气胸合并皮下气肿的护理个案

气胸合并皮下气肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“突发胸痛伴胸闷、气促3小时”于2025年6月15日14:00急诊入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期吸烟史30年，每日吸烟约20支，已戒烟2年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。（二）入院病情描述患者入院前3小时在活动后突然出现左侧胸痛，呈针刺样，持续不缓解，伴胸闷、气促，活动后加重，休息后无明显缓解，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热、头晕、意识障碍等不适。家属遂送至我院急诊，急诊行胸部X线检查后以“左侧自发性气胸”收入我科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半坐卧位。查体：体温36.8℃，脉搏108次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）90%（未吸氧状态下）。左侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，左侧语颤减弱，叩诊呈鼓音，左侧呼吸音消失，右侧呼吸音清晰。颈部、左侧胸壁及上腹部可触及捻发感，皮下气肿范围约自下颌缘至脐水平。（三）辅助检查结果1.胸部X线片（2025年6月15日急诊）：左侧肺组织被压缩约70%，可见无肺纹理区域，纵隔略向右侧移位，左侧肋膈角消失，颈部及胸壁皮下可见条索状透亮影，提示左侧自发性气胸合并皮下气肿。2.血常规（2025年6月15日14:30）：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.动脉血气分析（未吸氧，2025年6月15日14:40）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂55mmHg，HCO₃⁻25mmol/L，BE-1.2mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭。4.肺功能检查（入院后次日）：FEV₁/FVC55%，FEV₁占预计值48%，提示重度阻塞性通气功能障碍。5.心电图（2025年6月15日14:20）：窦性心动过速，心率106次/分，未见ST-T段异常改变。6.肝肾功能、电解质、血糖等生化检查均未见明显异常。（四）病情评估与诊断根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：1.左侧自发性气胸（大量）；2.皮下气肿（颈部、胸壁、上腹部）；3.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；4.Ⅱ型呼吸衰竭。病情评估：患者目前存在明显的呼吸功能障碍，SpO₂偏低，皮下气肿范围较广，需紧急行胸腔闭式引流术缓解症状，同时密切观察病情变化，预防并发症发生。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺组织压缩、通气功能障碍有关。2.急性疼痛与胸膜刺激、皮下气肿压迫有关。3.焦虑与突发疾病、担心预后有关。4.有感染的风险与胸腔闭式引流管置入有关。5.知识缺乏与对疾病的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险与皮下气肿导致皮肤张力增加有关。（二）护理目标1.患者呼吸功能改善，SpO₂维持在95%以上，气促、胸闷症状缓解，动脉血气分析结果恢复正常或接近正常。2.患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法），疼痛得到有效控制。3.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者胸腔闭式引流管口无红肿、渗液，无肺部感染等并发症发生。5.患者及家属掌握疾病相关知识、胸腔闭式引流管的自我护理方法及出院后的注意事项。6.患者皮下气肿逐渐吸收，皮肤无破损、感染等情况。三、护理过程与干预措施（一）紧急抢救与病情监测患者入院后，立即协助医生进行紧急处理。给予鼻导管吸氧，氧流量4L/min，监测SpO₂变化，同时建立静脉通路，遵医嘱给予氨茶碱0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，以缓解支气管痉挛。密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者意识、面色、胸廓活动度及皮下气肿范围变化。准确记录出入量，观察患者有无呼吸困难加重、发绀等情况。及时复查动脉血气分析，根据结果调整氧疗方案。入院后1小时，患者SpO₂升至93%，呼吸频率降至24次/分，胸闷症状略有缓解。（二）胸腔闭式引流护理患者入院后2小时，在*局部麻醉下行左侧胸腔闭式引流术，于左侧锁骨中线第2肋间置入引流管，外接水封瓶。术后护理如下：1.引流装置固定与通畅：将引流瓶置于低于患者胸部水平60-80-处，妥善固定引流管，避免扭曲、受压、打折。定时挤压引流管，每1-2小时一次，挤压时双手握住引流管距管口10-15-处，两指相向挤压，防止血凝块堵塞。观察引流液的颜色、性质和量，术后初期引流液为少量淡红色血性液体，随后逐渐减少。记录每小时引流量及24小时总引流量。2.水封瓶护理：观察水封瓶内水柱波动情况，正常波动范围为4-6-，若水柱波动消失，提示引流管堵塞或肺已复张；若水柱波动过大，提示可能存在肺不张。保持水封瓶内液面低于引流管出口平面，防止水倒吸。每日更换水封瓶及引流装置，严格无菌操作，更换时先用血管钳夹闭引流管，防止空气进入胸腔，更换完毕后再松开血管钳。3.伤口护理：观察引流管口周围皮肤有无红肿、渗液、渗血，每日用碘伏消毒伤口周围皮肤2次，更换无菌敷料。保持伤口敷料清洁干燥，若敷料潮湿或污染及时更换。指导患者活动时避免牵拉引流管，防止引流管脱出。4.拔管护理：术后第5天，患者复查胸部X线片提示左侧肺组织复张良好，压缩面积小于5%，皮下气肿明显吸收。遵医嘱夹闭引流管24小时，患者无胸闷、气促等不适，于术后第6天上午在无菌操作下拔除胸腔闭式引流管。拔管后按压伤口5-10分钟，用无菌敷料覆盖，观察伤口有无渗血、渗液，指导患者拔管后24小时内避免剧烈活动。（三）氧疗护理根据患者动脉血气分析结果及SpO₂情况调整氧疗方案。入院初期患者SpO₂90%，给予鼻导管吸氧4L/min；入院后6小时复查动脉血气分析：pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂52mmHg，SpO₂94%，将氧流量调整为3L/min。之后每日复查动脉血气分析，根据结果逐渐调整氧流量，避免高浓度吸氧导致CO₂潴留加重。指导患者正确佩戴鼻导管，避免随意拔除或调整氧流量。观察氧疗效果，监测SpO₂变化，保持SpO₂在95%左右。同时注意湿化氧气，防止呼吸道干燥引起不适。（四）皮下气肿护理密切观察患者皮下气肿的范围、程度变化，每日用软尺测量颈部、胸壁皮下气肿的范围并记录。告知患者皮下气肿一般会随着气胸的好转而逐渐吸收，减轻其焦虑情绪。避免对皮下气肿部位进行按压、揉搓，防止皮肤破损。保持皮肤清洁干燥，穿着宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤。若皮下气肿范围较大，导致患者出现呼吸困难、吞咽困难或声音嘶哑等症状，及时报告医生处理。本例患者皮下气肿在胸腔闭式引流术后第3天开始逐渐吸收，至术后第7天基本完全吸收。（五）疼痛护理采用NRS疼痛评分法评估患者疼痛程度，入院时患者疼痛评分为6分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，患者疼痛评分降至3分。同时采取非药物止痛措施，如指导患者深呼吸、放松训练，转移患者注意力，避免剧烈咳嗽和深呼吸加重疼痛。协助患者采取舒适的体位，如半坐卧位或健侧卧位，减轻对患侧胸部的压迫。告知患者疼痛的原因及缓解方法，鼓励患者表达疼痛感受，及时调整止痛方案。术后第2天，患者疼痛评分降至2分，遵医嘱改为必要时口服布洛芬缓释胶囊，患者未再出现明显疼痛。（六）呼吸道护理指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，每2小时一次，促进痰液排出，防止肺部感染。拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中。若患者痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予生理盐水20ml加氨溴索30mg雾化吸入，每日3次，每次15-20分钟，以稀释痰液。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以湿化气道。观察患者咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、性质和量。患者住院期间未出现大量咳痰，痰液为白色黏液状，无肺部感染迹象。（七）心理护理患者因突发疾病，担心病情及预后，出现明显焦虑情绪。护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予心理支持和安慰。向患者及家属详细讲解疾病的病因、治疗方法、预后及护理措施，让患者了解病情，增强治疗信心。介绍成功治愈的病例，缓解患者的焦虑情绪。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。在护理过程中，操作轻柔、熟练，增加患者的信任感。通过以上措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理。（八）饮食与营养护理给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进疾病恢复。指导患者少食多餐，避免进食辛辣、刺激性食物，避免过饱，防止加重呼吸困难。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致气胸复发。护士每日评估患者饮食情况，根据患者口味和需求调整饮食方案。患者住院期间饮食良好，营养状况得到维持。（九）活动与休息护理患者入院后初期卧床休息，协助患者采取舒适的体位，避免剧烈活动。在病情稳定后，指导患者逐渐增加活动量，如在床上进行四肢活动、坐起、床边站立、缓慢行走等，避免过度劳累。活动时密切观察患者的呼吸、心率变化，若出现胸闷、气促等不适，立即停止活动，卧床休息。告知患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加胸腔压力的动作，防止气胸复发。患者术后第3天开始在床上坐起活动，术后第5天可床边站立，术后第7天可在病房内缓慢行走。（十）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解气胸、皮下气肿的病因、症状、治疗方法及预后，让患者了解疾病的相关知识，提高自我保健意识。2.用药指导：告知患者出院后需遵医嘱继续服用支气管扩张剂等药物，讲解药物的用法、用量、不良反应及注意事项，避免自行停药或调整药物剂量。3.生活指导：指导患者戒烟，避免接触烟雾、粉尘等刺激性气体，防止呼吸道感染。保持规律作息，避免过度劳累。加强营养，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动。4.自我监测与就医指导：告知患者出院后若出现胸痛、胸闷、气促、呼吸困难等症状，应立即就医。指导患者定期复查胸部X线片和肺功能，了解肺部恢复情况。5.胸腔闭式引流管自我护理指导：在患者携带引流管期间，指导患者及家属妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱出，观察引流液情况，保持伤口清洁干燥，如有异常及时报告医护人员。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时准确：患者入院后，护士密切监测生命体征、SpO₂、意识状态及皮下气肿范围变化，及时发现病情变化并报告医生，为紧急处理争取了时间。在胸腔闭式引流术后，严格观察引流管通畅情况、水柱波动及引流液变化，确保了引流效果，促进了肺组织复张。2.疼痛管理有效：采用药物与非药物相结合的止痛措施，及时评估疼痛缓解情况，根据患者疼痛评分调整止痛方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。3.心理护理到位：护士主动与患者沟通交流，给予心理支持和安慰，向患者及家属讲解疾病相关知识，缓解了患者的焦虑情绪，使患者能积极配合治疗与护理。4.健康教育全面：针对患者的病情和需求，进行了系统的健康教育，包括疾病知识、用药指导、生活指导、自我监测与就医指导等，提高了患者及家属的自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.皮下气肿观察的细致度有待提高：虽然每日测量了皮下气肿的范围，但在观察皮肤张力变化及有无潜在皮肤破损风险方面不够细致，未能及时发现患者左侧胸壁*局部皮肤因张力增加出现的轻微发红。2.呼吸道护理的针对性有待加强：患者有COPD病史，呼吸道分泌物较多，但在雾化吸入的时间和频率调整上，未能根据患者痰液黏稠度及时进行优化，导致患者在术后第2天出现痰液黏稠不易咳出的情况。3.康复指导的个性化不足：在患者活动与休息护理中，虽然指导患者逐渐增加活动量，但未能根据患者的肺功能情况制定更个性化的康复锻炼计划，患者在术后第6天尝试行走时出现轻微气促。（三）改进措施1.加强皮下气肿护理的细致度：增加对皮下气肿部位皮肤的观察频次，每日观察皮肤颜色、温度、张力及有无破损迹象，对于气肿范围较大的部位，可适当给予*局部冷敷，减轻皮肤张力，预防皮肤破损。同时，加强与患者的沟通，了解其皮肤感觉情况，及时发现问题并处理。2.优化呼吸道护理方案：根据患者痰液的黏稠度、量及咳嗽能力，动态调整雾化吸入的药物、时间和频率。对于痰液黏稠的患者，可增加雾化吸入的次数或延长雾化时间，必要时遵医嘱加用祛痰药物。同时，加强拍背、翻身的力度和频率，促进痰液排出，防止肺部感染。3.制定个性化康复计划：在患者入院后，根据其肺功能检查结果、病情恢复情况及身体状况，制定个性化的康