子宫颈上皮内病变

子宫颈上皮内病变演讲人：医学生文献学习参考文献：中华医学会妇科肿瘤学分会.(2025).中国妇科肿瘤临床实践指南2025版（上卷・子宫颈癌）阴道恶性黑色素瘤01一、概述定义：子宫颈上皮内瘤变（CIN）是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，属于癌前病变阶段。发病年龄：国外CIN3发病高峰年龄为25-35岁中国CIN发病高峰在30-49岁，超25%的CIN2和CIN3患者年龄小于35岁。二、病变分类标准WHO分类标准2014年第4版：鳞状上皮内病变采用二级分类法，即低级别鳞状上皮内病变（LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（HSIL）腺上皮内病变仅保留原位腺癌（AIS）。2020年第5版：强调HSIL诊断时需标注CIN2或CIN3，以实现精准分层管理。二、病变分类标准具体分类内容LSIL（低级别鳞状上皮内病变）：包含CIN1、扁平湿疣、挖空细胞等，病变程度较轻，多数可自然消退。HSIL（高级别鳞状上皮内病变）：包含CIN2、CIN3，病变风险较高，需重点关注和干预。高级别上皮内病变：涵盖HSIL及AIS，AIS又称高级别子宫颈腺上皮内病变（HG-CGIN），未治疗进展为浸润性腺癌的风险较高。二、病变分类标准ASCCP指南推荐2019版指南建议采用HSIL（CIN2）、HSIL（CIN3）的报告形式，原因是年轻患者的CIN2病变多数可自然消退，仅少数会进展为浸润癌，该分类便于临床分层管理。三、致病因素核心致病因素：高危人乳头瘤病毒（HR-HPV）持续感染是所有HSIL和绝大部分AIS的必要致病因素，其中HPV16、HPV18感染相关性最强，50%的AIS与HPV18感染相关。特殊情况：胃型原位腺癌、非典型小叶状增生等病变与HR-HPV感染无关。HR-HPV风险等级：2022年国际癌症研究机构将HR-HPV分为4个风险等级，依次为16、18/45、33/31/52/58/35、39/51/59/56/68/66。初筛方法的选择及分流策略02一、初筛方法对比细胞学检查优势：特异度和阳性预测值高劣势：敏感度低HPV检测优势：敏感度和阴性预测值高劣势：特异度低联合筛查特点：细胞学检查与HPV检测联合，实现优势互补二、国内外指南推荐国际指南2012年ASCCP/ACS/ACOG指南：优先推荐30～65岁女性进行联合筛查。2018年USPSTF指南：不再优先推荐30～65岁女性进行联合筛查。2019年ASCCP指南：CIN3+风险取决于HPV分型和持续感染时间，细胞学有助于评估即时风险，但预测长期风险作用有限。2020年ACS推荐：25～65岁女性联合筛查仅在FDA批准的HPV检测方法无法获得时可接受，HPV初筛过渡期完成后，不再推荐联合筛查。2020年ESGO-EFC文件：反对推荐联合筛查作为初筛。二、国内外指南推荐国内推荐基于国内11064例普通人群研究结果（HPV初筛和联合筛查效能相似）及中国卫生资源现状，HPV初筛是我国健康人群筛查的首选方法，需采用经国内外权威机构认可、临床验证的HPV核酸检测方法和试剂。三、关键研究证据ATHENA研究（42209例女性）：HPV初筛和联合筛查预测CIN3+的敏感度、特异度及3年CIN3+累积风险均无显著性差异。Kaiser研究（1208710例女性）：联合检查仅比HPV检测提高极少的敏感度。大样本前瞻性随机对照临床研究：HPV初筛组（9552例）阴性患者CIN3+和CIN2+发生率显著低于细胞学初筛组（9457例）阴性患者。荟萃分析和风险评估模型：HPV初筛比联合筛查有更好的获益风险平衡。四、HPV初筛阳性人群分流技术子宫颈脱落细胞p16/Ki-67双染（DS）指南依据：2024年ASCCP《双染用于HPV阳性女性分流的指南》；2025年CSCCP和中华医学会妇科肿瘤学分会《p16/Ki-67双染用于子宫颈癌筛查异常人群分流的专家共识》。适用人群：HR-HPV初筛不分型阳性或部分分型其他12种阳性人群。联合筛查时HR-HPV不分型阳性或部分分型其他12种阳性，且细胞学正常或轻度异常人群。分流策略：DS（＋）转诊阴道镜；DS（－）间隔1年复查。四、HPV初筛阳性人群分流技术HPV-DNA整合检测临床价值：HPV基因整合显著增加子宫颈上皮细胞发生高级别病变的风险，是病变向癌症进展的关键事件；在HPV初筛阳性人群中具有重要风险分层价值。分流策略：HPV初筛不分型或部分分型阳性：整合检测阳性转诊阴道镜，阴性间隔1年复查。联合筛查HPV阳性（无论细胞学结果如何）：整合检测阳性转诊阴道镜。五、阴道镜检查补充管理阴道镜存在漏诊可能，尤其针对子宫颈腺癌，需采用风险分层方法对转诊阴道镜患者进行辅助管理，高风险患者必要时行诊断性锥切术。低级别子宫颈上皮内病变的管理03一、LSIL基础特征组织学表现病变区域上皮上2/3层为分化成熟的上皮成分，其间可见HPV感染导致的挖空细胞，特征为细胞核增大，核周出现空晕。致病因素超过80%由HR-HPV感染所致，多为一过性感染。其余为低危HPV感染，可表现为生殖器疣。一、LSIL基础特征自然转归队列研究数据：CIN1自然消退率57%，持续率32%，进展至CIN2～CIN3为11%。综述分析数据：CIN1自然消退率60%，持续率30%，进展至CIN3为10%，进展至浸润癌为1%。国内前瞻性研究（487例LSIL）：第1年、第3年、第4年逆转为正常者分别为52.57%、84.41%、88.71%。进展为HSIL者分别为1.65%、4.05%、4.11%。HR-HPV持续阳性者第4年进展到HSIL高达18.9%，HPV持续阴性者仅为2.5%。长期队列研究（818例CIN1，随访11年）：随访1年、2年、6年，约80%自然逆转。进展为CIN2及以上病变分别为3.7%、8.5%、12.2%。基线HR-HPV阳性者随访期间CIN2+发生率分别为4.8%、10.7%、16.9%，是HR-HPV阴性者的2.7倍、2.9倍、12.0倍。二、核心管理原则诊断后原则上无需治疗，以定期随访管理为主。管理关键：不漏诊高级别病变，识别可能进展为高级别病变的患者。遵循ASCCP2019指南基于风险的管理策略，细胞学HSIL（1年CIN3+风险3.9%）比ASC-H（1年CIN3+风险1.4%）管理更积极。三、不同细胞学结果的管理策略细胞学HSIL，活检为LSIL（CIN1）或更低级别可选方案一：立即行诊断性切除手术。可选方案二：间隔1年行基于HPV的检测+阴道镜检查（需满足：阴道镜下鳞-柱交接部和病变上缘完全可见，且宫颈管取样结果低于CIN2）。三、不同细胞学结果的管理策略细胞学ASC-H若阴道镜下鳞-柱交接部和病变上缘完全可见，且宫颈管取样阴性：间隔1年行基于HPV的检测随访，不推荐诊断性切除手术。随访流程：1年随访阴性：1年后（初始细胞学检查后2年）重复HPV检测。1年、2年随访均阴性：3年时再次重复HPV检测，后续进入长期随访。随访期间任何检查异常：重复阴道镜检查，根据活检结果管理。1年/2年随访出现HSIL细胞学结果，或2年随访持续ASC-H：推荐诊断性切除手术。补充检查：阴道镜下未发现CIN2+时，需检查阴道和外阴是否存在上皮内瘤变。三、不同细胞学结果的管理策略LSIL持续2年及以上首选继续观察：HPV阳性、细胞学ASC-US/LSIL，阴道镜活检为CIN1或无病变者，5年CIN3+风险约2%。特殊情况可考虑诊断性锥切术：存在CIN2+高危因素（筛查高危、既往宫颈治疗史、宫颈管不能明确CIN等级）。患者有强烈手术意愿。三、不同细胞学结果的管理策略组织学LSIL，细胞学AGC-NOS除外子宫内膜病变后，分别在1年、2年行联合筛查。任何筛查异常：转诊阴道镜检查。组织学LSIL，细胞学AGC-FN及AIS建议行诊断性锥切术，术中对残留颈管行ECC（宫颈管搔刮术）。即使活检未发现CIN2+或AIS+，仍需行诊断性锥切术（此类结果提示腺上皮病变或癌变风险更高）。四、随访监测关键数据连续两次随访活检为CIN1的患者中，52%HPV阴性，48%HPV阳性；HPV阳性组中，92%细胞学结果为NILM、ASC-US或LSIL。高级别子宫颈上皮内病变的管理04一、核心管理原则高级别子宫颈上皮内病变属于癌前病变，进展为浸润癌风险高，原则上均推荐治疗。二、治疗方法选择主要治疗方式子宫颈锥形切除手术：包括LEEP（宫颈环形电切术）和CKC（冷刀锥切术），两者疗效相似，选择取决于医疗机构条件和医师技术熟练度。子宫颈消融性治疗：包括激光、电灼、冷冻治疗，一般不推荐用于高级别病变，若需使用需严格排除浸润癌。治疗方式对比锥形切除手术优势：可提供组织学标本，明确是否存在更高级别病变，同时获取手术切缘信息。消融性治疗局限性：无法提供组织标本，存在漏诊风险，仅适用于严格筛选的低危病例。二、治疗方法选择消融性治疗禁忌证腺上皮病变（如AIS）；病灶面积超过子宫颈表面积的75%；鳞-柱交接部或病变上缘不能完全可见；病变向颈管延伸；子宫颈管取样诊断为CIN2+或无法分级的CIN；子宫颈活检不足以确定组织学诊断；有HSIL治疗史；怀疑浸润癌。三、术后随访管理随访必要性HSIL（CIN3）/AIS治疗后5年HSIL+复发风险达8%～16%，患子宫颈癌风险是普通人群的2～5倍，AIS患者风险更高，术后必须长期随访。随访流程术后6个月：首次行基于HPV的检测。检测阴性者：每12个月检测1次。连续3次阴性者：每3年检测1次，持续随访至少25年。随访异常处理：HR-HPV阳性者，转诊阴道镜检查。四、不同人群的个体化管理组织学HSIL（CIN2）患者（≥25岁）常规推荐：切除治疗。特殊情况可随访观察（需满足：鳞-柱交接部可见、宫颈管取样未发现CIN2+或未分级CIN，且患者对妊娠的担忧超过癌症风险）。观察方案：每6个月1次阴道镜检查+HPV检测，持续2年。随访转归：连续两次结果为组织学低于CIN2且细胞学低于ASC-H：1年后重复HPV检测。连续3年监测阴性：纳入长期随访。CIN2持续2年：推荐治疗。自然转归数据：保守处理的CIN2中，50%消退，32%持续，18%进展到CIN3+；年龄＜30岁女性消退率达60%，多数消退发生在前12个月，进展率随时间增加。四、不同人群的个体化管理年龄＜25岁患者HSIL（CIN2）：首选随访观察，可接受治疗。随访方案为每6个月1次阴道镜检查+细胞学检查，CIN2持续2年推荐治疗。HSIL（CIN3）：任何年龄均需接受治疗，因其是子宫颈癌直接前兆。核心依据：该人群HPV感染率高，但子宫颈癌发生率仅为1%，HSIL（尤其CIN2）消退率高，进展为浸润癌风险低。四、不同人群的个体化管理妊娠期患者管理原则：推荐随访观察，不推荐手术治疗，仅怀疑浸润癌时可行诊断性宫颈切除手术。随访方案：每12周1次监视性阴道镜检查+细胞学/HPV检测，怀疑病变加重时重复活检。产后复查：产后6～8周进行全面复查。安全性依据：妊娠不会加速肿瘤进展，宫颈癌前病变对妊娠结局及母儿安全无影响。宫颈锥切术后切缘阳性的管理05一、切缘阳性的临床意义核心定义：切缘阳性不意味着治疗失败，但提示存在病灶残留可能，若不干预，疾病有进展风险。流行病学数据：97项研究44446例CIN2+患者的荟萃分析显示，锥切术后切缘阳性率达23.1%切缘阳性患者发生持续或复发HSIL（CIN2+）的相对风险是切缘阴性患者的5倍（RR=4.8；95%CI3.2～7.2）。二、关键研究证据日