ICI治疗中感染风险的分级预防与管理策略

ICI治疗中感染风险的分级预防与管理策略演讲人01引言：ICI治疗的“双刃剑效应”与感染风险的现实挑战02ICI治疗相关感染风险的流行病学与机制解析03分级预防策略：构建“三级防线”降低感染风险04感染风险的管理策略：分级处理与动态调整05特殊人群的感染风险与管理：个体化考量与精细化护理目录ICI治疗中感染风险的分级预防与管理策略01引言：ICI治疗的“双刃剑效应”与感染风险的现实挑战引言：ICI治疗的“双刃剑效应”与感染风险的现实挑战作为肿瘤内科临床医生，我深刻见证过免疫检查点抑制剂（ImmuneCheckpointInhibitors,ICI）治疗带来的“革命性突破”——晚期黑色素瘤患者从“生存期不足1年”到“5年生存率超50%”的逆转，非小细胞肺癌患者从“化疗束手无策”到“长期生存成为可能”的欣喜。然而，在为ICI治疗的疗效欢呼时，我们也必须正视其“双刃剑”的另一面：通过解除免疫检查点（如PD-1/PD-L1、CTLA-4）对T细胞的抑制，ICI在激活抗肿瘤免疫的同时，也可能破坏免疫稳态，增加感染风险。临床数据令人警醒：根据一项纳入15项前瞻性研究的荟萃分析，接受ICI治疗的患者感染总体发生率约为22.3%（95%CI18.5%-26.6%），其中3-4级严重感染占比7.2%（95%CI5.2%-9.8%）；若联合化疗，感染风险可进一步上升至30%以上。更值得关注的是，感染已成为ICI治疗患者第二常见的不良反应（仅次于免疫相关性肺炎），也是导致治疗中断、住院甚至死亡的重要原因之一。引言：ICI治疗的“双刃剑效应”与感染风险的现实挑战我曾接诊过一位68岁男性肺腺癌患者，接受PD-1抑制剂联合化疗后，第2周期出现持续发热、咳嗽，影像学提示“双肺磨玻璃影”，最终确诊为重症肺炎合并曲霉菌感染。尽管积极抗感染治疗，患者仍因呼吸衰竭去世。这一案例让我深刻意识到：ICI治疗的感染风险绝非“小概率事件”，而是贯穿治疗全程的“隐形杀手”。因此，建立科学、系统的感染风险分级预防与管理策略，是保障ICI治疗安全性和有效性的核心环节。本文将从流行病学特征、发生机制、风险分层、预防及管理策略等多维度，结合临床实践经验，为同行提供一套可落地的管理框架。02ICI治疗相关感染风险的流行病学与机制解析1感染风险的流行病学特征：人群、病原体与时间分布1.1人群差异：宿主因素是风险基础感染风险在不同人群中呈现显著差异。年龄是独立危险因素：≥65岁老年患者感染发生率较年轻患者（<65岁）高1.8倍（25.6%vs14.2%），可能与免疫衰老、合并症多、药物清除率下降有关。基础状态同样关键：合并糖尿病（感染风险增加2.3倍）、慢性阻塞性肺疾病（COPD，增加1.9倍）、慢性肾脏病（eGFR<60ml/min，增加2.1倍）的患者，因局部黏膜屏障破坏、免疫功能受损，感染风险显著升高。此外，既往有反复感染史（如每年≥2次社区获得性肺炎）或手术史（尤其胃肠道手术）的患者，感染风险也较普通人群升高40%-60%。1感染风险的流行病学特征：人群、病原体与时间分布1.2病原体谱系：“细菌-病毒-真菌”三重威胁ICI治疗相关感染病原体呈现“细菌为主、病毒次之、真菌少见但凶险”的特点。细菌感染占比约55%-60%，以革兰氏阴性菌（如肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌）为主，革兰氏阳性菌（如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌）次之，多与皮肤黏膜屏障破坏（如中心静脉置管、口腔溃疡）或医院暴露相关。病毒感染占比约25%-30%，主要包括EB病毒（EBV，可噬淋巴细胞增多症）、巨细胞病毒（CMV，尤其是接受激素冲击治疗者）、单纯疱疹病毒（HSV，口腔黏膜或生殖器疱疹）和带状疱疹（VZV，发生率较普通人群升高2-3倍）。真菌感染占比约5%-10%，但病死率高达40%-60%，以曲霉菌（侵袭性肺曲霉病）、念珠菌（念珠菌血症）为主，多发生在长期使用广谱抗生素或免疫抑制剂的患者中。1感染风险的流行病学特征：人群、病原体与时间分布1.3时间分布：“治疗早期+免疫抑制期”高危感染风险与ICI治疗时间窗密切相关。首次用药后3个月内是感染“第一高峰”，发生率约占全部感染的45%，此阶段患者肿瘤负荷大、免疫功能尚未恢复，且常需联合化疗，骨髓抑制风险高；若使用CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗），因早期T细胞过度激活后耗竭，感染风险较PD-1抑制剂更高（28.3%vs19.7%）。第二个高峰出现在激素冲击治疗期间（如治疗irAEs时），约占30%，此时外源性激素抑制中性粒细胞功能、降低黏膜屏障完整性，易诱发机会性感染。此外，治疗结束后3-6个月内仍需警惕迟发性感染（如带状疱疹再激活），发生率约5%-8%。2感染风险的发生机制：免疫失衡的双重效应ICI治疗感染风险的核心机制是“免疫稳态破坏”，具体表现为“抗肿瘤免疫激活”与“抗感染免疫抑制”的失衡，涉及固有免疫与适应性免疫的双重紊乱。2感染风险的发生机制：免疫失衡的双重效应2.1免疫检查点的生理功能与ICI的“脱靶效应”免疫检查点是免疫系统的“刹车装置”，维持免疫耐受与稳态。PD-1/PD-L1通路主要在外周组织中抑制T细胞过度活化，避免组织损伤；CTLA-4则通过调节T细胞活化阈值，防止自身免疫反应。ICI通过阻断这些通路，解除T细胞抑制，增强抗肿瘤效应，但同时可能“误伤”抗感染免疫：-T细胞功能紊乱：PD-1阻断后，肿瘤特异性T细胞被激活，但部分效应T细胞可能凋亡耗竭，而调节性T细胞（Treg）功能不受抑制，导致免疫应答“过度与不足并存”；CTLA-4阻断则可能打破中枢免疫耐受，导致自身反应性T细胞扩增，间接削弱抗感染免疫功能。-固有免疫受损：巨噬细胞、树突状细胞等固有免疫细胞表面表达PD-1，ICI阻断后，其吞噬抗原、呈递抗原的能力下降，细菌清除能力降低；中性粒细胞的趋化、吞噬功能也受PD-1/PD-L1通路调控，阻断后可能出现“功能耗竭”。0103022感染风险的发生机制：免疫失衡的双重效应2.2联合治疗与免疫抑制的“叠加效应”约60%-70%的ICI治疗患者接受联合治疗（如化疗、抗血管生成靶向药、放疗），这些治疗本身即有免疫抑制作用，与ICI形成“叠加效应”：01-化疗：烷化剂（如环磷酰胺）、抗代谢药（如培美曲塞）可抑制骨髓造血，导致中性粒细胞减少（感染风险增加3-5倍）；同时破坏肠道黏膜屏障，易发生细菌移位和肠道感染。02-抗血管生成靶向药：贝伐珠单抗等可抑制血管生成，减少黏膜血流，导致黏膜修复障碍（如口腔黏膜炎、肠道溃疡），增加病原体入侵风险。03-放疗：局部放疗可引起组织炎症、纤维化，破坏局部免疫微环境，且“远隔效应”可能激活全身免疫，若与ICI联合，可能增加放射性肺炎合并感染的风险。042感染风险的发生机制：免疫失衡的双重效应2.2联合治疗与免疫抑制的“叠加效应”2.2.3免疫相关不良反应（irAEs）与感染的“恶性循环”irAEs是ICI治疗的常见并发症（发生率约60%-80%），其治疗（尤其是糖皮质激素）可进一步增加感染风险。例如，免疫相关性肺炎患者需使用大剂量甲泼尼龙（1-2mg/kg/d），不仅抑制中性粒细胞功能，还可激活潜伏的病毒（如HBV、CMV）；免疫相关性肠炎患者因腹泻导致肠道菌群失调，易发生艰难梭菌感染。更棘手的是，感染本身可能诱发或加重irAEs（如细菌感染诱导免疫风暴，加重肺炎），形成“感染-irAEs-免疫抑制-加重感染”的恶性循环。3.感染风险的精准识别与分层：从“经验性预防”到“个体化管理”感染风险的预防与管理，前提是精准识别“谁风险高、何时风险高”。基于临床实践，我们提出“三维四层”风险分层模型，结合宿主因素、治疗因素、动态监测指标，将患者分为低、中、高风险及极高危四层，实现个体化预防。1宿主因素：不可改变但可评估的“基础风险”1.1基础疾病与免疫状态-自身免疫性疾病史：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎患者，本身存在免疫调节异常，接受ICI治疗后感染风险增加2.5倍（尤其是活动期患者），需谨慎评估治疗获益与风险。-慢性感染状态：乙型肝炎（HBVDNA>2000IU/ml）、丙型肝炎（HCVRNA阳性）、结核病（潜伏或活动）患者，ICI治疗可能激活病毒/结核分枝杆菌，治疗前需进行病原学筛查（如HBVDNA、HCVRNA、T-SPOT.TB），必要时预防性抗病毒/抗结核治疗。-免疫衰老评估：老年患者可结合“免疫风险评分”（IRS），包括CD4+T细胞计数、CD4+/CD8+比值、NK细胞活性等，若CD4+<500cells/μL或CD4+/CD8+<1.0，提示免疫功能低下，感染风险升高。1宿主因素：不可改变但可评估的“基础风险”1.2营养与功能状态营养状态是免疫功能的“物质基础”，白蛋白<30g/L、前白蛋白<180mg/L、体重指数（BMI）<18.5kg/m²的患者，因蛋白质合成不足，黏膜修复能力下降，感染风险增加1.8倍。同时，ECOG评分≥2分（活动能力受限）的患者，因卧床、排痰困难，易发生肺部感染和压疮。2治疗因素：可控的“叠加风险”2.1ICI治疗方案-药物类型：CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗）单药感染风险高于PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）（28.3%vs19.7%）；PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗+纳武利尤单抗）感染风险进一步上升至35.2%。-给药剂量与频率：高剂量（如PD-1抑制剂>200mg/次）或缩短给药间隔（如Q2WvsQ3W）可能增加免疫激活相关的不良反应，间接升高感染风险。-联合治疗模式：ICI+化疗（尤其是含铂双药）>ICI+靶向药>ICI+放疗>ICI单药，如帕博利珠单抗联合培美曲塞+卡铂的患者，3-4级感染风险达15.8%，而单药ICI仅5.2%。2.2irAEs与免疫抑制治疗接受≥10mg/d泼尼松等效剂量（prednisoneequivalentdose,PED）激素治疗超过2周的患者，感染风险增加3.2倍；若联合免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯、英夫利西单抗），风险可升至40%以上。需特别注意的是，激素减量过程中，若“反弹式减量”（如每周减量>10%），可能诱发感染复发。3动态监测指标：实时预警的“哨兵”单一静态评估不足以全程覆盖风险，需结合治疗过程中的动态监测指标，建立“风险-时间”动态图谱：-血常规与炎症指标：中性粒细胞<1.5×10⁹/L、淋巴细胞<0.5×10⁹/L、C反应蛋白（CRP）>10mg/L、降钙原（PCT）>0.05ng/ml，提示细菌感染风险显著升高；若淋巴细胞持续<0.3×10⁹/L，需警惕病毒/真菌感染。-病原学监测：对长期使用激素或广谱抗生素的患者，定期检测EBVDNA、CMVDNA（每周1次）、粪便艰难梭菌毒素（腹泻时）；对粒细胞减少患者，行“血培养+真菌G试验/GM试验”筛查。3动态监测指标：实时预警的“哨兵”-黏膜屏障功能：口腔黏膜炎（CTCAE分级≥2级）、腹泻（次数≥4次/日）患者，肠道黏膜屏障破坏，细菌移位风险增加，需加强肠道微生态调节（如益生菌、粪菌移植）。4“三维四层”风险分层模型与预防强度匹配基于上述因素，我们建立以下分层模型，匹配不同强度的预防策略：|风险分层|分层标准（满足任一即可）|感染发生率（%）|预防强度||--------------|------------------------------|----------------------|--------------||低风险|年龄<65岁；无基础疾病；ECOG0-1分；单药ICI；无irAEs|5-10|基础预防+常规监测||中风险|65≤年龄<75岁；轻度COPD/糖尿病；ECOG1分；ICI+靶向药；1级irAEs|15-25|强化基础预防+针对性监测|4“三维四层”风险分层模型与预防强度匹配|高风险|年龄≥75岁；中重度COPD/糖尿病/肾病；ECOG≥2分；ICI+化疗；2-3级irAEs；激素≥10mg/dPED|25-35|强化预防+主动干预||极高危|活动性自身免疫病；慢性感染未控制；既往3次以上感染史；4级irAEs；激素≥20mg/dPED联合免疫抑制剂|≥40|多学科协作+综合干预|03分级预防策略：构建“三级防线”降低感染风险分级预防策略：构建“三级防线”降低感染风险针对不同风险分层患者，我们提出“三级预防”策略，通过“基础干预-早期筛查-并发症预防”层层递进，将感染风险“消灭在萌芽状态”。1一级预防：基础干预——筑牢“免疫屏障”与“物理屏障”一级预防适用于所有ICI治疗患者，是感染风险管理的“基石”，重点在于“消除可控危险因素，维持免疫-屏障平衡”。1一级预防：基础干预——筑牢“免疫屏障”与“物理屏障”1.1疫苗接种：主动免疫的“第一道防线”疫苗接种是预防感染最经济有效的方式，但需注意“时机选择”与“疫苗类型”：-接种时机：建议在ICI治疗前至少2周完成疫苗接种（灭活疫苗），避免治疗期间接种（可能诱发免疫过度激活或疫苗效果下降）；活疫苗（如带状疱疹减毒疫苗、卡介苗）禁用ICI治疗患者，因可能导致疫苗株播散性感染。-推荐疫苗：-流感疫苗：每年接种1次（灭活疫苗），尤其适用于老年、合并COPD/糖尿病患者，可降低流感相关肺炎发生率30%-40%。-肺炎球菌疫苗：13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）+23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）序贯接种（先PCV13，8周后PPV23），适用于≥65岁或合并慢性病患者，可降低肺炎球菌感染风险50%以上。1一级预防：基础干预——筑牢“免疫屏障”与“物理屏障”1.1疫苗接种：主动免疫的“第一道防线”-带状疱疹疫苗：重组带状疱疹疫苗（RZV）适用于≥50岁患者，尤其有带状疱疹病史者，可降低带状疱疹再激活风险90%以上（需在ICI治疗前接种）。1一级预防：基础干预——筑牢“免疫屏障”与“物理屏障”1.2口腔与皮肤护理：黏膜屏障的“日常维护”-口腔护理：ICI治疗期间每日使用软毛牙刷刷牙，避免口腔黏膜损伤；若出现1级口腔黏膜炎（红斑、疼痛），使用碳酸氢钠溶液漱口；≥2级黏膜炎（溃疡、进食困难），暂停含氟牙膏，使用氯己定漱口水，必要时局部涂抹利多卡因凝胶。-皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓（因ICI可能诱发皮疹，搔抓破损增加细菌感染风险）；若出现免疫相关性皮疹（CTCAE≥2级），外用糖皮质激素（如糠酸莫米松），避免使用刺激性肥皂。1一级预防：基础干预——筑牢“免疫屏障”与“物理屏障”1.3营养与生活方式支持：免疫功能的“物质保障”-营养支持：对白蛋白<30g/L或BMI<18.5kg/m²的患者，给予高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、鱼类），必要时口服营养补充剂（如全安素、百普力）；对进食困难者，行鼻饲肠内营养或肠外营养。-生活方式干预：戒烟（吸烟者COPD风险升高2倍，且破坏呼吸道黏膜屏障），限酒（酒精抑制中性粒细胞功能）；避免前往人群密集场所（如商场、医院），外出时佩戴口罩（尤其流感季）。1一级预防：基础干预——筑牢“免疫屏障”与“物理屏障”1.4基础疾病管理：原发病控制的“前提”-糖尿病：治疗前控制空腹血糖<7.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%，治疗期间每周监测血糖，避免高血糖导致的黏膜修复障碍。-COPD：治疗前评估肺功能（FEV1），稳定期吸入支气管扩张剂（如沙美特罗替卡松），避免接触烟雾、粉尘等刺激物。2二级预防：早期筛查与监测——捕捉“感染前兆”二级预防适用于中高风险及以上患者，重点在于“通过定期监测，实现早发现、早干预”，阻止感染进展为重症。2二级预防：早期筛查与监测——捕捉“感染前兆”2.1血常规与炎症指标的“动态监测”-监测频率：低风险患者每2周1次；中风险患者每周1次；高风险患者每3-4天1次（尤其粒细胞减少期）。-预警阈值：中性粒细胞<1.0×10⁹/L（启动G-CSF预防），淋巴细胞<0.3×10⁹/L（警惕病毒感染），CRP>20mg/L（启动抗生素经验性治疗）。2二级预防：早期筛查与监测——捕捉“感染前兆”2.2病原学筛查的“主动出击”-潜伏感染筛查：治疗前对所有患者行HBVDNA、HCVRNA、梅毒抗体、HIV抗体检测；对结核高发地区（如亚洲、非洲）患者行T-SPOT.TB或PPD试验，阳性者预防性抗结核治疗（如异烟肼+利福平，1个月）。-病毒载量监测：对HBVDNA阳性但<2000IU/ml患者，预防性恩替卡韦抗病毒治疗；对既往有CMV感染史者，治疗期间每周监测CMVDNA，>1000copies/ml时更昔洛韦preemptive治疗。2二级预防：早期筛查与监测——捕捉“感染前兆”2.3影像学检查的“精准定位”对不明原因发热（体温>38.3℃持续>48小时）患者，早期行胸部CT（优于胸片，可发现磨玻璃影、小结节等早期病变），必要时行腹部CT或PET-CT，明确感染灶位置。3三级预防：并发症预防——阻断“重症化进程”三级预防适用于极高危患者及已发生感染的患者，重点在于“控制感染进展，预防多器官功能障碍”。3三级预防：并发症预防——阻断“重症化进程”3.1抗生素的“精准使用”-经验性抗生素选择：对中性粒细胞减少伴发热（发热性中性粒细胞减少）患者，首选“抗假单胞菌β-内酰胺类”（如哌拉西林他唑巴坦）或“碳青霉烯类”（如亚胺培南），联合氨基糖苷类（如阿米卡星）；若考虑MRSA感染，加用万古霉素；考虑真菌感染，加用伏立康唑或卡泊芬净。-降阶梯治疗：一旦病原学结果回报，根据药敏试验调整为窄谱抗生素，避免广谱抗生素导致的菌群失调（如艰难梭菌感染）。3三级预防：并发症预防——阻断“重症化进程”3.2免疫球蛋白的“替代治疗”对低丙种球蛋白血症（IgG<5g/L）且反复感染（如≥3次/年）的患者，每月静脉输注免疫球蛋白（400mg/kg），提高抗体水平，降低感染风险。3三级预防：并发症预防——阻断“重症化进程”3.3多器官功能支持的“生命防线”对重症感染患者（如感染性休克、急性呼吸窘迫综合征），早期液体复苏（6小时内乳酸下降≤2mmol/L），必要时血管活性药物（去甲肾上腺素）；呼吸衰竭者尽早行机械通气（肺保护性通气策略）；急性肾损伤者行连续性肾脏替代治疗（CRRT），维持内环境稳定。04感染风险的管理策略：分级处理与动态调整感染风险的管理策略：分级处理与动态调整感染一旦发生，需根据“感染严重程度、病原体类型、患者免疫状态”制定个体化治疗方案，核心原则是“兼顾抗感染治疗与ICI治疗的连续性”。1轻度感染（1-2级）：“带病治疗”与对症支持1.1定义与处理原则轻度感染指局部感染（如尿路感染、皮肤软组织感染）或轻微全身症状（如低热<38.3℃，无明显器官功能障碍），通常无需停用ICI治疗，以“抗感染+支持治疗”为主。1轻度感染（1-2级）：“带病治疗”与对症支持1.2具体管理措施-抗感染治疗：根据感染部位选择窄谱抗生素，如尿路感染用呋喃妥因（3-7天），皮肤软组织感染用头孢氨苄（7-10天）；病毒感染（如带状疱疹）予阿昔洛韦（7-10天）。-支持治疗：多饮水（尿路感染者每日饮水量>2000ml），局部热敷（皮肤感染），保证充足睡眠（每日7-8小时）。-ICI治疗：无需调整，继续原方案，但需密切监测症状变化（如体温、局部红肿）。2中重度感染（3-4级）：“暂停ICI”与强化抗感染2.1定义与处理原则中重度感染指全身感染伴器官功能障碍（如肺炎伴呼吸频率>30次/分、PaO2/FiO2<250；血流感染伴收缩压<90mmHg），需立即暂停ICI治疗，启动“强化抗感染+器官支持”。2中重度感染（3-4级）：“暂停ICI”与强化抗感染2.2具体管理措施-ICI治疗暂停：3级感染暂停ICI，4级感染永久停用ICI（除非感染完全可控且获益远大于风险）。-抗感染治疗：-细菌感染：广谱抗生素（如美罗培南）+靶向治疗（根据药敏结果），疗程至少10-14天，至体温正常、炎症指标下降、病灶吸收。-病毒感染：更昔洛韦（CMV）、阿昔洛韦（HSV/VZV），直至病毒载量转阴。-真菌感染：伏立康唑（曲霉菌），两性霉素B（侵袭性念珠菌病），疗程4-6周。-器官支持：呼吸衰竭者无创或有创机械通气，休克者血管活性药物支持，急性肾损伤者CRRT。-免疫调节：若感染与过度免疫激活有关（如细胞因子风暴），可短期使用小剂量激素（如甲泼尼龙0.5-1mg/kg/d），但需警惕继发感染风险。3特殊病原体感染：个体化方案与多学科协作3.1病毒性肝炎再激活-HBV再激活：对HBsAg阳性或HBcAg阳性+HBVDNA阳性患者，治疗前开始恩替卡韦或替诺福韦抗病毒治疗，直至ICI治疗后12个月；若再激活（HBVDNA>10⁴copies/ml），加大抗病毒药物剂量（如恩替卡韦1mg/d）。-HCV再激活：通常无需预防，若HCVRNA>10⁶copies/ml，可考虑直接抗病毒药物（DAA）治疗，避免肝功能损伤影响ICI治疗。3特殊病原体感染：个体化方案与多学科协作3.2结核病再激活对潜伏性结核（T-SPOT.TB阳性）患者，治疗前预防性抗结核治疗（异烟肼300mg/d+利福平600mg/d，1个月）；若活动性结核确诊，先行抗结核治疗（2HRZE/4HR），待结核控制后再启动ICI治疗，期间密切监测肝功能（抗结核药物与ICI均可致肝损伤）。3特殊病原体感染：个体化方案与多学科协作3.3侵袭性真菌感染对激素依赖的irAEs患者（如免疫相关性肺炎），若出现发热、咳嗽、肺部空洞或结节样病变，需警惕曲霉菌感染，早期行GM试验、BALF真菌培养，伏立康唑经验性治疗，疗程6-12周，直至病灶吸收。05特殊人群的感染风险与管理：个体化考量与精细化护理特殊人群的感染风险与管理：个体化考量与精细化护理老年、合并基础疾病、既往有感染史等特殊人群，因生理储备差、药物代谢慢、并发症多，感染风险更高，需制定“量身定制”的管理策略。1老年患者：“增龄相关免疫衰老”的应对1.1风险特点老年患者（≥65岁）因胸腺萎缩、T细胞数量减少、中性粒细胞趋化能力下降，免疫应答能力下降，且常合并多重用药（如降压药、降糖药），药物相互作用风险增加，感染后更易发展为重症（如重症肺炎病死率高达30%-40%）。1老年患者：“增龄相关免疫衰老”的应对1.2管理策略-减量与延隔：ICI治疗可考虑“低剂量长间隔”（如PD-1抑制剂100mgQ4W），降低免疫相关不良反应风险。-避免过度免疫抑制：慎用大剂量激素（如甲泼尼龙>1mg/kg/d），优先使用局部激素（如吸入性布地奈德治疗肺炎）。-衰弱评估：采用临床衰弱量表（CFS）评估，CFS≥4分（中度衰弱）患者，加强营养支持和康复锻炼，降低感染风险。2合并基础疾病患者：“原发病与感染”的平衡2.1糖尿病患者-血糖控制：治疗期间目标空腹血糖<7.8mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，避免低血糖（低血糖抑制免疫功能）。-感染预防：每日检查足部（糖尿病足易继发感染），穿宽松鞋袜，避免皮肤破损；尿路感染高危者（女性、尿路结石），预防性使用抗生素（如呋喃妥因，睡前1次）。2合并基础疾病患者：“原发病与感染”的平衡2.2COPD患者-肺功能维护：坚持吸入支气管扩张剂（如噻托溴铵），避免接触烟雾、粉尘；流感季前接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。-感染早期识别：出现咳嗽咳痰较平时加重、痰量增多或黄脓痰，立即行痰培养和胸部CT，早期抗生素治疗（如阿莫西林克拉维酸钾）。3既往有感染史患者：“复发风险”的规避对既往有反复感染史（如每年≥2次社区获得性肺炎、3次尿路感染）或严重感染史（如重症肺炎、脓毒症）的患者，治疗前需详细分析感染原因（如解剖结构异常、免疫缺陷、基础疾病未控制），并针对性处理：-解剖异常：尿路结石导致尿路反复感染者，先行体外碎石或输尿管镜取石术；支气管扩张伴反复肺部感染者，行肺泡灌洗+病原学检查，必要时手术切除病灶。-免疫缺陷：疑似免疫缺陷者（如IgG<5g/L，反复化脓性感染），行免疫球蛋白替代治疗，待免疫功能稳定后再启动ICI治疗。7.多学科协作（MDT）与长期管理：构建“全周期”感染防控体系感染风险管理并非肿瘤内科医生的“独角戏”，而是需要感染科、影像科、检验科、营养科、药学