2025ACG临床指南：肝病的营养不良和营养建议课件

2025ACG临床指南：肝病的营养不良和营养建议肝病营养管理的临床实践指南目录第一章第二章第三章引言与背景营养不良评估方法营养干预基本原则目录第四章第五章第六章特定肝病营养管理营养支持实施策略结论与展望引言与背景1.代谢相关脂肪性肝病（MASLD）高发：随着肥胖和代谢综合征的全球流行，MASLD已成为慢性肝病的主要病因，其病理特征包括肝脂肪变性和炎症，可进展为肝纤维化甚至肝硬化。病毒性肝炎负担持续存在：尽管乙肝疫苗接种和丙肝直接抗病毒药物（DAA）的应用显著降低了病毒性肝炎发病率，但在资源有限地区，乙肝和丙肝仍是肝硬化和肝癌的重要诱因。酒精性肝病（ALD）的临床挑战：酒精滥用导致的肝病（如酒精性脂肪肝、肝炎和肝硬化）在西方国家尤为突出，常伴随营养不良和多系统损害，治疗依从性差。肝病并发症的致死性：晚期肝病常并发门静脉高压、肝性脑病和肝肾综合征，这些并发症与营养不良相互加剧，显著增加患者死亡率。肝病流行病学特征多维度营养不良概念肝病相关营养不良不仅指热量或蛋白质不足，还包括微量营养素（如锌、维生素D）缺乏、肌肉减少症和体成分异常（如肌少性肥胖）。肝脏功能受损导致糖原储备减少、蛋白质合成障碍和脂肪代谢异常，患者禁食后迅速进入分解代谢状态，加速肌肉消耗。肝病相关的系统性炎症（如TNF-α、IL-6升高）通过促进蛋白质降解和抑制合成，加剧肌肉萎缩和负氮平衡。体液潴留（如腹水）可掩盖真实体重变化，需结合握力测试、CT评估肌肉质量或生物电阻抗分析（BIA）等工具综合判断营养状态。代谢紊乱的核心作用炎症与营养不良的恶性循环临床评估的复杂性营养不良的定义机制标准化营养评估流程为肝硬化、酒精性肝炎和MASLD患者提供基于GRADE系统的营养不良筛查工具（如RoyalFreeHospital-NutritionalPrioritizingTool）。分层营养干预策略针对代偿期/失代偿期肝硬化、肝性脑病等不同临床场景，制定个性化热量、蛋白质及微量营养素补充方案。特殊人群管理建议明确肥胖合并MASLD患者的减重目标、肝移植候选者的营养优化措施，以及儿童肝病的营养支持原则。证据缺口与未来方向指出支链氨基酸（BCAA）应用时机、严格限钠对腹水患者的影响等尚需高质量研究验证的领域。01020304指南目标与范围营养不良评估方法2.风险评估工具介绍营养风险筛查2002（NRS2002）：专门针对住院患者设计的标准化工具，通过疾病严重程度、营养状态受损程度和年龄三个维度进行评分，总分≥3分提示存在营养风险，需进一步评估干预。皇家自由医院营养优先工具（RFH-NPT）：专为肝硬化患者开发，结合体重指数（BMI）、近期体重下降及饮食摄入情况等指标，能有效识别需紧急营养支持的高危人群。主观全面评估（SGA）：通过病史采集（如体重变化、胃肠道症状）和体格检查（肌肉消耗、皮下脂肪减少）综合判断营养不良程度，适用于门诊和住院患者。诊断标准与标志物采用CT或MRI测量第三腰椎水平骨骼肌指数（SMI），男性<50cm²/m²、女性<39cm²/m²为异常；握力测试（男性<27kg、女性<16kg提示肌力下降）。肌肉减少症评估血清白蛋白（<3.5g/dL）、前白蛋白（<15mg/dL）反映蛋白质储备；维生素D（<20ng/mL）和锌（<70μg/dL）水平提示微量营养素缺乏。生化标志物间接测热法测定静息能量消耗（REE），与实际摄入量对比判断能量缺口。能量代谢评估病史采集：重点询问体重变化（6个月内下降>10%为高危）、饮食摄入（每日热量<20kcal/kg为不足）及并发症（如腹水、感染）。体格检查：观察肌肉萎缩（颞肌、三角肌）、水肿程度及皮肤病变（如锌缺乏导致的皮炎）。影像学评估：采用双能X线吸收法（DXA）或生物电阻抗分析（BIA）量化体成分，明确脂肪和肌肉比例。功能测试：6分钟步行试验（距离<400米提示功能下降）或短物理性能电池（SPPB）评估运动能力。营养支持团队协作：由肝病科医师、营养师和康复师共同制定个体化方案，结合肝功能分级（Child-Pugh评分）调整营养素配比。动态监测调整：每2-4周复查营养指标（如前白蛋白、握力），根据疗效调整肠内或肠外营养策略。初步筛查与分层专项检查实施多学科综合判定患者评估流程步骤营养干预基本原则3.01肝硬化患者需根据疾病严重程度调整基础能量需求，Child-Pugh分级C级患者建议每日35-40kcal/kg，B级30-35kcal/kg，A级25-30kcal/kg，以补偿高代谢状态。基础代谢率调整02需结合干体重（排除腹水/水肿影响）计算能量需求，避免因体液潴留导致营养评估偏差，尤其针对肥胖合并肌肉减少症患者。动态评估体重变化03急性肝衰竭或酒精性肝炎患者需分阶段调整能量供给，初期以维持代谢平衡为目标，恢复期逐步增加至1.3倍基础需求以促进组织修复。分阶段能量供给04非糖尿病患者碳水化合物占比50%-60%，合并糖尿病或胰岛素抵抗者需降低至40%-45%，优先选择低升糖指数食物。个体化碳水化合物比例能量需求计算指南植物蛋白优先原则肝硬化患者推荐每日1.2-1.5g/kg蛋白质，其中50%以上来自植物蛋白（如豆类、藜麦），以减少氨生成风险并改善氮平衡。支链氨基酸强化肝性脑病患者需补充支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸），每日0.25g/kg可改善蛋白质合成并降低血氨水平。夜间加餐必要性晚期肝病患者夜间加餐（含15-20g蛋白质）可缩短空腹时间，减少蛋白质分解代谢，推荐酪蛋白缓释配方以延长吸收时间。蛋白质摄入策略第二季度第一季度第四季度第三季度维生素E靶向补充锌缺乏系统纠正维生素D联合钙剂水溶性维生素监测非肝硬化代谢相关脂肪性肝炎（MASH）患者每日补充天然维生素E800IU，可改善肝纤维化评分及氧化应激指标。肝硬化患者需监测血锌水平，每日补充锌元素50mg（以醋酸锌或葡萄糖酸锌形式）以改善味觉障碍、伤口愈合及免疫功能。合并骨质疏松的慢性肝病患者需维持血清25(OH)D＞30ng/mL，每日补充维生素D32000-4000IU联合钙剂1000-1200mg。酒精性肝病患者需常规补充维生素B1（100mg/日）、叶酸（1mg/日）及B12（1000μg/月），预防Wernicke脑病及巨幼细胞性贫血。维生素补充要点特定肝病营养管理4.高蛋白摄入每日蛋白质摄入量建议1.2-1.5g/kg，优先选择优质蛋白（如乳清蛋白、鱼类、豆类），以预防肌肉减少症并支持肝功能修复。限制钠盐每日钠摄入控制在2g以内，避免加重腹水和水肿，同时需监测电解质平衡。分餐制与夜间加餐采用6-8次少量分餐，夜间补充富含支链氨基酸（BCAA）的零食，以减少蛋白质分解代谢和肝性脑病风险。010203肝硬化患者支持移植候选者必须进行全面的营养风险评估，包括肌肉质量测定和握力测试（GRADE推荐强度B）术前营养评估移植后72小时内应提供1.2-1.5g/kg/d蛋白质，预防分解代谢（核心观点）术后代谢支持推荐添加ω-3脂肪酸、精氨酸等免疫调节营养素，降低感染风险（条件性推荐）免疫营养应用移植后需持续监测骨密度、维生素水平和肌肉状态（核心观点）长期随访方案肝移植前后护理酒精性肝病特殊处理所有酒精性肝炎患者入院时需立即静脉补充硫胺素，预防Wernicke脑病（强烈推荐）硫胺素紧急补充酒精性肝病患者每日应摄入35-40kcal/kg及1.2-1.5g/kg蛋白质（证据质量中等）蛋白质能量补充建议维生素E（800IU/d）与N-乙酰半胱氨酸联用（核心观点）抗氧化剂联合治疗营养支持实施策略5.口服营养补充应用肝硬化住院患者：建议早期给予口服营养补充治疗，以改善营养状况并降低并发症风险，尤其适用于存在营养不良或进食不足的患者。酒精相关性肝炎患者：营养补充治疗有助于纠正代谢紊乱和改善肝功能，推荐采用高蛋白、高热量配方以满足能量需求。代谢相关脂肪性肝炎（MASH）患者：每日补充天然维生素E800IU，可辅助减轻氧化应激和肝脏炎症，但需结合个体耐受性调整剂量。适用于短期（<4周）营养支持需求的患者，操作简便但可能增加误吸风险，需密切监测耐受性。鼻胃管/鼻肠管喂养经皮内镜下胃造瘘（PEG）空肠造瘘管喂养配方选择原则适合长期肠内营养支持的肝硬化患者，可减少鼻腔刺激并提高生活质量，但需评估腹水和凝血功能。推荐用于胃排空障碍或反复误吸的高危患者，直接提供空肠营养可降低吸入性肺炎风险。肝性脑病患者优先选用富含植物蛋白的肠内营养制剂，同时补充支链氨基酸以改善氮平衡。肠内营养技术选择030201肠功能衰竭患者：当肠内营养不可行（如肠梗阻、严重肠瘘）时，需启动全肠外营养（TPN）以维持基础代谢需求。肝移植围手术期：对于术前严重营养不良或术后肠功能未恢复者，短期TPN可提供能量及氨基酸支持，但需严格监测血糖和电解质。顽固性腹水合并营养不良：在利尿剂治疗无效且肠内营养耐受差时，部分肠外营养（PPN）可作为过渡方案，但需限制钠和液体量。肠外营养适应场景结论与展望6.关键推荐总结对肝硬化住院患者应早期启动口服或肠内营养补充（条件性推荐，证据质量低），尤其针对蛋白质-能量营养不良患者，以改善临床结局。营养补充优先性建议无肝硬化的MASH患者每日补充800IU天然维生素E（条件性推荐，证据质量低），因其抗氧化作用可能减缓肝纤维化进展。维生素E的应用慢性肝病患者每日饮用2杯咖啡可能降低肝纤维化或HCC风险（条件性推荐，证据质量低），但需个体化评估耐受性。咖啡摄入建议营养不良筛查标准化需将肌肉减少症、微量营养素缺乏（如锌）纳入肝硬化患者的常规评估，结合人体测量学及生物电阻抗分析等工具。蛋白质摄入策略失代偿期肝硬化合并肝性脑病患者不应限制膳食蛋白，优先选择植物蛋白（条件性推荐），以减少氨生成并维持氮平衡。支链氨基酸应用推荐在肝性脑病标准治疗中加用支链氨基酸（强烈推荐，证据质量中等），尤其适用于不耐受传统蛋白摄入的患者。个体化营养干预需根据肝病分期（如代偿期/失代偿期）、病因（酒精性/非酒精性）及并发症（腹水、脑病）调整营养方案，