医疗机构危急值管理规范与质控指南

医疗机构危急值管理规

范与质控指南汇报人：XXX日期：20XX-XX-XX·

危急值定义与核心特征·

危急值管理组织架构·

危急值全流程设计·

危急值质量控制策略·

危急值常见问题与改进·

危急值护理实践要点·

危急值质量改进与优化目

录CATALOGUE01危急值定义与核心特征概念界定危急值是指检验或检查结果显著偏离正常范围，提示患者生命体征处于急性危险状态的阈值指标。其判定需结合临床指南与多学科共识，如血

钾>6.5mmol/L

可导致心脏骤停。时效性要求从识别到临床干预需在30分钟内完成，其中检验科室报告时限≤5分钟(WS/T标准),护士通知医生≤3分钟，医生响应≤10分钟，形成“黄金半小时”救治窗口。时效保障机制通过LIS/EMR系统自动弹窗警示、电话二次确认、未处理自动升级提醒(如30分钟未响应触发科主任通知)实现全流程时效监控。危急值的概念与时效性可干预性验证所有危急值项目需满足“及时干预可逆转病情”

原则，如高钾血症通过钙剂+胰岛素治疗可降低

死亡率80%(《危重症医学》2023数据)。定

期评审剔除无效项目(如终末期患者固定高钾值

)

。动态调整机制每年由MDT

团队结合最新循证证据(如ADA

糖尿病指南更新)修订阈值，确保高危性与可干

预性匹配。高危性量化标准危急值相关不良事件发生率较普通指标高5-10

倍，如血糖<2.2mmol/L未处理可致不可逆脑

损伤。需通过风险评估矩阵(发生概率×严重程度)确定优先级。危急值的高危性与可干预性危急值的分类与临床意义实验室类危急值占比约65%,以电解质紊乱(血钾/钠)、凝血功能异常(INR>3.5)为主，需关注标本质量(如溶血致假性高钾)及检测干扰因素(如EDTA抗凝影响钙测定)。影像类危急值如CT

提示脑疝、超声见心包填塞，强调“影像-临床”一致性复核(如脑出血量>30ml才触发神经外科危急值)。生命体征类危急值包括SpO₂<85%

、HR>180次/分等，需结合患者基础状态(如COPD患者耐受性差异)

进行个体化评估。危急值管理组织架构组织构成由医疗副院长担任主任

委员，成员包括医务科

、护理部、检验科、影

像科等核心科室负责人

及质量管理专家，确保

多学科协作管理。核心职能负责制定全院危急值管

理制度，审批危急值项目目录更新(每年至少

1次),监督各环节执

行情况，组织跨部门质

量分析会。质量监控定期审核危急值报告及

时率(≥99%)、处理

闭环率(100%)等核

心指标，对未达标科室

提出整改要求。决策机制实行季度例会制度，紧急情况下可启动临时会

议，采用投票表决方式

(2/3以上委员同意)

通过重要决议。医院危急值管理委员会34培训考核组织季度性科室培训(含新员工岗前培训),内容涵盖系统操作、沟通技巧及典型案例分析，培训后需通过模拟演练考核。数据报送每月5日前汇总科室危急值数据(含项目分布、响应时间、处理结果),通

过医院质量管理系统上传至医务科。流程督导负责本科室危急值接收、处理全流程监督，每日核查登记本记录完整性，确保30分钟内临床响应率达标。异常上报对疑似假阳性/假阴性危急值启动复核机制，24小时内向医院委员会提交书面分析报告，提出流程优化建议。科室危急值管理员职责01

检验人员负责仪器校准与质控，对触发危急值

的标本进行双人复核(含标本状态核

查),10分钟内完成LIS系统录入及电

话通知。02

临床护士作为第一接收人需执行”复述确认”制

度(患者信息+数值+单位),立即测

量生命体征并通知值班医生，5分钟内

在护理记录单标注红色警示。03

值班医生接到通知后15分钟内完成患者评估，

下达处理医嘱并在电子病历中记录临

床判断依据，必要时启动多学科会诊04

信息专员维护危急值预警系统运行，确保LIS-

EMR

数据实时互通，对未读警报每15

分钟推送二次提醒直至确认。岗位职责与分工明确危急值全流程设计人工复核标准操作人员需立即核对标本质量(如溶血、凝血)、患者身份信息及历史数据。对于影像学结

果，需由两名技师共同确认伪影排除，确保结

果真实性。复核过程需在5分钟内完成并记录。例外情况处理针对慢性病患者(如尿毒症高钾血症),需建

立”临床备注”功能，由主治医师线上审核后标记”非危急值",系统自动归档备注原因，避免

无效警报干扰临床工作。自动识别机制通过LIS/PACS系统预设阈值实现自动预警，当检验/检查结果超出预设范围时，系统自动

触发红色警报，确保异常结果不被遗漏。需

定期验证阈值设置的合理性，避免误报或漏报。危急值识别与初步确认双渠道报告规范采用"系统弹窗+电话通知"双重报告模式，电话沟通需严格执行"三确认"流程(接收人身份、患者信息、结果数值)。系统需强制填写接收人姓名与工号，通话录音保存不少于3个月。记录追溯要素报告记录需包含触发时间、复核人员、报告方式、接收方反馈等字段，通过区块链技术实现防篡改存储，满足JCI认证要求的可追溯性标准。时限控制要求从结果确认到完成报告不得超过10分钟

(WS/T标准)。建立超时自动升级

机制，若首次呼叫未接通，系统应在2

分钟内自动转接二线值班或科室主任危急值报告与沟通机制1临床响应SOP护士接到报告后需在3分钟内完成生命体征复测，医生须在15分钟内到达床旁评估。建立”危急值处理包"标准化配置(如高钾血症处理药品箱),缩短应急准备时间。2电子化反馈系统医生处置后需在EMR

中勾选标准化处理选项(如"10%葡萄糖酸钙静推"),系统自动生成时间戳并

同步至检验科。未按时反馈将触发质控预警，逐级上报至医疗总值。3跨科室协作机制对于需多科协作的危急值(如主动脉夹层),系统自动启动MDT

呼叫功能，同步通知心外科、影

像科、麻醉科等相关团队，缩短决策延迟。危急值接收与响应流程危急值追溯与总结分析闭环管理看板质控部门每月提取"识别-报告-响应-反馈"各环节时间节点数据，生成闭环完成率热力图。针对超时环节开展根本原因分析(如检验科夜间报告延迟与人力配置相关性)。典型案例评审每季度选取3例处理不当案例进行FMEA

失效模式分析，重点审查系统漏洞(如PACS-CT

颅内出血AI识别灵敏度不足)和人为因素(如交接班遗漏危急值)。质量改进循环根据分析结果更新危急值项目清单(如新增肿瘤患者粒细胞缺乏阈值),优化信息系统逻辑(增加语音播报功能),并将改进措施纳入下季度PDCA

循环验证。危急值质量控制策略标准化制度文件建设制度框架设计制定《危急值管理制度》《危急值项目目录》等核心文件，明确危急值

定义、范围及更新机制(每1-2年评审一次),确保制度覆盖检验、影像、病理等多学科。流程标准化细化各环节时限要求(如报告10分钟内、响应30分钟内),规范异常情况处理流程(如无人接听电话时的应急联络路径),形成可操作性强的

SOP文档。动态更新机制建立多学科专家评审小组，结合最新临床指南(如《中国2型糖尿病防治指南》)调整危急值阈值，避免项目过时或遗漏高风险指标。实战化演练每年组织1次多科室联合模拟演练(如检验

科报告高血钾后临床响应流程),考核电话

沟通技巧、系统操作及团队协作能力。法律风险教育专题培训《医疗事故处理条例》中"未尽告

知义务"条款，通过纠纷案例警示漏报的法

律后果，提升责任意识。分层培训体系新员工入职需通过危急值流程考核；每季度开展全员复训，结合漏报案例分析(如”血

钾6.8mmol/L未及时处理致心律失常")强化

风险意识。人员培训与模拟演练信息系统闭环管理智能预警功能LIS/PACS

系统预设危急值阈值，触发时强制弹窗警示并禁止跳过

,同步推送EMR

弹窗及值班人员

手机短信，确保信息无遗漏。全流程追溯系统自动记录报告时间、接收人、处理措施等关键节点信息，形成完整时间轴(如"08:30报告→08:35接收

→08:50处理"),支持

3年追溯。数据统计分析自动生成报告及时率、响应率等质控指标，按科室/项目多维度分

析，为质量改进提供数据支撑。多维监督体系质管办每月抽查记录、每半年专项督查,结合患者满意度调查(如”医生是否及时告知结果")进行综合评价。奖惩分明对漏报责任人按《医疗质量安全事件处理办法》扣罚绩效，典型案例全院通报

;建立"吹哨人"制度鼓励主动上报隐患量化考核指标设定"报告及时率≥99%""处理记录完整率≥99%"等硬性标准，纳入科室绩效考核，对连续达标科室给予"危急值管理先进"表彰。监督考核机制建立危急值常见问题与改进1系统预警失效部分LIS/PACS系统未设置强制确认功能，操作人员可能忽略弹窗提示，导致漏报。需升级系统增加声光报警和阻断式弹窗设计，确保预警必处理。2标本标识错误检验前环节的标本混淆或标签脱落，造成结果与患者不匹配。建议采用条形码双人核对机制，并

在离心前进行二次复核。3流程认知不足新入职人员对危急值阈值范围不熟悉。应通过岗前考核和季度复训强化记忆，重点培训高漏报项目(如血钾、血小板)。危急值漏报原因分析临床响应不及时对策值班衔接漏洞交接班时段易出现响应延迟。需建立AB

角替补制度，要求值班医

生10分钟内响应，并配备智能手

环震动提醒。通讯链路中断电话占线或系统推送失败时缺乏备用渠道。建议配置语音留言自

动转短信功能，并设置15分钟未

读触发医务科联动。临床评估偏差部分医生对非典型危急值(如慢性肾病患者高血钾)重视不足。

可通过案例教学展示迟发后果，

制定个性化处理预案。阈值滞后问题部分项目未随指南更新(如血糖下限从3.0降至2.8mmol/L)

。应组建多学科委

员会，每年评审项目目录，参考最新行业标准(如WS/T

805-2022)。技术迭代影响新型检测设备(如POCT)

需重新界定危急范围。要求厂商提供临床验证数据,并开展3个月过渡期双轨比对。专科需求缺失肿瘤化疗后白细胞<0.5×10⁹/L等特殊场景未覆盖。建立临床科室提案通道,经循证评估后动态增补。危急值项目更新机制06危急值护理实践要点快速识别护士接获危急值后，需立即核对患者身份(姓名+住院号)、检查时间(排除标本溶血/延迟送检导致的误差)

,并评估患者实时状态(如意识、呼

吸频率、皮肤温度)。例如，接获“血

红蛋白50g/L”时，需观察患者是否有

面色苍白、心率增快(>120次/分)

等失血性休克表现。动态追踪对持续异常指标(如持续低氧血症),需每15-30分钟监测一次(如指脉氧

、血气分析),并记录趋势变化(如“

氧分压从45mmHg

升至55mmHg,

提

示

吸氧有效”)。结合患者基础疾病(如慢性肾衰患者对高钾更敏感)、治疗措施(如正在

使用胰岛素的患者易发生低血糖),

判断危急值的“潜在危害等级”(I级，

立即危及生命，如室性心动过速；Ⅱ级，2小时内可能恶化，如D-二聚体显

著升高伴胸痛)。快速识别与动态追踪风险分层紧急生命支持(I

级风险)如室性心动过速，立即配合医生行电除颤(200J非同步),建立静脉通路(肾上腺素1mg

静推);如动脉血氧分压<50mmHg,

立即给予高流量吸氧(10L/min)或无创通气(参数，IPAP16cmH₂O,EPAP6cmH₂O)。病因导向干预(Ⅱ级风险)如高钾血症(血钾>6.5mmol/L),

遵医嘱予10%葡萄糖酸钙10ml静推(对抗心肌毒性)、胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静滴(促进钾向细胞内转移),并准备血液透析；如低钠血症(血钠<120mmol/L),

限制入水量，

缓慢补充高渗盐水(3%NaCl),每小时血钠升高不超过2mmol/L(避免脑桥中央髓鞘溶解)。症状管理与心理护理如主动脉夹层患者剧烈胸痛，遵医嘱予吗啡5-10mg

静推，同时监测呼吸频率(<12次/分需警惕呼吸抑制);对

清醒患者，用平和语气解释“我们正在处理您的指标，现在需要您保持安静”。分级干预措施实施记录与追踪规范性记录内容需包含“五要素”——时间(精确到分钟，如“14:23接检验室电话”)、指标(“血钾6.8mmol/L”)、患者状

态(“诉四肢麻木，心率48次/分”)

、处理措施("14:25通知张医生，14:28静推10%葡萄糖酸钙10ml”)、

效果评价(“14:40复查血钾5.9mmol/L,心率62次/分”)。追踪机制对

I

级风险患者，护士需在处理后30分钟、1小时、2小时复查指标并

记录；对Ⅱ级风险患者，需在24小

时内至少复查2次，并将结果反馈给

主管医生。系统反馈干预完成后，医生需在EMR

中录入“危急值处理记录”,包括处理措施、

患者反应，并通过系统向医技科室反馈处理结果。1与检验/影像科室协作接报时需确认“标本采集时间(如是否在输液侧采血影响结果)”“仪器校准状态(如血气分析仪是

否当天定标)”,必要时重新留取标本(如血钾结果与临床不符时)。2与医生团队协作护士需提供“结构化病情汇报”(SBAR

模式，现状S-患者血钾6.8mmol/L;

背景B-慢性肾衰5年，今日未透析；评估A-可能出现室颤；建议R-是否需要静推葡萄糖酸钙?),提高沟通效率。3与家属沟通协作对预后不良患者(如大面积脑梗死),需联合医生、社工共同告知病情(避免护士单独