量补液，使用利尿剂

(肾功能正常),加速排

出·

血液灌流、血液透析：

1.清除毒素2.稳定内环境3.肾功能替代·

肾脏支持：当达到急性肾损伤I级时，进行CRRT

治疗。·

呼吸支持：出现低氧血

症时才进行氧疗，必要

时进行气管插管。对症治疗：胃黏膜保护、

.肝功能保护、营养支持、维持水电解质平衡·

抗氧化和清除自由基：1.N-乙酰半胱氨酸2.褪黑素3.维生素C·

对抗炎症反应：1.糖皮质激素与免疫抑制

剂(甲强龙、环磷酰胺)贮液瓶洗胃液夹子三通管引流管电动吸引8急性敌草快中毒的治疗知识拓展知

足

/

知

不

足疑难病例讨论

病例汇报知识拓展护理难点与要点护理体会03护理难点与要点·

服毒药后1小时效果最佳，

一

般4-6小时内都需洗胃，如果

口服量大中毒程度严重，即

使超过6小时，仍可考虑洗胃·一

般55~70cm

,可以使胃管充分到达胃大弯及胃底部，保证各侧孔全部在胃内，有利于农药的洗出。护理难点与要点>难点一：洗胃的观察与护理·

洗胃液的温度以25°℃-38°C

为宜，水温过高致血管扩张，加速毒物吸收；水温过冷，刺激胃壁，促

进胃肠蠕动，使毒物进入小肠。·

洗胃液直至回收液清亮，无特殊气味，总量：至少2-5L,

有时可以达到6-8L。洗

胃

液

体洗

胃

时

机停止洗胃胃管插入的长度：知

足

/

知

不·

入科后病员处于半卧位状态，交替左右翻身、

叩背预防病员发生压力性损伤，帮助患者排

出

痰

液

。·

患者

在xx日由于吸入性肺炎、肺水肿，部

分

肺部实变、氧饱和度差，气管插管后采取间

断俯卧位通气改善通气与引流肺部分泌物。·

患者在电阻抗成像技术EIT下判断出患者的右

侧肺部通气较差，遂行左侧卧位，改善右侧肺部通气。1.患者置于俯卧位后使更多的肺泡打开。2.肺内的血流会重新分布，腹侧区域的血流增加，达到更适宜的通气血流比。3.

由于重力的作用，痰液引流更为充分，√

将患者翻至俯卧位，改善血氧饱和度、肺通气

/血流比例的一种治疗手段。

护理难点与要点>难点二：患者的体位管理什么是俯卧位通气体位管理1

通

气

原知

足

/

知

不

足难点二：患者的体位管理俯卧位通气的时机中/重度ARDS顽固性低氧血症，当呼气末正压(PEEP)25cmH20,氧合指数≤150mmHg时应积极行俯卧位通气。

护理难点与要点

知

足

/

知

不

足·

尚未稳定的脊髓损伤或骨折·

未缓解的颅内压升高·

严重的烧伤sunn>

难点三：消化道穿孔后的护理01

穿孔原因·农药的腐蚀，胃肠道的毒性·

多次洗胃、灌肠、导泻反复刺激03

维持有效灌注压·

盆腔、阴囊积气·

骨骼肌丢失·

高消耗状态·

体重下降15kg禁止饮食01

0203

0402腹内压监测腹腔引流处理措施禁饮禁食胃肠减压抑酸护胃04

营养支持肠外营养支持，注意患者的营养搭配护理难点与要点足知

足

/

知

不称

体

重疑难病例讨论

病例汇报

知识拓展

护理难点与要点

护理体会4护理体会

护理体会>护理体会农药中毒患者早期处理患者早期的干预尤其重要，因为农药一旦吸收入

体内后会迅速分布至全身各个器官，导致各器官功能障碍，尽早地洗胃、灌肠、血透、灌流等治

疗对患者的预后有很大的影响，所以一定要抓住

抢救的黄金时间，把早期的工作做到最好。知足

/知

不足多器官功能受损的预防农药中毒对各个器官都有损害作用，尤其是肝、肾肺、肠道、脑功能的影响，如本案例中患者出现急性肾损伤、呼吸衰竭到后面肝功能衰竭与消

化道穿孔可见，农药的危害是进展性的，所以一定要做好脏器功能的监测，把预防工作做到前面。新技术、新思考·解决一个疑难