躯体形式障碍疼痛的护理个案

躯体形式障碍疼痛的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李女士，48岁，汉族，大专文化程度，某中学语文教师，已婚，育有一子（已成年）。因“全身多部位疼痛3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者自述3年前无明显诱因出现双侧肩部、颈部疼痛，呈持续性酸胀痛，休息后无明显缓解，夜间疼痛明显影响睡眠。曾先后在当地医院骨科、康复科就诊，行颈椎X线、肩部超声等检查，未发现明显器质性病变，给予“布洛芬”“理疗”等对症治疗后，疼痛症状短暂缓解后再次加重。1个月前，患者疼痛范围逐渐扩大至腰背部、双侧膝关节，疼痛程度加重，NRS评分波动于7-8分，严重影响日常工作与生活，无法正常备课及授课，遂来我院心理科就诊，门诊以“躯体形式障碍（疼痛为主）”收入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史主诉：全身多部位疼痛3年，加重1个月。现病史：患者3年前无明显诱因出现双侧肩部、颈部疼痛，性质为持续性酸胀痛，无放射痛，疼痛程度NRS评分4-5分，夜间入睡困难，易醒，醒后难以再次入睡，每日睡眠时间约4-5小时。曾在当地医院骨科就诊，颈椎X线片示“颈椎生理曲度变直，未见明显骨质增生及椎间隙狭窄”，肩部超声示“双侧肩关节未见明显积液及软组织异常”。给予“布洛芬缓释胶囊0.3gpobid”“颈椎牵引”“针灸”等治疗1周后，疼痛症状缓解（NRS评分2-3分），但停药后1周疼痛再次出现。此后患者反复在多家医院就诊，先后行胸部CT、腹部B超、风湿因子、血沉、抗环瓜氨酸肽抗体等检查，均未见明显异常。期间服用过“塞来昔布”“盐酸乙哌立松”等药物，疼痛缓解效果不佳，且出现恶心、胃部不适等不良反应，自行停药。1个月前，患者因儿子高考临近，工作压力增大，疼痛症状明显加重，疼痛范围扩展至腰背部、双侧膝关节，疼痛程度NRS评分7-8分，呈持续性胀痛，夜间疼痛剧烈时需服用“氨酚待因片”才能入睡，每日睡眠时间仅2-3小时。患者自觉疼痛难以忍受，情绪烦躁，焦虑不安，对治疗失去信心，遂来我院就诊。（三）体格检查与辅助检查1.体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，双侧肩部肌肉紧张，压痛（+），无放射痛；颈椎活动度：前屈30°，后伸20°，左右旋转各45°，活动时疼痛稍有加重。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。腰背部肌肉紧张，压痛（+），腰椎活动度：前屈40°，后伸15°，左右侧弯各20°。双侧膝关节无红肿、畸形，压痛（±），活动度正常，浮髌试验阴性。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。2.辅助检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板230×10⁹/L，均在正常范围。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标正常。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，均正常。血糖：空腹血糖5.3mmol/L，正常。风湿免疫指标：类风湿因子10IU/ml（正常参考值0-20IU/ml），血沉15mm/h（正常参考值0-20mm/h），抗环瓜氨酸肽抗体阴性，C反应蛋白5mg/L（正常参考值0-10mg/L），均无异常。影像学检查：颈椎MRI示“颈椎生理曲度变直，C3-C4、C4-C5椎间盘轻度膨出，未压迫脊髓及神经根”；腰椎MRI示“腰椎生理曲度存在，L4-L5椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压，无神经压迫征象”；双侧膝关节X线片示“关节间隙正常，未见骨质增生及骨质破坏”；胸部CT示“双肺未见明显实质性病变，纵隔淋巴结无肿大”。肌电图检查：双侧上肢、下肢神经传导速度正常，未见神经源性或肌源性损害。心理评估x：症状自评x（SCL-90）：总分185分，躯体化因子分3.2分，焦虑因子分2.8分，抑郁因子分2.5分，其余因子分均在正常范围。焦虑自评x（SAS）：标准分65分，提示中度焦虑。抑郁自评x（SDS）：标准分60分，提示中度抑郁。躯体症状x（SSS）：得分38分，提示重度躯体症状。（四）心理社会评估患者为中学语文教师，工作压力较大，尤其是面临学生升学考试时，经常加班备课、批改作业。家庭方面，丈夫为企业职员，工作繁忙，儿子正在备战高考，对患者的关心较少。患者自述性格较为内向、敏感，做事追求完美，遇到问题不愿与人沟通，习惯自我承受。3年前出现疼痛症状后，因长期治疗效果不佳，逐渐出现焦虑、抑郁情绪，对自身健康状况过度担忧，怀疑自己患有“不治之症”。患者社会支持系统较差，除家人外，很少与朋友交流，患病后因疼痛影响工作，与同事的接触也减少，导致社交孤立感加重。经济状况良好，无医疗费用负担压力，但对治疗效果的担忧导致其情绪进一步恶化。（五）专科评估根据躯体形式障碍的诊断标准，结合患者的症状、体征及辅助检查结果，专科评估如下：1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时NRS评分为8分，疼痛部位涉及颈肩部、腰背部、双侧膝关节，呈持续性胀痛，夜间加重。2.躯体症状评估：躯体症状x（SSS）得分38分，提示患者存在重度躯体症状，除疼痛外，还伴有头晕、乏力、睡眠障碍等症状。3.心理状态评估：SAS标准分65分（中度焦虑），SDS标准分60分（中度抑郁），患者表现为情绪烦躁、焦虑不安、对治疗缺乏信心、情绪低落等。4.功能状态评估：患者因疼痛无法正常工作，日常生活活动能力轻度受限，如穿衣、洗漱等活动可独立完成，但长时间站立、行走或坐立会加重疼痛。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与心理社会因素（如工作压力、焦虑情绪）导致的躯体感觉异常有关，表现为全身多部位持续性胀痛，NRS评分8分。2.焦虑：与疼痛症状持续存在、治疗效果不佳及对疾病的认知不足有关，表现为SAS标准分65分，情绪烦躁、担忧。3.睡眠障碍：与疼痛夜间加重、焦虑情绪有关，表现为入睡困难、易醒，每日睡眠时间仅2-3小时。4.知识缺乏：与对躯体形式障碍的疾病知识不了解有关，表现为对疾病病因、治疗方法及预后存在误解。5.社交孤立：与疼痛影响工作和生活、不愿与人沟通有关，表现为与同事、朋友接触减少。（二）护理目标1.疼痛控制：患者入院1周内疼痛NRS评分降至5分以下，2周内降至3分以下，出院前能掌握2-3种自我缓解疼痛的方法。2.焦虑缓解：患者入院2周内SAS标准分降至50分以下，情绪稳定，能主动表达自己的感受。3.睡眠改善：患者入院1周内每日睡眠时间达到5-6小时，2周内达到6-7小时，睡眠质量提高，入睡困难、易醒症状缓解。4.知识掌握：患者出院前能正确说出躯体形式障碍的病因、治疗方法及预后，了解药物的作用及不良反应。5.社交恢复：患者住院期间能主动与医护人员、病友交流，出院前能恢复与同事、朋友的正常联系。（三）护理措施计划1.疼痛护理：（1）药物护理：遵医嘱给予抗焦虑、抗抑郁药物及镇痛药物，密切观察药物疗效及不良反应。（2）物理干预：给予*局部热敷、按摩、放松训练等物理方法缓解疼痛。（3）心理干预：采用认知行为疗法，帮助患者纠正对疼痛的错误认知，减轻心理因素对疼痛的影响。2.焦虑护理：（1）心理疏导：每日与患者沟通交流，倾听其感受，给予情感支持。（2）放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟。（3）音乐疗法：根据患者喜好选择舒缓的音乐，每日播放1-2次，每次30分钟。3.睡眠护理：（1）创造良好的睡眠环境：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度适宜。（2）建立规律的作息时间：指导患者每日固定时间上床睡觉和起床，避免白天长时间卧床。（3）睡前护理：睡前协助患者进行温水泡脚、听舒缓音乐等放松活动，避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品。4.健康指导：（1）疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者讲解躯体形式障碍的病因、发病机制、治疗方法及预后，发放健康宣教手册。（2）药物知识指导：告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及常见不良反应，指导患者遵医嘱服药，不可自行增减药量或停药。（3）自我护理指导：指导患者掌握自我缓解疼痛、焦虑及改善睡眠的方法，如放松训练、冥想等。5.社交支持：（1）鼓励患者主动与医护人员、病友交流，参与病房内的集体活动。（2）与患者家属沟通，指导家属多关心、支持患者，鼓励患者参与家庭活动。（3）协助患者与同事、朋友联系，恢复正常的社交关系。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理的实施与效果观察入院第1天，遵医嘱给予盐酸度洛西汀肠溶片60mgpoqd（抗抑郁、镇痛），普瑞巴林胶囊75mgpobid（辅助镇痛）。用药前向患者详细介绍药物的作用、用法及可能出现的不良反应，如恶心、头晕、口干等，告知患者若出现不适及时告知医护人员。同时，给予颈肩部、腰背部热敷，温度控制在40-45℃，每次20分钟，每日2次。热敷过程中密切观察患者皮肤情况，避免烫伤。护理人员每日定时（上午10点、下午4点、晚上8点）采用NRS评分法评估患者疼痛程度，并记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解情况。入院第3天，患者诉恶心、头晕，NRS评分降至7分。及时报告医生，医生考虑为药物不良反应，给予维生素B6片10mgpotid，嘱患者卧床休息，缓慢改变体位。经过处理后，患者恶心、头晕症状逐渐缓解。入院第5天，患者NRS评分降至5分，疼痛程度明显减轻，夜间无需服用氨酚待因片即可入睡。此时，开始指导患者进行渐进式肌肉放松训练，具体方法为：患者取舒适卧位，闭上眼睛，先从脚部开始，逐渐向上至头部，依次收缩肌肉5-10秒，然后放松10-15秒，重复进行。每日训练2次，每次15-20分钟，护理人员在旁指导，确保患者动作规范。入院第10天，患者NRS评分降至3分，能主动配合放松训练，自述疼痛症状明显缓解。入院第14天，患者NRS评分稳定在2-3分，掌握了渐进式肌肉放松训练和深呼吸放松法两种自我缓解疼痛的方法。（二）焦虑护理的实施与效果观察入院后，护理人员每日安排30分钟与患者进行单独沟通交流，采用倾听、共情的方式，鼓励患者表达内心的感受和担忧。患者诉“担心疼痛治不好，影响工作和生活，儿子高考也没人照顾”，护理人员耐心倾听后，向患者解释躯体形式障碍的发病与心理因素密切相关，通过积极的治疗和护理，症状可以得到有效控制，同时鼓励患者正视疾病，树立治疗信心。每日指导患者进行深呼吸放松训练，方法为：患者取坐位或卧位，双手放在腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，吸气时间为4秒，然后用口缓慢呼气，使腹部凹陷，呼气时间为6秒，重复进行10-15分钟。每日上午、下午各训练1次。同时，根据患者喜好选择高山流水春江花月夜等舒缓的古典音乐，每日下午播放1次，每次30分钟，让患者闭目聆听，放松身心。入院第7天，患者诉焦虑情绪有所缓解，能主动与护理人员交流病房内的事情。入院第10天，再次进行SAS评估，标准分降至55分，提示轻度焦虑。护理人员继续加强心理疏导，引导患者关注积极的事物，如儿子的学习进步、同事的关心等。入院第14天，SAS标准分降至48分，焦虑症状基本缓解，患者情绪稳定，能主动参与病房内的集体活动，如病友座谈会。（三）睡眠护理的实施与效果观察为患者创造良好的睡眠环境，病房内保持安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。指导患者建立规律的作息时间，每日晚上10点上床睡觉，早上7点起床，白天避免卧床休息，可适当进行散步等轻度活动。睡前1小时协助患者进行温水泡脚，水温38-40℃，每次15-20分钟，同时给予足底按摩，促进血液循环。睡前避免患者观看刺激性的电视节目或书籍，指导患者听舒缓的音乐或进行深呼吸放松训练。入院第3天，患者诉入睡困难症状有所改善，每日睡眠时间达到4-5小时。入院第7天，患者每日睡眠时间达到5-6小时，易醒症状减少。入院第14天，患者每日睡眠时间达到6-7小时，睡眠质量良好，能较快入睡，醒后精神状态较好。（四）健康指导的实施与效果观察入院第2天，采用PPT讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者进行躯体形式障碍疾病知识宣教，内容包括疾病的病因（心理社会因素、神经生物学因素等）、发病机制、临床表现、治疗方法（药物治疗、心理治疗、物理治疗等）及预后。讲解过程中，护理人员及时解答患者提出的问题，如“为什么我做了那么多检查都没查出问题”“这个病能根治吗”等，帮助患者正确认识疾病。入院第5天，针对患者所用药物，进行药物知识指导，详细介绍盐酸度洛西汀肠溶片和普瑞巴林胶囊的名称、剂量、用法、作用及常见不良反应，指导患者遵医嘱服药，不可自行增减药量或停药，告知患者药物起效需要一定时间，要坚持服药。入院第10天，指导患者进行自我护理技能训练，除了之前的放松训练外，还教会患者冥想方法，让患者在安静的环境中，专注于自己的呼吸和内心的感受，排除杂念，每日训练1次，每次10-15分钟。入院第14天，通过提问、患者复述等方式，评估患者健康知识掌握情况，患者能正确说出躯体形式障碍的病因、治疗方法及预后，了解药物的作用及不良反应，能熟练掌握放松训练、冥想等自我护理方法。（五）社交支持的实施与效果观察住院期间，鼓励患者主动与医护人员、病友交流，每日组织病房内的病友座谈会，让患者分享自己的治疗经验和感受，促进患者之间的相互支持和理解。护理人员与患者家属沟通，告知家属患者的病情和心理状态，指导家属多关心、陪伴患者，每周至少来院探视2次，与患者共同参与一些轻松的活动，如散步、聊天等。同时，协助患者与同事联系，告知同事患者的病情，鼓励同事通过电hua、微xin等方式关心患者，让患者感受到来自工作单位的支持。入院第7天，患者开始主动与病友交流，参与座谈会。入院第10天，患者家属增加了探视次数，患者与家属之间的沟通增多，情绪明显好转。入院第14天，患者能主动给同事打电hua，交流工作上的事情，社交孤立感明显减轻。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过为期14天的系统护理干预，患者的各项护理目标基本达成。疼痛方面，NRS评分从入院时的8分降至出院时的2-3分，掌握了渐进式肌肉放松训练和深呼吸放松法两种自我缓解疼痛的方法；焦虑方面，SAS标准分从65分降至48分，焦虑症状基本缓解，情绪稳定；睡眠方面，每日睡眠时间从2-3小时延长至6-7小时，睡眠质量良好；知识掌握方面，患者能正确认识躯体形式障碍的疾病知识，了解药物的作用及不良反应，掌握了自我护理技能；社交方面，患者能主动与医护人员、病友、家属及同事交流，社交孤立感明显减轻，为出院后的康复奠定了良好的基础。（二）护理过程中的不足1.疼痛评估的全面性有待提高：在护理过程中，主要采用NRS评分法评估患者的疼痛程度，但对疼痛的性质、影响因素等方面的评估不够细致，未能及时发现患者疼痛变化的细微原因，如情绪波动、睡眠质量等对疼痛的影响。2.心理干预的深度不够：虽然采用了心理疏导、放松训练等方法缓解患者的焦虑情绪，但缺乏个性化的心理治疗方案，如认知行为疗法的系统性实施不足，对患者深层的心理问题挖掘不够。3.延续性护理计划不完善：出院前未能制定详细的延续性护理计划，如定期随访的时间、方式，家庭护理的具体指导等，可能影响患者出院后的康复效果。4.多学科协作不足：在患者的治疗和护理过程中，主要以心理科医护人员为主，与骨科、康复科、营养科等其他科室的协作较少，未能充分发挥多学科协作的优势，为患者提供更全面的治疗和护理。（三）护理改进措施1.完