强心苷类药物中毒的护理个案

强心苷类药物中毒的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴恶心呕吐、视物模糊2天”于2025年6月15日急诊入院。患者5年前诊断为“慢性心力衰竭（NYHAⅢ级）、心房颤动”，长期规律服用地高辛片（0.125mgqd）、呋塞米片（20mgqd）、螺内酯片（20mgqd）及缬沙坦胶囊（80mgqd）治疗。近1周患者自觉胸闷症状加重，自行将地高辛片剂量增至0.25mgqd，服药3天后出现食欲减退、恶心，每日呕吐胃内容物2-3次，非喷射性，伴视物模糊、黄视，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕，为求进一步治疗来院。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏52次/分，呼吸22次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度94%（鼻导管吸氧2L/min）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。口唇轻度发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，心界向左下扩大，心率52次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2-，质软，轻压痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.心电图：心房颤动心律，心率50-55次/分，可见频发室性早搏（呈二联律），ST段鱼钩样改变，QT间期延长（0.48s）。2.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。血生化：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯95mmol/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L，肌钙蛋白I0.05ng/ml。地高辛血药浓度：3.5ng/ml（正常参考值0.5-2.0ng/ml）。3.影像学检查：胸部X线片：心影增大（心胸比0.62），双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血。心脏超声：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数38%，室壁运动弥漫性减弱，二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉高压（轻度）。（四）中毒原因分析1.药物剂量不当：患者因自觉症状加重自行增加地高辛剂量，从0.125mg/d增至0.25mg/d，超过治疗窗，导致药物蓄积中毒。地高辛治疗窗狭窄，剂量稍增即可引发中毒反应。2.电解质紊乱：患者长期服用呋塞米利尿剂，呋塞米为排钾利尿剂，易导致低钾血症。本次检查血钾3.2mmol/L，低于正常范围（3.5-5.5mmol/L）。低钾血症时，心肌细胞膜对钾离子的通透性降低，使地高辛与心肌细胞膜上的Na⁺-K⁺-ATP酶亲和力增高，从而增强地高辛的毒性作用。3.肾功能不全：患者血肌酐135μmol/L，高于正常范围（女性44-97μmol/L），提示存在轻度肾功能不全。地高辛主要经肾脏排泄，肾功能减退时药物排泄减慢，半衰期延长，易导致血药浓度升高而引发中毒。4.年龄因素：患者为68岁老年人，肝肾功能随年龄增长逐渐减退，对药物的代谢和排泄能力下降，同时心肌对强心苷类药物的敏感性增加，更易发生中毒。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，患者强心苷类药物中毒症状得到缓解，生命体征稳定，心律失常纠正，电解质紊乱恢复正常，未发生严重并发症，患者及家属掌握地高辛用药相关知识，提高用药依从性。（二）具体目标1.24小时内患者恶心、呕吐症状缓解，食欲逐渐恢复。2.48小时内心率维持在60-80次/分，房颤心律转为窦性心律或心室率控制在合理范围，室性早搏消失。3.72小时内血钾水平恢复至3.5-5.5mmol/L，血钠、血氯水平趋于正常。4.住院期间患者未发生急性心力衰竭加重、心源性休克、严重心律失常等并发症。5.出院前患者及家属能准确说出地高辛的正确用法、剂量、常见不良反应及注意事项，用药依从性良好。三、护理过程与干预措施（一）病情监测与评估1.生命体征监测：给予心电监护，持续监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度。每30分钟记录1次生命体征，待病情稳定后改为每1-2小时记录1次。密切观察心率变化，若心率低于60次/分或出现严重心律失常（如室速、室颤），立即报告医生。监测血压变化，防止血压过低导致组织灌注不足。观察呼吸频率、节律及血氧饱和度，评估患者缺氧情况，及时调整吸氧浓度。2.意识状态与症状观察：每小时观察患者意识状态，是否出现烦躁、嗜睡、意识模糊等情况。密切观察恶心、呕吐症状的缓解情况，记录呕吐物的性质、量、颜色。注意患者视物模糊、黄视症状是否改善，询问患者视觉变化情况。观察有无新出现的症状，如头痛、头晕、乏力、心律失常加重等。3.心电图监测：持续心电监护，密切观察心电图变化，重点关注心率、心律、ST段、QT间期等。若出现室性早搏增多、二联律、三联律、室速、房室传导阻滞等心律失常，立即报告医生并做好急救准备。每日复查1次心电图，对比分析心电图变化，评估治疗效果。4.实验室指标监测：遵医嘱每4-6小时复查血钾、血钠、血氯水平，直至电解质恢复正常。每日复查血肌酐、尿素氮，评估肾功能变化。入院后24小时、48小时复查地高辛血药浓度，了解药物代谢情况。根据检查结果及时调整治疗方案和护理措施。（二）急救护理措施1.立即停药：遵医嘱立即停止使用地高辛片，避免药物继续蓄积加重中毒。向患者及家属解释停药原因，取得配合。2.胃肠道解毒：患者入院时距末次服药已超过6小时，虽洗胃效果有限，但遵医嘱给予活性炭混悬液50g口服，以吸附胃肠道内残留的药物。口服活性炭后，观察患者有无呕吐、腹胀等不适，指导患者多饮水，促进药物排出。3.纠正电解质紊乱：针对低钾血症，遵医嘱给予氯化钾治疗。首先给予10%氯化钾注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，滴速控制在20-30滴/分，严禁静脉推注。同时口服氯化钾缓释片1gtid。静脉补钾过程中，密切观察患者有无四肢麻木、无力、心律失常等低钾或高钾血症的症状，严格监测血钾水平，根据血钾结果调整补钾剂量和速度。待血钾恢复正常后，逐渐减少补钾剂量，改为口服维持。4.心律失常的护理：患者出现频发室性早搏二联律，遵医嘱给予苯妥英钠0.1gtid口服。向患者解释用药目的，观察药物不良反应，如头晕、恶心、皮疹等。持续心电监护，观察室性早搏是否减少或消失。若出现严重心律失常，如室速，立即准备好除颤仪、急救药品（如利多ka因）等，配合医生进行抢救。（三）用药护理1.利尿剂调整：患者长期服用呋塞米导致低钾血症，遵医嘱暂停呋塞米片，改为螺内酯片40mgqd口服。螺内酯为保钾利尿剂，可减少钾离子的排出，有助于纠正低钾血症。观察患者尿量变化，每日记录24小时出入量，评估水肿消退情况。2.正性肌力药物替代：因停用地高辛，患者心力衰竭症状可能加重，遵医嘱给予多巴酚丁胺注射液20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，滴速5μg/（kg·min），以增强心肌收缩力，改善心功能。用药过程中，密切观察心率、血压变化，根据患者的心功能状况调整滴速，避免出现心律失常或血压过高。3.其他药物护理：继续服用缬沙坦胶囊控制血压，观察血压变化，避免血压过低。遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mgqd口服，保护胃黏膜，缓解恶心、呕吐症状。指导患者按时服药，讲解每种药物的作用、剂量、用法及不良反应，提高患者用药依从性。（四）饮食护理1.高钾饮食指导：鼓励患者进食富含钾的食物，如香蕉、橙子、柚子、菠菜、土豆、山药、蘑菇等，有助于纠正低钾血症。根据患者的食欲情况，制定合理的饮食计划，少量多餐，避免一次进食过多导致腹胀、呕吐。2.低盐饮食：患者有慢性心力衰竭，需给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2g以内，避免食用咸菜、腌制品、酱菜等高盐食物，防止水钠潴留加重水肿和心力衰竭。3.营养支持：给予高热量、高蛋白、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶等，保证患者营养摄入，增强机体抵抗力。避免食用油腻、辛辣、刺激性食物，以免加重胃肠道不适。4.饮食观察：观察患者进食情况，记录进食量，评估营养状况。若患者仍有恶心、呕吐，可给予清淡易消化的流质或半流质饮食，如米汤、藕粉、稀粥等，待症状缓解后逐渐过渡到普通饮食。（五）心理护理1.焦虑情绪缓解：患者因病情加重、出现视物模糊等症状而感到焦虑、恐惧，护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的感受，向患者解释强心苷类药物中毒的原因、治疗方法和预后，让患者了解病情，减轻心理负担。2.家属支持：与患者家属进行沟通，告知家属患者的病情和护理计划，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。指导家属协助患者进行饮食、服药等护理，增强患者战胜疾病的信心。3.环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，为患者创造良好的休养环境。减少探视人员，避免患者过度劳累和情绪波动。（六）健康指导1.药物知识指导：向患者及家属详细讲解地高辛的正确用法、剂量（0.125mgqd），强调不可自行增减剂量或停药。告知患者地高辛的常见不良反应，如恶心、呕吐、食欲减退、视物模糊、黄视、心率减慢等，若出现上述症状，应立即停药并及时就医。2.定期复查指导：指导患者出院后定期复查心电图、血钾、地高辛血药浓度、肝肾功能等，一般每1-2个月复查1次，病情变化时及时就诊。告知患者复查的重要性，以便医生根据检查结果调整药物剂量。3.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免过度劳累和情绪激动。饮食规律，低盐、高钾、易消化饮食，避免暴饮暴食。适当进行活动，如散步、太极拳等，以不引起胸闷、气促为宜。4.自我监测指导：教会患者及家属正确测量心率、血压的方法，每日测量并记录心率、血压变化，若心率低于60次/分或血压明显异常，应及时就医。指导患者观察水肿情况，每日测量体重，若体重短期内明显增加（超过2kg/周），提示可能出现水钠潴留，应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.病情观察及时：入院后通过密切监测患者的生命体征、意识状态、心电图、实验室指标及中毒症状，及时发现了患者的病情变化，如频发室性早搏、低钾血症等，为医生的诊断和治疗提供了准确的依据。2.急救措施到位：遵医嘱立即停止使用地高辛，给予活性炭吸附、纠正电解质紊乱、抗心律失常等急救措施，操作规范，执行及时，有效缓解了患者的中毒症状，防止了病情进一步加重。3.护理措施全面：从病情监测、用药护理、饮食护理、心理护理到健康指导，制定了全面的护理计划并认真落实，满足了患者的生理和心理需求，促进了患者的康复。4.患者教育有效：通过反复的健康指导，患者及家属掌握了地高辛用药相关知识和自我监测方法，提高了用药依从性，为患者出院后的延续护理奠定了基础。（二）护理不足之处1.病情观察的细致度有待提高：在患者入院初期，虽然监测了心率、心律，但对患者视物模糊、黄视症状的观察不够细致，未及时询问患者视觉变化的具体情况，直到复查时才详细了解。2.健康指导的针对性有待加强：在健康指导过程中，虽然向患者及家属讲解了地高辛的用药知识，但对于患者自行调整药物剂量的原因未进行深入了解，健康指导的内容缺乏个性化，导致患者对用药安全的重视程度不够。3.多学科协作不够紧密：在患者治疗过程中，与医生的沟通协作较为密切，但与药师、营养师的沟通较少，未及时邀请药师进行用药指导，营养师进行饮食方案的制定，影响了护理效果的进一步提升。（三）护理改进措施1.加强病情观察培训：组织护士学习强心苷类药物中毒的临床表现和病情观察要点，强调对患者意识状态、视觉症状、心电图变化等细节的观察，要求护士每小时详细询问患者的主观感受，及时发现病情变化，做好记录。2.制定个性化健康指导方案：在患者入院时，详细评估患者的文化程度、用药史、自我管理能力等，根据患者的具体情况制定个性化的健康指导方案。对于自行调整药物剂量的患者，深入了解其原因，针对性地进行用药安全教育，提高患者对用药安全的认识。3.加强多学科协作：建立多学科协作团队，包括医生、护士、药师、营养师等，定期进行病例讨论，共同制定患者的治疗和护理方案。邀请药师定期到病房进行用药指导，解答患者及家属的用药疑问；邀请营养师根据患者的病情和营养状况制定个性化的饮