屈光手术术后干眼的护理个案

屈光手术术后干眼的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，28岁，小学教师，因“双眼屈光不正15年，要求手术矫正”于2025年3月10日入院。患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。平素用眼强度大，日均使用电子设备6-8小时，否认长期佩戴隐形眼镜史。入院时神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg。（二）主诉与现病史患者诉双眼视物模糊15年，一直佩戴框架眼镜，近期因工作需求及生活便利，希望通过手术矫正屈光不正。入院前1周自觉双眼干涩感明显，尤其在长时间备课、批改作业后症状加重，偶有异物感，无眼痛、畏光、流泪等不适。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“双眼屈光不正”收入院，拟行“双眼全飞秒激光小切口基质透镜取出术（SMILE）”。（三）术前评估1.视力检查：裸眼视力右眼0.15，左眼0.2；矫正视力右眼1.0（-4.50DS/-0.50DC×180°），左眼1.0（-4.75DS/-0.25DC×175°）。2.眼压检查：非接触式眼压计测量右眼15mmHg，左眼16mmHg，均在正常范围（正常参考值10-21mmHg）。3.泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验）：未麻醉状态下，右眼5mm/5min，左眼6mm/5min（正常参考值≥10mm/5min），提示双眼泪液分泌不足。4.泪膜破裂时间（BUT）：右眼3秒，左眼4秒（正常参考值≥10秒），表明双眼泪膜稳定性差。5.角膜荧光素染色（FL）：双眼角膜上皮弥漫性点状着色，右眼染色评分3分，左眼染色评分2分（染色评分标准：0分为无染色，1分为点状染色＜10个，2分为点状染色10-20个，3分为点状染色＞20个或融合成片状）。6.眼表综合分析仪检查：双眼睑板腺腺体缺失率右眼15%，左眼12%；睑板腺分泌物评分右眼2分，左眼1分（分泌物评分标准：0分为无分泌物，1分为点状分泌物，2分为牙膏状分泌物，3分为脓栓状分泌物）；泪河高度右眼0.15mm，左眼0.18mm（正常参考值≥0.2mm）。7.其他检查：角膜地形图检查显示双眼角膜形态规则，无圆锥角膜倾向；眼轴长度右眼25.3mm，左眼25.5mm；角膜厚度右眼520μm，左眼518μm，均符合SMILE手术适应证。（四）术后病情评估患者于2025年3月12日在*局麻下行“双眼全飞秒激光小切口基质透镜取出术”，手术过程顺利，术中无并发症发生，术后安返病房。术后即刻评估：双眼裸眼视力右眼0.8，左眼0.8；眼部轻度异物感，无明显疼痛、畏光、流泪。术后第1天复查：1.视力检查：裸眼视力右眼1.0，左眼1.0。2.眼部症状：患者诉双眼干涩感明显加重，伴异物感、烧灼感，偶有视物模糊，尤其在睁眼时间过长后症状更显著，闭眼休息后可稍缓解。3.眼部体征：双眼睑轻度水肿，结膜轻度充血；角膜瓣对位良好，无移位、皱褶；角膜上皮弥漫性点状染色较术前加重，右眼染色评分4分，左眼染色评分3分；前房深度正常，房水清，瞳孔圆，对光反射灵敏。4.干眼相关检查：泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验）右眼3mm/5min，左眼4mm/5min；泪膜破裂时间（BUT）右眼2秒，左眼2.5秒；泪河高度右眼0.12mm，左眼0.13mm。结合患者症状及检查结果，诊断为“双眼屈光手术术后干眼”。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.舒适受损：与术后干眼引起的眼部干涩、异物感、烧灼感有关。2.有感染的风险：与手术创伤、角膜上皮缺损、眼部护理不当有关。3.知识缺乏：与对屈光手术术后干眼的病因、护理方法及预防措施不了解有关。4.焦虑：与担心术后干眼症状持续影响视力恢复及生活质量有关。（二）护理目标1.患者眼部干涩、异物感、烧灼感等不适症状在术后2周内明显缓解，4周内基本消失。2.术后住院期间及随访期内无眼部感染发生，角膜上皮缺损逐渐修复。3.患者出院前能够正确复述屈光手术术后干眼的护理方法及预防措施，掌握眼部用药的正确方法。4.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合护理及治疗，对术后恢复有信心。（三）护理措施计划针对上述护理诊断及目标，制定以下护理措施计划：1.舒适护理：给予人工泪液滴眼，根据病情调整用药频次；指导患者正确的眼部休息方法，减少眼部疲劳；必要时给予眼部热敷，促进睑板腺分泌。2.感染预防护理：严格执行眼部护理操作规范，指导患者保持眼部清洁；观察眼部体征变化，及时发现感染迹象；遵医嘱给予抗生素眼膏或滴眼液预防感染。3.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式向患者介绍术后干眼的病因、临床表现、护理方法及预防措施；指导患者正确使用眼部药物，强调用药注意事项；告知患者复查时间及复查项目。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉及担忧；向患者解释术后干眼的暂时性及可治愈性，减轻其心理负担；鼓励患者积极面对疾病，增强治疗信心。三、护理过程与干预措施（一）术后即刻护理患者术后返回病房，协助其取平卧位，告知患者避免头部剧烈活动及用力挤眼。遵医嘱为患者双眼涂妥布霉素地塞米松眼膏，并用无菌纱布遮盖双眼，以保护角膜，减少眼部刺激。密切观察患者眼部有无疼痛、畏光、流泪等症状，监测生命体征变化。告知患者术后2小时内避免睁眼，以利于角膜伤口愈合。术后2小时后，协助患者取下纱布，指导患者缓慢睁眼，观察其裸眼视力情况，患者诉双眼有轻度异物感，无明显疼痛，裸眼视力均为0.8，给予安慰及解释，告知此为术后正常反应，嘱其闭目休息。（二）眼部舒适护理干预1.人工泪液应用：根据患者术后干眼症状及检查结果，遵医嘱给予玻璃酸钠滴眼液（0.3%）滴眼，初始频次为每1小时1次，每次1滴。向患者示范正确的滴眼方法：取坐位或卧位，头向后仰，眼睛向上看，用手指轻轻拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上，滴药后闭眼1-2分钟，同时用手指按压内眼角，以减少药液经鼻泪管吸收。告知患者滴药前要洗手，避免眼药水瓶口接触眼部或睫毛，防止药液污染。每天评估患者干眼症状改善情况，根据评估结果调整用药频次，术后第3天患者诉干涩感稍有缓解，将用药频次调整为每2小时1次；术后1周患者症状明显改善，调整为每天4次，每次1滴，持续使用1个月后逐渐减量。2.眼部热敷护理：术后第2天开始，指导患者进行眼部热敷，采用温热毛巾（温度约40-45℃）敷于双眼，每次15-20分钟，每天2次。热敷前向患者讲解热敷的目的及注意事项，告知热敷可促进眼部血液循环，改善睑板腺功能，促进睑板腺分泌物排出，缓解干眼症状。热敷时注意温度适宜，避免烫伤眼部皮肤，热敷过程中若出现不适及时停止。为患者提供专用的热敷毛巾，并指导其正确清洗消毒毛巾，避免交叉感染。3.眼部休息指导：针对患者教师职业特点，强调术后眼部休息的重要性。指导患者术后1周内避免长时间连续用眼，每次用眼（看书、看电子设备）不超过20分钟，休息时远眺5米以外的景物20秒，即“20-20-20”护眼法则。告知患者术后1个月内避免熬夜，保证充足的睡眠，每天睡眠时间不少于8小时。为患者制定合理的作息时间表，督促其严格执行。术后第3天患者诉因备课需要，用眼时间较长后干涩感加重，护士与患者共同调整工作计划，建议其术后1周内减少备课时间，可采用语音输入等方式减少用眼，患者表示理解并配合。4.环境护理：保持病房内空气湿润，使用加湿器调节室内湿度，使室内相对湿度维持在40%-60%。避免病房内空气干燥、风直吹患者眼部，告知患者外出时佩戴防风眼镜，减少眼部水分蒸发。保持病房内光线柔和，避免强光刺激眼部，为患者提供眼罩，方便其休息时使用。（三）感染预防护理干预1.眼部清洁护理：指导患者术后1周内避免眼部进水，洗脸时采用湿毛巾擦拭面部，避开眼部区域。告知患者不要用手揉眼，避免角膜瓣移位及眼部感染。每天为患者进行眼部清洁，用无菌棉签蘸生理盐水轻轻擦拭眼部分泌物，操作时动作轻柔，避免损伤角膜。观察眼部分泌物的颜色、性质及量，若出现分泌物增多、颜色变黄、变稠等感染迹象，及时报告医生处理。2.用药护理：遵医嘱给予妥布霉素滴眼液滴眼，每天4次，每次1滴，连续使用1周，以预防眼部感染。告知患者抗生素滴眼液与人工泪液使用时需间隔5-10分钟，避免药液相互稀释影响疗效。护士每天检查患者用药情况，确保患者按时按量用药，观察用药后有无不良反应，如眼部瘙痒、红肿等，若有异常及时处理。3.病情观察：密切观察患者眼部体征变化，每天检查患者视力、角膜瓣情况、结膜充血程度、角膜上皮染色情况等。术后第1天患者角膜上皮染色较术前加重，及时报告医生，遵医嘱增加玻璃酸钠滴眼液用药频次，并加强眼部护理。术后第3天复查角膜上皮染色较前减轻，右眼染色评分3分，左眼染色评分2分，患者诉干涩感有所缓解，继续当前护理方案。术后1周复查角膜上皮染色基本消失，双眼染色评分均为1分，无感染迹象。（四）健康教育干预1.疾病知识宣教：采用一对一讲解的方式，向患者介绍屈光手术术后干眼的病因，主要与手术过程中角膜神经损伤、泪膜稳定性下降、术后炎症反应等因素有关，告知患者术后干眼是屈光手术常见的并发症，一般在术后1-3个月内可逐渐恢复，减轻患者的担忧。向患者发放术后干眼护理手册，手册中包含干眼的症状、护理方法、用药指导等内容，图文并茂，便于患者理解。通过提问的方式了解患者对疾病知识的掌握情况，及时补充讲解患者不理解的内容。2.用药指导：详细向患者介绍所用药物的名称、作用、用法用量、注意事项及不良反应。如玻璃酸钠滴眼液主要用于缓解干眼症状，妥布霉素滴眼液用于预防感染，妥布霉素地塞米松眼膏用于减轻术后炎症反应。告知患者各种药物的使用顺序，先滴抗生素滴眼液，间隔5-10分钟后滴人工泪液，睡前涂眼膏。指导患者正确储存药物，避免药物阳光直射、高温或污染。告知患者用药过程中若出现眼部不适加重、视力下降等情况，及时就医。3.生活方式指导：指导患者术后饮食清淡，多吃富含维生素A、维生素C、维生素E及叶黄素的食物，如胡萝卜、菠菜、蓝莓、橙子等，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。告知患者术后1个月内避免剧烈运动，如跑步、游泳、打球等，避免眼部受到外伤。指导患者注意眼部防晒，外出时佩戴太阳镜，避免强光照射眼部。告知患者术后3个月内避免化眼妆，避免使用刺激性的眼部护肤品，防止眼部感染及刺激。4.复查指导：明确告知患者复查时间及复查项目，术后1天、3天、1周、2周、1个月、3个月需按时复查。复查项目包括视力、眼压、泪液分泌试验、泪膜破裂时间、角膜上皮染色、角膜地形图等。告知患者若出现眼部明显疼痛、畏光、流泪、视力突然下降、眼部分泌物增多等情况，需及时就诊，不要自行处理。为患者发放复查预约ka，方便其预约复查时间。（五）心理护理干预术后第1天患者因干眼症状加重，出现焦虑情绪，担心症状持续影响视力恢复及工作。护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉及担忧，对患者的感受表示理解和共情。向患者详细解释术后干眼症状加重的原因，是由于手术创伤引起的暂时性反应，随着角膜神经的修复及泪膜功能的恢复，症状会逐渐缓解。向患者展示以往类似患者的康复案例，增强其治疗信心。鼓励患者多与家人朋友沟通，倾诉内心的焦虑，获得情感支持。护士每天关注患者的情绪变化，及时给予心理疏导，通过聊天、听音乐等方式转移患者的注意力，缓解其焦虑情绪。术后3天患者诉焦虑情绪明显减轻，对术后恢复充满信心，能够积极配合护理及治疗。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过为期4周的护理干预后，眼部干眼症状得到明显改善。术后2周复查：患者诉双眼干涩感、异物感基本消失，偶有长时间用眼后轻微干涩，休息后可缓解；裸眼视力双眼均为1.2；泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验）右眼8mm/5min，左眼9mm/5min；泪膜破裂时间（BUT）右眼8秒，左眼9秒；角膜荧光素染色双眼均为0分；泪河高度右眼0.18mm，左眼0.19mm。术后4周复查：患者无眼部不适症状；裸眼视力双眼均为1.2；泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验）右眼10mm/5min，左眼11mm/5min；泪膜破裂时间（BUT）右眼10秒，左眼11秒；泪河高度右眼0.21mm，左眼0.22mm，各项检查指标均恢复正常。患者能够正确复述术后干眼的护理方法及预防措施，掌握眼部用药的正确方法，焦虑情绪完全缓解，对护理工作满意度为100%。住院期间及随访期内无眼部感染等并发症发生。（二）护理亮点1.个性化护理方案：根据患者的职业特点（小学教师）、术前干眼情况及术后病情变化，制定了个性化的护理方案。如针对患者用眼强度大的特点，重点加强眼部休息指导，为其制定合理的作息时间表及工作计划，帮助患者在恢复期间平衡工作与休息。2.多元化健康教育：采用口头讲解、图文资料、案例分享等多种方式进行健康教育，提高了患者的学习兴趣及知识掌握程度。同时，通过一对一的沟通交流，及时了解患者的需求及疑问，给予针对性的指导，确保健康教育的有效性。3.密切的病情观察与及时干预：术后密切观察患者眼部症状及体征变化，每天进行干眼相关检查，根据检查结果及时调整护理措施及用药方案。如术后第1天患者干眼症状加重，及时增加人工泪液用药频次，加强眼部热敷护理，使患者症状得到及时缓解，促进了病情的恢复。（三）护理不足1.术前干眼干预不够充分：患者术前已存在干眼症状（泪液分泌试验及泪膜破裂时间均异常），但术前仅给予简单的健康宣教，未进行系统的干眼干预。若术前能给予患者人工泪液滴眼、眼部热敷等干预措施，改善患者术前干眼状态，可能会减轻术后干眼的严重程度，缩短术后恢复时间。2.对患者心理状态的评估不够全面：术前未对患者进行系统的心理评估，术后患者出现焦虑情绪后才进行心理护理干预。若术前能了解患者的心理状态，提前进行心理疏导，可更好地预防术后焦虑情绪的发生。3.随访管理不够完善：