其他真菌性脑膜炎的护理个案

其他真菌性脑膜炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，因“头痛伴发热10天，加重伴意识模糊2天”于2025年3月15日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-15.6mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，无烟酒不良嗜好。（二）主诉与现病史患者10天前无明显诱因出现头痛，以双侧颞部为主，呈持续性胀痛，程度中等，伴低热，体温波动于37.5-38.0℃，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后头痛稍缓解，但体温仍反复。5天前头痛加重，呈搏动性疼痛，体温升至38.5℃，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，非喷射性。当地医院就诊，查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%；头颅CT未见明显异常；给予“头孢曲松钠2.0givgttqd”抗感染治疗3天，症状无明显改善。2天前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，烦躁不安，伴尿失禁，为求进一步诊治急诊转入我院。（三）体格检查体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。意识呈嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗阳性，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。心肺腹查体未见明显异常。四肢肌力：左上肢4级，右上肢4级，双下肢3级，肌张力正常，双侧巴氏征（-），感觉系统检查不配合。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例80.2%，淋巴细胞比例16.8%，血红蛋白135g/L，血小板计数256×10⁹/L。2.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小时血糖16.8mmol/L，糖化血红蛋白8.9%。3.脑脊液检查（2025年3月15日急诊腰穿）：压力280mmH₂O；外观微浑浊，无色；白细胞计数350×10⁶/L，其中单核细胞比例65%，多核细胞比例35%；蛋白质定量1.2g/L（正常参考值0.15-0.45g/L）；葡萄糖定量2.1mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L）；氯化物定量118mmol/L（正常参考值120-130mmol/L）；墨汁染色（-），抗酸染色（-），真菌培养提示近平滑念珠菌生长（3天后回报）。4.头颅MRI（2025年3月16日）：脑实质内未见明显异常信号影，脑膜增厚并明显强化，以软脑膜为主，脑室系统未见扩张，脑沟、脑回清晰。5.血生化：肝肾功能、电解质未见明显异常；C反应蛋白25mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原0.5ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。6.血真菌培养：近平滑念珠菌生长（与脑脊液培养结果一致）。（五）诊断与病情评估根据患者临床表现（头痛、发热、意识障碍、脑膜刺激征阳性）、脑脊液检查结果（压力升高、蛋白质升高、葡萄糖降低、真菌培养近平滑念珠菌生长）及血真菌培养结果，明确诊断为：1.其他真菌性脑膜炎（近平滑念珠菌感染）；2.2型糖尿病。病情评估：患者目前存在意识障碍（嗜睡）、颅内压增高、血糖控制不佳，且近平滑念珠菌感染已累及中枢神经系统，病情较重，存在发生脑疝、感染性休克、多器官功能衰竭等并发症的风险，需密切监护及积极治疗。二、护理计划与目标（一）护理问题1.体温过高与近平滑念珠菌感染引起的炎症反应有关。2.急性意识障碍与颅内压增高、脑膜炎症刺激有关。3.头痛与颅内压增高、脑膜受刺激有关。4.有受伤的风险与意识模糊、烦躁不安有关。5.血糖紊乱与糖尿病病情控制不佳、感染应激有关。6.有皮肤完整性受损的风险与意识障碍、尿失禁有关。7.营养失调：低于机体需要量与发热、消耗增加、进食减少有关。8.焦虑/恐惧与病情危重、对疾病预后不确定有关（家属方面）。9.知识缺乏与对真菌性脑膜炎的病因、治疗及护理知识不了解有关（家属方面）。10.潜在并发症：脑疝、感染性休克、多器官功能衰竭、药物不良反应（如抗真菌药物引起的肝肾功能损害）。（二）护理目标1.患者体温在72小时内降至38.0℃以下，一周内恢复正常。2.患者意识障碍逐渐改善，GCS评分逐渐提高至15分，两周内意识清楚，能准确回答问题。3.患者头痛程度减轻，疼痛评分（NRS）维持在3分以下。4.患者住院期间无坠床、跌倒等意外伤害发生。患者血糖控制在目标范围（空腹7.0-8.3mmol/L，餐后2小时10.0mmol/L以下），糖化血红蛋白逐渐下降。6.患者皮肤完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。7.患者营养状况得到改善，体重维持稳定或略有增加，血清白蛋白水平在正常范围内。8.家属焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。9.家属掌握真菌性脑膜炎的相关知识及患者的护理要点。10.患者住院期间无严重并发症发生，或并发症能得到及时发现与处理。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.意识状态监测：每1小时观察患者意识状态，采用GCS评分进行评估并记录。入院时患者GCS评分为12分，嗜睡状态，呼之能应但回答不切题。护理过程中密切观察患者对呼唤、疼痛刺激的反应，以及语言表达、肢体活动情况。3月17日患者GCS评分升至13分，能简单回答问题；3月20日升至14分，意识清楚，回答问题基本准确；3月25日恢复至15分，意识完全清楚。2.生命体征监测：给予心电监护，每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度一次，待病情稳定后改为每1小时一次。患者入院时体温38.8℃，通过物理降温及药物降温措施，3月16日体温降至38.0℃以下，3月18日恢复正常（36.5-37.2℃）。密切观察呼吸频率、节律及深度，警惕呼吸抑制的发生；监测血压变化，防止血压骤升骤降，避免加重颅内压增高。3.颅内压监测：虽然未行有创颅内压监测，但通过观察患者头痛程度、呕吐情况、瞳孔变化及意识状态间接判断颅内压变化。每2小时观察瞳孔大小、形状及对光反射，若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示可能发生脑疝，需立即报告医生。患者入院后前3天仍有头痛，NRS评分4-5分，伴恶心，无呕吐，瞳孔无异常变化；3天后头痛逐渐减轻，NRS评分降至2-3分；一周后头痛基本缓解，NRS评分1分以下。4.实验室指标监测：每日复查血常规、C反应蛋白、降钙素原，观察感染控制情况；每周复查2次肝肾功能、电解质，监测药物不良反应及内环境变化；每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整胰岛素剂量；3月18日复查脑脊液：压力220mmH₂O，白细胞计数180×10⁶/L，蛋白质定量0.8g/L，葡萄糖定量2.8mmol/L，氯化物定量119mmol/L；3月25日再次复查脑脊液：压力180mmH₂O，白细胞计数80×10⁶/L，蛋白质定量0.5g/L，葡萄糖定量3.2mmol/L，氯化物定量122mmol/L，真菌培养（-）。（二）高热护理1.物理降温：入院后立即给予温水擦浴，重点擦拭颈部、腋窝、腹gu沟等大血管丰富部位，每次擦拭时间15-20分钟，每2小时一次。同时给予冰袋冷敷头部（外包毛巾，防止冻伤），每30分钟更换一次部位。保持室内通风良好，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。2.药物降温：当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服（若患者无法口服则给予吲哚美辛栓50mg塞肛），用药后30分钟测量体温，观察降温效果。患者入院当天给予吲哚美辛栓50mg塞肛后1小时，体温降至38.2℃；3月16日上午体温再次升至38.6℃，给予布洛芬混悬液10ml口服，1小时后体温降至37.8℃。3.补液与皮肤护理：高热时患者出汗较多，及时更换潮湿的衣物及床单，保持皮肤清洁干燥。鼓励患者多饮水（若意识障碍则通过鼻饲管补充水分），每日补液量约2000-2500ml（根据患者心肾功能调整），防止脱水。（三）颅内压增高护理1.体位护理：给予患者抬高床头15-30°，头偏向一侧，有利于颅内静脉回流，降低颅内压，同时防止呕吐物误吸。避免患者颈部过屈、过伸或头部剧烈转动，以免加重颅内压增高。2.用药护理：遵医嘱给予20%甘露醇注射液125ml快速静脉滴注（15-30分钟内滴完），每8小时一次，用于降低颅内压。输液过程中密切观察穿刺部位有无渗漏，因甘露醇为高渗溶液，渗漏易引起*局部组织坏死。若发现渗漏，立即停止输液，更换穿刺部位，并给予50%硫酸镁湿敷*局部。同时遵医嘱给予呋塞米注射液20mg静脉推注，每日一次，与甘露醇交替使用，增强降颅压效果。3.饮食与排便护理：给予低盐、低脂、易消化饮食，避免进食过饱，防止腹压增高。保持大便通畅，鼓励患者多进食富含膳食纤维的食物（如蔬菜、水果），若3天未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服或开塞露40ml塞肛，避免用力排便，防止颅内压骤然升高。（四）意识障碍与安全护理1.专人护理：患者意识障碍期间安排专人24小时守护，防止发生意外。床头加床档，防止患者坠床；将床单位周围危险物品（如暖瓶、锐器）移开，避免患者受伤。2.约束护理：患者烦躁不安时，遵医嘱给予适当约束，采用约束带约束双侧腕部及踝部，约束带松紧以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环。每2小时放松约束带一次，每次15-20分钟，观察约束部位皮肤颜色、温度及血液循环情况。3月17日患者意识逐渐清醒，烦躁症状缓解，停止约束。3.呼吸道护理：保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背（每2小时一次），促进痰液排出。患者意识障碍时咳嗽反射减弱，给予电动吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，防止损伤呼吸道黏膜。监测血氧饱和度，若血氧饱和度低于93%，给予鼻导管吸氧（2-3L/min），必要时面罩吸氧。（五）血糖管理护理1.胰岛素治疗护理：因患者血糖控制不佳且处于感染应激状态，遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（诺和灵R），初始基础量为12U/24h，餐前大剂量根据血糖结果调整。每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，根据血糖值调整胰岛素泵的基础量和餐前大剂量。入院时空腹血糖12.3mmol/L，调整胰岛素基础量至15U/24h，早餐前大剂量6U，午餐前5U，晚餐前5U；3月16日空腹血糖降至9.5mmol/L，将基础量调整至18U/24h，早餐前大剂量7U，午餐前6U，晚餐前6U；3月18日空腹血糖降至7.8mmol/L，餐后2小时血糖降至9.5mmol/L，维持该剂量治疗，后续血糖逐渐稳定在目标范围。2.血糖监测与低血糖预防：严格按照血糖监测计划进行监测，若发现血糖低于3.9mmol/L，立即给予50%葡萄糖注射液20ml静脉推注，并密切观察患者意识、面色、出汗等低血糖症状。告知患者及家属低血糖的临床表现（如心慌、手抖、出冷汗、意识模糊等），一旦出现及时报告医护人员。3.饮食指导：意识清楚后，给予糖尿病饮食指导，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例（碳水化合物占50-60%，蛋白质占15-20%，脂肪占20-30%）。少食多餐，避免暴饮暴食，戒烟戒酒。根据患者体重（65kg）及活动量，计算每日总热量为1560kcal（24kcal/kg），分配至三餐两点：早餐400kcal，午餐500kcal，晚餐500kcal，上午10点及下午3点各加餐80kcal。（六）皮肤护理1.压疮预防：患者意识障碍期间卧床时间长，易发生压疮。给予气垫床减压，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。观察骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）皮肤颜色、温度及完整性，每日用温水擦拭皮肤2次，保持皮肤清洁干燥。2.尿失禁护理：患者入院初期有尿失禁，给予留置导尿管，严格执行无菌操作，每日更换尿袋，每周更换导尿管一次。每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁尿道口及会阴部2次，防止尿路感染。观察尿液颜色、性状及尿量，每日记录24小时出入量。3月18日患者意识清楚后，逐渐夹闭导尿管，训练膀胱功能，每2-3小时开放一次，3月20日拔除导尿管，患者能自主排尿，无尿失禁。（七）营养支持护理1.营养评估：入院时评估患者营养状况，身高170-，体重65kg，BMI22.5kg/m²，血清白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L），轻度营养风险。2.营养供给：意识障碍期间给予鼻饲饮食，选用糖尿病专用肠内营养制剂（如益力佳SR），初始剂量为500ml/d，分5次给予，每次100ml，逐渐增加至1500ml/d，分5-6次给予，每次250-300ml，鼻饲液温度控制在38-40℃，避免过冷或过热刺激胃肠道。意识清楚后改为经口进食，遵循糖尿病饮食原则，保证营养均衡。3.营养监测：每周监测体重一次，每两周复查血清白蛋白、血红蛋白等营养指标。3月22日患者体重64.5kg，血清白蛋白36g/L；3月29日体重65.2kg，血清白蛋白38g/L，营养状况逐渐改善。（八）药物治疗护理1.抗真菌药物护理：患者确诊后遵医嘱给予氟康唑注射液400mg静脉滴注，每日一次（负荷剂量），连用2天后改为200mg静脉滴注，每日一次，疗程至少6-8周。氟康唑可能引起肝肾功能损害，用药期间每周复查肝肾功能，患者用药期间肝肾功能均未见明显异常。输液时严格控制滴速，避免过快引起不良反应（如恶心、呕吐、皮疹等），观察患者有无药物过敏反应，若出现皮疹、瘙痒等症状，立即停止用药并报告医生。2.其他药物护理：遵医嘱给予维生素B6注射液100mg静脉滴注，每日一次，预防氟康唑引起的胃肠道反应；给予甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射，每日一次，营养神经；给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日一次，保护胃黏膜。用药前严格三查七对，确保用药安全。（九）心理护理与健康指导1.家属心理护理：患者病情危重，家属存在明显的焦虑、恐惧情绪。护理人员主动与家属沟通，耐心解答家属提出的问题，向家属介绍患者的病情、治疗方案及预后，减轻家属的心理负担。每日向家属反馈患者的病情变化及治疗效果，让家属感受到医护人员的重视与关心。鼓励家属表达内心的感受，给予情感支持，帮助家属树立战胜疾病的信心。2.健康指导：向家属及患者（意识清楚后）讲解真菌性脑膜炎的病因、传播途径、治疗方法及预防措施；指导患者出院后继续遵医嘱服用抗真菌药物，不可自行停药或调整剂量，定期复查脑脊液、肝肾功能；指导患者严格控制糖尿病，按时服用降糖药物或注射胰岛素，定期监测血糖，保持血糖稳定；指导患者注意个人卫生，避免去人群密集的场所，防止交叉感染；指导患者加强营养，适当运动，增强机体免疫力；告知患者及家属若出现头痛、发热、意识障碍等症状，应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：护理过程中密切监测患者意识状态、生命体征、颅内压变化及实验室指标，及时发现病情变化并报告医生，为治疗争取了时间。例如，患者入院后前3天脑脊液指标逐渐改善，提示抗真菌治疗有效；通过GCS评分的动态监测，准确评估患者意识障碍的恢复情况。2.多学科协作紧密：与医生、营养师、药师等密切配合，共同制定患者的治疗与护理方案。营养师根据患者的病情及血糖情况，制定了个性化的营养支持方案；药师对患者的用药进行指导，监测药物不良反应，确保用药安全。3.并发症预防到位：通过有效的压疮预防措施、呼吸道护理、血糖管理等，患者住院期间未发生压疮、尿路感染、肺部感染、低血糖等并发症，促进了患者的康复。4.心理护理与健康指导并重：在关注患者生理病情的同时，重视家属的心理需求，给予及时的心理支持；患者意识清楚后，加强健康指导，提高患者及家属的自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.血糖监测频次可进一步优化：患者入院初期处于感染应激状态，血糖波动较大，虽然每日监测空腹及三餐后2小时血糖，但在胰岛素泵调整初期，未做到每4小时监测一次血糖，可能导致血糖调整不够及时。2.患者康复训练介入较晚：患者意识清楚后，未及时开展肢体功能康复训练，导致患者双下肢肌力恢复较慢，直到住院第10天才开