2025+ASE建议：成人右心超声心动图评估指南及肺动脉高压的特殊注意事项课件

2025ASE建议：成人右心超声心动图评估指南及肺动脉高压的特殊注意事项精准评估，守护心脏健康目录第一章第二章第三章右心结构评估右心功能评估肺动脉高压病理生理及分类目录第四章第五章第六章超声心动图技术参数临床应用指南TV及PV疾病评估右心结构评估1.结构-功能关联性：右室内径/壁厚异常提示容量或压力超负荷，与PH进展强相关。多切面互补价值：心尖四腔心切面评估整体扩张，胸骨旁切面专精流出道病变检测。IVC动态评估优势：呼吸变异率量化右房压，较静态测量更具生理意义。阈值标准化意义：统一临界值（如TAPSE<16mm）确保不同机构结果可比性。PH特征性改变：右室流出道增宽+壁厚增加构成PH典型超声三联征。评估参数测量切面/方法异常阈值临床意义右室内径心尖四腔心切面基底部>42mm,中部>35mm提示右心室扩张右房面积心尖四腔心切面>18cm²反映右房容量负荷增加右室流出道内径胸骨旁短轴/长轴切面远端>27mm肺动脉高压特征性改变右室壁厚度剑下/胸骨旁切面>5mm右心室压力负荷过重标志下腔静脉内径及塌陷率剑下切面>2.1cm且塌陷率<50%右房压增高间接指标右室内径测量标准采用心尖四腔心切面测量，需在心室舒张末期（三尖瓣开放最大时）冻结图像，确保右房轮廓清晰显示不含房耳结构。标准化切面要求面积>18cm²反映右房容积负荷增加，长径>53mm提示纵向扩张（常继发于三尖瓣反流），横径>44mm则提示横向扩张（多见于房颤或肺动脉高压）。多维评估指标需沿心内膜边界手动描记，排除下腔静脉及冠状窦开口区域，测量重复性较线性径线更高，推荐作为首选参数。面积测量要点需注意呼吸周期影响，建议在平静呼气末测量；房颤患者需取至少3个心动周期的平均值。特殊注意事项右房内径测量方法输入标题病理学意义分节段测量策略近端直径在胸骨旁长轴切面（PLAX）肺动脉瓣下1cm处测量，远端直径在胸骨旁短轴切面（PSAX）肺动脉分叉前测量，反映不同节段扩张模式。孤立性远端扩张需警惕慢性血栓栓塞性PH，而弥漫性扩张多见于左向右分流性先心病或特发性肺动脉高压。需在舒张末期测量，避免收缩期运动伪影；二维引导的M型测量可提高重复性，角度校正需严格保持垂直管壁。远端直径>27mm提示肺动脉高压可能，需结合肺动脉加速时间（AccT）等血流动力学参数；近端扩张常见于法洛四联症术后或原发性肺动脉扩张。鉴别诊断价值技术细节右室流出道内径评估第二季度第一季度第四季度第三季度优选测量技术肥厚阈值判定负荷类型鉴别质量评估要点剑下切面舒张期二维测量最具可靠性，取右室游离壁中段（避开肌小梁），从心外膜到心内膜垂直距离；M型需确保声束与室壁垂直。>5mm具有明确病理意义，需排除运动员心脏等生理性增厚；局限性肥厚需警惕致心律失常性右室心肌病（ARVC）。压力负荷过重（如PH）常伴均匀肥厚，容量负荷过重（如房间隔缺损）以室壁变薄为主，混合型负荷可见阶梯式肥厚模式。需多切面验证（胸骨旁长轴/短轴辅助），注意与心包增厚鉴别；实时三维超声可提供更准确的容积化评估。右室壁厚度测量右心功能评估2.收缩功能参数分析右室心肌工作指数(RIMP)：通过脉冲多普勒或组织多普勒测量，RIMP>0.4(脉冲多普勒)或>0.55(组织多普勒)提示右室收缩功能不全，反映右心室整体收缩效率下降及舒张期延长。三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)：M型超声测量侧壁三尖瓣环纵向位移，TAPSE<16mm表明右室纵向收缩功能受损，与右室射血分数下降显著相关，是评估右室泵功能的敏感指标。右心室面积变化分数(FAC)：通过二维超声心动图计算右心室舒张末期与收缩末期面积变化率，FAC<35%提示右室整体收缩功能减退，尤其在压力负荷过重时准确性高。01E/A<0.8提示右室松弛受损；0.8≤E/A≤2.1伴E/e’>6或肝静脉舒张期血流优势提示假性正常化；E/A>2.1且减速时间<120ms提示限制性充盈，反映右室顺应性严重下降。三尖瓣血流频谱E/A比值02三尖瓣环侧壁e’速度与E波比值>6提示右房压升高，是评估右室舒张功能不全和肺动脉高压预后的重要参数。组织多普勒E/e’比率03舒张期血流为主时提示右房压增高，收缩期血流逆转与重度三尖瓣反流或右室功能恶化相关。肝静脉血流频谱04IVC直径>2.1cm且吸气塌陷率<50%提示右房压增高(10-20mmHg)，是评估右心充盈压的无创金标准。下腔静脉(IVC)评估舒张功能评估指标肺动脉收缩压(SPAP)测算：通过三尖瓣反流峰值流速(TRV)计算RVSP=4V²+RAP，结合IVC评估的右房压(RAP)推导SPAP，是PH筛查的核心指标。右心室流出道加速时间(AccT)：PSAX切面测量RVOT血流频谱，AccT<105ms提示肺动脉平均压升高，与肺血管阻力增加显著相关。右心室-肺动脉耦合评估：联合TAPSE与SPAP计算TAPSE/SPAP比值<0.55mm/mmHg提示右心室-肺动脉解耦联，是PH患者预后的独立预测因子。血流动力学评估方法肺动脉高压病理生理及分类3.左心疾病相关肺动脉高压（PH-LHD）：由左心室收缩/舒张功能障碍、瓣膜病或先天性/获得性左心流入/流出道梗阻引起的肺动脉压力升高。肺部疾病和/或缺氧性PH：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、间质性肺病（ILD）、睡眠呼吸障碍等导致的低氧性血管收缩和肺血管重塑。动脉性肺动脉高压（PAH）：包括特发性、遗传性、药物或毒素诱导性PAH，以及相关疾病（如结缔组织病、先天性心脏病）导致的PAH。PH最新分类系统右心适应机制右心室通过增加心肌质量（肥厚）和扩大腔室容积（扩张）来应对压力负荷增加，初期可维持心输出量，但长期导致功能恶化。心肌肥厚与扩张压力超负荷触发交感神经系统和肾素-血管紧张素系统激活，短期增强收缩力，长期则加速右心衰竭进程。神经激素激活右心室压力升高通过室间隔向左心室偏移，影响左心室充盈和舒张功能，进一步降低整体心功能。心室间相互作用超声表现特征右心室扩大与肥厚：肺动脉高压导致右心室后负荷增加，超声可见右心室腔扩大、游离壁增厚（>5mm），室间隔向左心室偏移。三尖瓣反流速度增高：利用连续多普勒测量三尖瓣反流峰值流速（TRV），≥2.8m/s提示肺动脉收缩压升高，需结合其他参数综合评估。肺动脉血流动力学改变：M型超声显示肺动脉瓣收缩中期切迹，脉冲多普勒示肺动脉加速时间缩短（<105ms）及舒张期反流，提示肺动脉高压进展。超声心动图技术参数4.胸骨旁长轴切面重点观察右室流出道（RVOT）及主动脉根部，评估右室前壁厚度及运动状态，适用于肺动脉瓣形态学检查。心尖四腔心切面标准化显示右房、右室及三尖瓣结构，测量右室基底径和面积变化分数（FAC），需调整探头角度以避免右室缩短假象。剑突下切面适用于肺气肿或胸廓畸形患者，清晰显示下腔静脉（IVC）直径及塌陷率，辅助评估右房压及容量负荷状态。声窗切面与视图选择右心室基底径：正常范围≤4.2cm（舒张末期），>4.2cm提示右心室扩张，需结合临床评估肺动脉压力及容积负荷状态。三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）：正常值≥17mm，<17mm提示右心室收缩功能减低，常见于肺动脉高压或右心衰竭患者。右心室面积变化分数（FAC）：参考范围≥35%，<35%表明右心室收缩功能受损，需进一步评估病因及血流动力学影响。测量参数及参考范围要点三右心室功能异常分级：根据三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）和右心室面积变化分数（FAC）分为轻度（TAPSE16-17mm，FAC35-39%）、中度（TAPSE13-15mm，FAC25-34%）及重度（TAPSE≤12mm，FAC≤24%）。要点一要点二肺动脉压力评估分级：基于三尖瓣反流峰值流速（TRV）和右心房压（RAP）计算，分为轻度（肺动脉收缩压36-45mmHg）、中度（46-55mmHg）及重度（≥56mmHg）。右心房容积指数分级：通过三维超声测量，轻度扩大（男性29-33ml/m²，女性27-31ml/m²）、中度（34-39ml/m²，32-37ml/m²）及重度（≥40ml/m²，≥38ml/m²）。要点三异常分级标准临床应用指南5.PH筛查与早期检测策略针对结缔组织病、慢性肺病、左心疾病及家族性肺动脉高压患者，建议定期进行三尖瓣反流速度（TRV）和右心室功能评估。高危人群系统性筛查结合右心房压（RAP）、右心室大小及功能指标（如TAPSE、FAC），提高早期PH诊断的敏感性和特异性。多参数综合评估对疑似或临界PH患者，每6-12个月复查超声心动图，必要时联合NT-proBNP和心肺运动试验辅助判断疾病进展。动态随访监测三尖瓣反流速度是关键指标:当三尖瓣反流峰值流速超过2.8米/秒时，肺动脉收缩压估算值通常已超过40毫米汞柱，提示肺动脉高压可能性显著增加。结构性改变具诊断价值:主肺动脉内径扩张至25毫米以上或右心室游离壁增厚超过5毫米，反映慢性压力负荷导致的器质性改变。血流动力学参数协同验证:肺动脉加速时间缩短至80毫秒以下时，与三尖瓣反流速度指标形成交叉验证，提高诊断特异性。综合评估必要性:单一参数可能存在假阳性（如严重三尖瓣反流时），需结合右心房扩大、下腔静脉塌陷率等指标进行系统判断。监测疗效的超声指标预后评估方法三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）：通过M型超声测量三尖瓣环纵向位移，正常值≥17mm，低于此值提示右心室收缩功能受损，与肺动脉高压患者预后显著相关。右心室面积变化分数（FAC）：在心尖四腔切面测量右心室舒张末期和收缩末期面积，计算变化分数，正常值≥35%，低于25%预示不良临床结局。右心室游离壁应变（RVFWSL）：采用斑点追踪技术评估心肌变形能力，全球纵向应变值＞-20%提示右心室功能减退，是独立于肺动脉压力的死亡预测因子。TV及PV疾病评估6.解剖学评估通过二维超声明确三尖瓣瓣叶形态（前叶、后叶、隔叶）、瓣环直径及腱索完整性，重点观察瓣叶增厚、脱垂或连枷样改变。采用多普勒技术测量反流速度（TRVmax）、反流压差（TRPG）及有效反流口面积（EROA），结合连续方程计算右心室-右心房压力梯度。分析右心室扩大、室间隔矛盾运动及下腔静脉扩张等间接征象，提示三尖瓣病变对右心系统的血流动力学影响。功能学参数继发性改变评估三尖瓣结构与功能评估肺动脉瓣狭窄评估：需测量峰值流速、平均压差及瓣口面积，结合右心室肥厚程度综合判断狭窄严重程度。继发性改变监测：重点观察右心室扩大、室间隔运动异常及肺动脉扩张等继发征象，尤其关注肺动脉高压患者的瓣膜功能适应性变化。肺动脉瓣反流定量分析：通过彩色多普勒评估反流束宽度、连续波多普勒测定舒张期压力减半时间，必要时采用三维超声量化反流量。肺动脉瓣特殊考量PH相关瓣膜异常诊断通过连续波多普勒测量三尖瓣反流速度（TRV），结合右心房压（RA