2025AATS食管癌与胃食管结合部癌手术管理共识解读课件

2025AATS食管癌与胃食管结合部癌手术管理共识解读精准诊疗，规范操作指南目录第一章第二章第三章概述术前评估标准手术技术规范目录第四章第五章第六章围术期管理特殊问题处理实施与推广概述1.针对食管癌及胃食管结合部癌手术方式争议（如开放vs微创）、新辅助治疗适应症不统一等问题，需建立循证规范。临床需求驱动整合胸外科、肿瘤内科、放疗科、内镜专家意见，平衡手术根治性与生活质量保护。多学科协作基于2025年前最新RCT及meta分析数据，对推荐强度进行A（强证据）-C（专家意见）分级。证据等级划分纳入内镜切除、机器人手术等新技术评估，明确其适应症与局限性。技术迭代响应共识制定背景与目标鳞癌（ESCC）、腺癌（EAC）、胃食管结合部癌（SiewertI-III型）的差异化处理策略。病理类型覆盖分期限定特殊人群考量地域差异补充聚焦cT1b-T4b非转移性患者，局部晚期（T3-4/N+）病例的手术时机争议为重点。老年（>75岁）或合并心肺疾病患者的风险分层与术式选择。针对亚洲高发鳞癌与西方高发腺癌的流行病学特点提出区域化建议。适用人群与癌种范围早期癌内镜治疗扩大T1a-m3/sm1病变内镜切除适应症，但需结合淋巴脉管浸润风险评估。手术入路标准化经胸食管切除术（Ivor-Lewis）作为中下段癌金标准，颈段癌保留喉功能术式更新。新辅助治疗优化推荐CROSS方案用于局部晚期腺癌，鳞癌新增免疫联合化疗的Ⅱ级证据。围术期管理革新ERAS路径强化术前预康复与术后早期肠内营养支持。核心更新要点概要术前评估标准2.影像学检查采用CT、PET-CT和超声内镜（EUS）等多模态影像技术，全面评估肿瘤位置、浸润深度及淋巴结转移情况，确保分期的准确性。病理活检确认通过内镜下活检获取组织样本，进行病理学分析，明确肿瘤的病理类型和分化程度，为后续治疗提供依据。分子标志物检测对HER2、PD-L1等分子标志物进行检测，指导个体化治疗方案的选择，尤其是靶向或免疫治疗的适用性。多学科团队（MDT）讨论整合影像科、病理科、肿瘤内科和外科等多学科意见，制定最优化的治疗策略，避免单一学科的局限性。精准分期评估流程心肺功能风险分层通过肺功能检查（PFT）、6分钟步行试验和心脏超声评估患者的心肺储备能力，预测术后并发症风险。心肺功能测试根据FEV1、DLCO等指标将患者分为低、中、高风险组，对高风险患者需制定围手术期优化方案，如术前肺康复训练。高危患者识别术中及术后持续监测患者的心肺功能指标，及时调整治疗方案，确保手术安全性和患者恢复效果。动态监测与调整采用NRS-2002或PG-SGA量表评估患者的营养状况，识别存在营养不良或高风险的患者群体。营养风险评估根据评估结果制定肠内或肠外营养支持方案，优先选择高蛋白、高热量饮食，必要时补充维生素和微量元素。个体化营养支持对严重营养不良患者进行2-4周的术前营养强化，改善肌肉质量和免疫功能，降低术后感染和吻合口瘘风险。术前营养干预术后早期恢复经口进食，逐步过渡到正常饮食，并监测体重、白蛋白等指标，确保营养状态的持续改善。术后营养管理营养状态优化方案手术技术规范3.经胸入路（Ivor-Lewis手术）适用于中下段食管癌及胃食管结合部癌，通过开胸和开腹联合操作实现肿瘤切除，可提供良好的手术视野和淋巴结清扫范围。适用于高位食管癌或心肺功能较差的患者，避免开胸但淋巴结清扫范围受限，术后肺部并发症风险较低。适用于胃食管结合部腺癌，通过单一左侧切口完成切除与重建，但上纵隔淋巴结清扫难度较高。需结合肿瘤分期和术者经验选择，适用于早期病变或局部进展期但无广泛粘连者，强调精准解剖和功能保护。经膈肌裂孔入路（Transhiatal）左胸腹联合入路（Sweet手术）全腔镜/机器人辅助手术手术入路选择原则淋巴结清扫范围标准两野清扫（胸腹二区）：针对远端食管腺癌及SiewertI/II型胃食管结合部癌，需清扫下纵隔、贲门周围及胃左动脉旁淋巴结。三野清扫（颈胸腹三区）：适用于食管鳞癌或上段病变，增加颈部淋巴结（如锁骨上、颈深组）清扫以提高分期准确性，但可能增加喉返神经损伤风险。个体化清扫策略：根据术前影像学（如PET-CT）和术中冰冻病理调整范围，对临床阴性淋巴结可选择性保留以降低手术创伤。内镜切除后补充微创食管切除术（MIE）或机器人手术，尤其适合黏膜内癌伴低风险病理特征者。早期肿瘤（T1-2N0）如结肠代食管术或空肠间置术，微创技术可降低吻合口并发症发生率。复杂重建需求化疗/放疗后肿瘤缩小且无远处转移者，可通过微创技术完成根治性切除。新辅助治疗后降期患者心肺功能受限但需手术者，优先考虑胸腔镜或腹腔镜辅助以减少创伤。高龄或合并症患者微创手术适应症围术期管理4.并发症预防策略通过全面的术前评估，包括心肺功能、营养状态及合并症筛查，识别高风险患者并制定个体化干预方案，如营养支持或心肺康复训练。术前风险评估强调手术团队的技术标准化，如避免过度牵拉组织、精确止血、保护喉返神经等，以减少术中出血和神经损伤风险。术中精细操作建立多参数监护系统（如血流动力学、氧合指数），结合每日临床评估，早期识别感染、血栓或呼吸衰竭征兆。术后监测体系术前预康复计划微创技术应用多模式镇痛管理早期经口进食策略包括戒烟戒酒指导、呼吸训练及蛋白质补充，提升患者生理储备，缩短术后恢复周期。联合硬膜外阻滞、非甾体抗炎药及局部浸润麻醉，控制疼痛同时减少阿片类药物用量及其相关副作用。优先选择胸腔镜或机器人辅助手术，减少组织创伤，降低术后疼痛评分，促进早期下床活动。术后24小时内开始清流质饮食，逐步过渡至固体食物，刺激胃肠功能恢复并减少静脉营养依赖。加速康复外科路径保守治疗措施适用于低级别瘘，包括禁食、广谱抗生素、肠内营养管置入及充分引流，密切监测感染指标变化。分级诊断标准根据临床表现（发热、引流液性质）和影像学（造影剂外渗）将瘘分为Ⅰ-Ⅲ级，对应不同干预强度。手术干预指征对保守治疗无效的Ⅲ级瘘或合并脓毒血症者，需行坏死组织清创、引流重建或食管旷置术，必要时联合空肠造瘘营养支持。吻合口瘘处理流程特殊问题处理5.推荐新辅助治疗结束后4-6周进行PET-CT或增强CT评估，此时治疗相关炎症反应消退，肿瘤退缩程度评估更准确影像学评估窗口期需结合内镜活检（至少6点位）、超声内镜及功能影像学综合判断，单一检查易出现假阴性对于高龄（>75岁）或合并心肺疾病患者，可延长至8-10周以降低术后并发症风险接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗者需监测免疫相关性肺炎，建议停药后至少6周再行手术原发灶缩小≥50%且无远处新发病灶时，应考虑手术切除机会病理完全缓解判定标准手术时机个体化决策免疫治疗特殊考量转化手术临界标准新辅助治疗后手术时机Ⅱ型肿瘤推荐经胸食管切除术+近端胃切除，Ⅲ型建议全胃切除+食管空肠吻合Siewert分型指导原则cT1-2N0患者推荐胸腔镜/机器人辅助手术，进展期肿瘤需谨慎选择微创手术适应症胸腹交界区（No.110、111组）清扫可提高5年生存率3-5%，但增加喉返神经损伤风险淋巴结清扫范围争议管状胃重建减少反流但增加狭窄率（12-15%），空肠间置代胃更符合生理但操作复杂消化道重建方式01030204交界部癌术式争议对于肿瘤溃烂导致大出血（Hb<7g/dL）者，急诊手术止血生存获益优于保守治疗梗阻缓解标准食管支架置入失败或预期生存>3个月者，短路手术可改善营养状态穿孔修补禁忌证肿瘤性穿孔合并纵隔污染者，直接修补失败率达60%，应优先考虑引流+营养支持出血控制优先级姑息手术指征界定实施与推广6.患者全流程管理从初诊到术后随访，由专职协调员跟踪患者诊疗进程，确保各环节无缝衔接。团队组成标准化明确胸外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、营养科及护理团队的核心成员职责，建立固定协作框架。定期病例讨论制度每周召开多学科联合会议，针对复杂病例制定个体化治疗方案，确保诊疗决策的全面性与时效性。信息共享平台建设开发电子化病例共享系统，整合内镜、影像、病理及基因检测数据，实现实时调阅与协同分析。多学科团队协作机制质量评估指标体系包括R0切除率、围术期死亡率、吻合口瘘发生率等，需通过国家癌症数据库定期上报分析。手术质量核心指标建立5年生存率、无病生存期及生活质量（如EORTCQLQ-C30评分）的标准化评估流程。长期生存率追踪采用Clavien-Dindo分级系统记录术后并发症，重点监控Ⅲ级以上事件的发生原因及改进措施。并发症分级管理01强制要求包括PET-CT、超声内镜及循环肿瘤DNA检测在内的分期检查，避免治疗不足或过度。术前评估规范化02明确胸腔镜/机器人辅助手