强直性脊柱炎脊柱的护理个案

强直性脊柱炎脊柱的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，38岁，公司职员，因“反复腰背部疼痛5年，加重伴脊柱活动受限1个月”于2025年8月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病患者。吸烟史10年，平均每日10支，未戒烟；饮酒史8年，平均每周饮酒2-3次，每次饮啤酒约500ml，入院后已戒酒。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现腰背部疼痛，以夜间及晨起时明显，活动后可稍缓解，疼痛VAS评分约3-4分，未引起重视，未行系统诊治。近2年来疼痛逐渐加重，累及双侧骶髂关节，出现晨僵现象，持续时间约30分钟，活动后可缓解，曾在外院就诊，行骶髂关节X线检查提示“双侧骶髂关节炎”，诊断为“强直性脊柱炎”，予“塞来昔布胶囊0.2gbidpo”治疗，疼痛可控制在VAS2-3分。1个月前患者因劳累后上述症状明显加重，腰背部疼痛剧烈，VAS评分升至7-8分，晨僵时间延长至1-2小时，脊柱活动明显受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均困难，影响日常生活，如穿衣、翻身、行走需家人协助，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“强直性脊柱炎活动期”收入院。（三）身体评估T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m²。神志清楚，精神状态欠佳，慢性病容，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈椎活动受限，前屈30°，后伸10°，左右旋转各20°。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度改变，腰椎前凸消失，呈后凸畸形，胸腰椎活动度明显受限：Schober试验3-（正常＞5-），指地距30-，枕墙距10-。双侧骶髂关节压痛（+），四字试验（+）。双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，L30%，Hb135g/L，PLT230×10⁹/L。血沉（ESR）65mm/h（正常0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常0-10mg/L）。类风湿因子（RF）阴性。人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。2.影像学检查：骶髂关节CT：双侧骶髂关节面模糊，关节间隙变窄，软骨下骨密度增高，可见虫蚀样改变。腰椎X线片：腰椎椎体呈“方形椎”改变，椎小关节模糊，椎间隙无明显狭窄，腰椎生理曲度消失，呈后凸畸形。胸椎X线片：胸椎生理曲度变直，部分椎体边缘骨质增生。髋关节X线片：双侧髋关节间隙正常，未见明显骨质破坏。（五）心理社会评估患者为公司中层管理人员，工作压力较大，患病后因疼痛和活动受限，无法正常工作，担心影响职业发展，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分（中度焦虑）。患者对疾病认知不足，认为病情会逐渐加重导致瘫痪，存在恐惧心理。家庭支持系统良好，配偶及子女关心体贴，经济状况尚可，能承担治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与强直性脊柱炎导致的脊柱及骶髂关节炎症有关。2.躯体活动障碍：与脊柱畸形、关节活动受限有关。3.焦虑：与疾病反复发作、担心预后及影响工作有关。4.知识缺乏：与对强直性脊柱炎的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、体位受限有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者脊柱及关节活动度得到改善，Schober试验≥4-，指地距≤20-，枕墙距≤5-，能够独立完成日常生活活动。3.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。患者掌握强直性脊柱炎的相关知识，能够正确进行自我护理和康复训练。患者皮肤保持完整，无压疮发生。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药等药物治疗，观察药物疗效及不良反应；采用物理治疗方法，如热敷、红外线照射、超声波治疗等缓解疼痛；指导患者正确的体位摆放，避免长时间保持同一姿势，减轻脊柱压力。2.躯体活动障碍护理：制定个性化的康复训练计划，包括脊柱伸展训练、胸廓扩张训练、关节活动度训练等，指导患者循序渐进进行训练；协助患者进行日常生活活动，提供必要的辅助器具，如手杖、助行器等；定期评估患者的活动能力，及时调整康复计划。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持和安慰；向患者讲解疾病的相关知识，让患者了解疾病的发展过程和预后，减轻恐惧心理；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。4.健康教育：向患者及家属讲解强直性脊柱炎的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后；指导患者正确服用药物，告知药物的用法、用量、注意事项及不良反应；教会患者自我护理方法，如正确的姿势、睡眠习惯、饮食调理等；指导患者进行康复训练的方法和注意事项，强调坚持训练的重要性。5.皮肤护理：保持床单位清洁、干燥、平整，定期更换床单、被套；协助患者定时翻身，每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长期受压；观察患者皮肤情况，特别是骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，发现异常及时处理。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预患者入院时腰背部疼痛剧烈，VAS评分7-8分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊0.2gbidpo，同时加用甲氨蝶呤片10mgqwpo。用药前向患者讲解药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应，如胃肠道不适、肝肾功能损害等，告知患者如出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状及时告知医护人员。用药后密切观察患者疼痛变化情况，每日评估VAS评分。入院第3天，患者VAS评分降至5-6分，遵医嘱给予红外线照射腰背部及骶髂关节部位，每次20分钟，每日2次，照射时注意调节温度，避免烫伤患者皮肤。入院第5天，患者VAS评分降至4分，加用超声波治疗，每次15分钟，每日1次。同时指导患者采取正确的体位，仰卧位时在膝关节下方垫一软枕，减轻脊柱压力；侧卧位时在两腿之间夹一软枕，保持脊柱中立位。避免长时间弯腰、久坐、久站，每坐30分钟指导患者起身活动5分钟。入院第7天，患者VAS评分降至3分以下，疼痛得到有效缓解。（二）躯体活动障碍护理干预根据患者的脊柱活动情况，制定个性化的康复训练计划。入院第2天开始指导患者进行康复训练：1.脊柱伸展训练：指导患者取站立位，双脚与肩同宽，双手自然下垂，缓慢抬头后仰，同时双臂向后伸展，保持5-10秒，然后缓慢恢复原位，重复10-15次，每日2次。2.胸廓扩张训练：指导患者取坐位或站立位，双手交叉放在胸前，缓慢深呼吸，吸气时挺胸抬头，使胸廓扩张，呼气时缓慢收腹，重复10-15次，每日2次。3.腰椎旋转训练：指导患者取坐位，双脚与肩同宽，双手放在腰部，缓慢向左侧旋转腰部，保持5-10秒，然后缓慢向右侧旋转，重复10-15次，每日2次。4.髋关节活动度训练：指导患者取仰卧位，双腿屈膝屈髋，缓慢将左腿向外侧旋转，然后缓慢恢复原位，再将右腿向外侧旋转，重复10-15次，每日2次。训练过程中，护士在旁守护，观察患者的反应，避免过度训练导致疼痛加重。协助患者进行日常生活活动，如穿衣时先穿患侧，后穿健侧；脱衣时先脱健侧，后脱患侧；翻身时协助患者保持脊柱中立位，避免扭曲。为患者提供手杖辅助行走，增加行走稳定性。入院第10天，评估患者脊柱活动度：Schober试验4-，指地距25-，枕墙距8-。入院第15天，Schober试验4.5-，指地距20-，枕墙距6-。入院第20天，患者能够独立完成穿衣、洗漱、进食、行走等日常生活活动。（三）心理护理干预入院后，护士每日与患者沟通交流，耐心倾听患者的烦恼和担忧，给予心理支持和安慰。向患者详细讲解强直性脊柱炎的疾病知识，说明虽然疾病无法根治，但通过规范治疗和康复训练可以控制病情x，减轻症状，维持正常的生活和工作能力，减轻患者的恐惧心理。邀请同病种康复较好的患者与该患者交流经验，增强患者治疗的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的护理和康复过程。入院第7天，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至58分。入院第14天，SAS评分降至45分，患者能够以积极的心态配合治疗和护理。（四）健康教育干预采用多种形式对患者及家属进行健康教育：1.疾病知识讲解：通过发放健康教育手册、PPT讲解等方式，向患者及家属介绍强直性脊柱炎的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.用药指导：详细告知患者各种药物的用法、用量、注意事项及不良反应，如塞来昔布胶囊应在饭后服用，以减少胃肠道刺激；甲氨蝶呤片需定期复查血常规、肝肾功能等。指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。3.自我护理指导：指导患者保持正确的站姿、坐姿和睡姿，站立时挺胸抬头，收腹提臀；坐姿时选择高度合适、有靠背的椅子，避免长时间弯腰坐；睡眠时选择硬板床，仰卧位或侧卧位，避免俯卧位。注意保暖，避免受凉，尤其是腰背部和骶髂关节部位。戒烟限酒，避免劳累，保持规律的作息时间。4.康复训练指导：再次强调康复训练的重要性，教会患者及家属康复训练的方法和注意事项，指导患者出院后坚持进行康复训练，定期复查，根据病情调整训练计划。通过提问、模拟操作等方式评估患者及家属的健康教育掌握情况，患者及家属能够正确回答相关问题，并能独立完成康复训练动作。（五）皮肤护理干预保持床单位清洁、干燥、平整，每日更换床单、被套，及时清理床单位上的杂物。协助患者定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在患者骶尾部、肩胛部、足跟部等骨隆突部位放置气垫圈或减压垫，减轻*局部皮肤压力。每日观察患者皮肤情况，检查皮肤有无红肿、破损、压疮等迹象。患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。（六）病情观察与并发症预防每日监测患者的生命体征，观察患者的意识状态、精神状况。密切观察患者疼痛、晨僵情况，定期评估VAS评分、Schober试验、指地距、枕墙距等指标，了解病情变化。定期复查血常规、血沉、C反应蛋白、肝肾功能等实验室指标，观察药物不良反应。注意观察患者有无眼部不适，如眼红、眼痛、视力下降等，警惕强直性脊柱炎并发葡萄膜炎的发生。患者住院期间未出现药物不良反应及其他并发症。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理个体化：根据患者的疼痛程度和特点，采取药物治疗与物理治疗相结合的方法，同时配合体位指导，有效缓解了患者的疼痛症状。在用药过程中密切观察药物不良反应，确保用药安全。2.康复训练循序渐进：制定个性化的康复训练计划，从简单的动作开始，逐渐增加训练强度和难度，护士在旁守护指导，避免过度训练导致病情加重，患者的脊柱活动度得到明显改善。3.心理护理多元化：通过与患者沟通交流、疾病知识讲解、同伴支持等多种方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在疾病的长期管理、康复训练的长期坚持等方面的指导还不够深入，患者及家属对疾病的自我管理能力有待进一步提高。2.康复训练的趣味性不足：目前的康复训练动作较为单一，患者长期坚持可能会产生厌倦情绪，影响训练效果。3.心理评估的频率不够：在患者住院期间，仅在入院时和入院第7天、第14天进行了心理评估，未能根据患者的情绪变化及时进行动态评估和干预。（三）改进措施1.加强健康教育深度：制定更详细的长期健康教育计划，定期组织患者及家属参加健康讲座，邀请医生、护士、康复师等专业人员进行授课，内容包括疾病的长期管理、药物的长期服用注意事项、康复训练的长期计划等。建立患者随访制度，出院后通过电hua、微xin等方式定期随访患者，了解患者的病情变化、康复训练情况和自我管理情况，及时给予指导和帮助。2.增加康复训练的趣味性：结合患者的兴趣爱好，引入一些趣味性强的康复训练方法，如太极拳、瑜伽等，这些运动不仅可以改善脊柱的活动度，还能调节患者的情绪，提高患