缺铁性贫血口服铁剂的护理个案

缺铁性贫血口服铁剂的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，32岁，公司职员，因“头晕、乏力伴面色苍白2个月，加重1周”于2025年8月15日入院。患者既往体健，无慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期7-8天，经量中等，近6个月来经量较前增多约1/3，无痛经。婚育史：已婚，育有1子，4岁，产后未行节育措施，近1年未避孕。个人史：无烟酒嗜好，饮食规律，以素食为主，偶食肉类，否认特殊饮食偏好。家族史：无贫血及血液系统疾病遗传史。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现头晕、乏力，活动后加重，休息后可缓解，伴面色苍白，未予重视。1周前上述症状加重，出现活动后心悸、气短，偶有视物模糊，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数（WBC）5.6×10⁹/L，红细胞计数（RBC）2.8×10¹²/L，血红蛋白（Hb）65g/L，红细胞压积（Hct）22.3%，平均红细胞体积（MCV）68fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）20pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）290g/L，血小板计数（PLT）256×10⁹/L。门诊以“缺铁性贫血”收入院。患者自发病以来，精神欠佳，食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。（三）身体评估入院查体：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，身高160-，体重52kg。神志清楚，精神萎靡，面色、睑结膜、甲床苍白，口唇淡红，毛发干枯、易脱落。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-08-15门诊）：白细胞计数（WBC）5.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比（Neu%）65.2%，淋巴细胞百分比（Lym%）28.3%，单核细胞百分比（Mon%）5.5%，嗜酸性粒细胞百分比（Eos%）1.0%，嗜碱性粒细胞百分比（Bas%）0.0%；红细胞计数（RBC）2.8×10¹²/L，血红蛋白（Hb）65g/L，红细胞压积（Hct）22.3%，平均红细胞体积（MCV）68fl（正常参考值80-100fl），平均红细胞血红蛋白量（MCH）20pg（正常参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）290g/L（正常参考值320-360g/L），红细胞分布宽度变异系数（RDW-CV）18.5%（正常参考值11.5-14.5%），红细胞分布宽度标准差（RDW-SD）45fl（正常参考值35-56fl）；血小板计数（PLT）256×10⁹/L。2.血清铁代谢指标（2025-08-16）：血清铁（SI）5.2μmol/L（正常参考值9-30μmol/L），总铁结合力（TIBC）75μmol/L（正常参考值40-75μmol/L），转铁蛋白饱和度（TS）6.9%（正常参考值20-55%），血清铁蛋白（SF）8μg/L（正常参考值12-150μg/L）。3.网织红细胞计数（2025-08-16）：网织红细胞百分比（Ret%）1.2%（正常参考值0.5-1.5%），网织红细胞绝对值（Ret#）33.6×10⁹/L（正常参考值24-84×10⁹/L）。4.粪便常规+潜血（2025-08-16）：外观黄色软便，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验阴性。5.妇科超声（2025-08-17）：子宫前位，大小约5.5-×4.8-×4.0-，肌层回声均匀，内膜厚度约1.2-，双侧附件区未见明显异常。6.肝肾功能、电解质、血糖、血脂（2025-08-16）：均在正常参考范围内。（五）病情评估与诊断根据患者临床表现（头晕、乏力、面色苍白、活动后心悸气短）、血常规检查示小细胞低色素性贫血（MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜320g/L）、血清铁代谢指标异常（血清铁降低、转铁蛋白饱和度降低、血清铁蛋白降低），结合患者近6个月月经量增多的病史，排除其他原因（如慢性失血、营养不良、吸收障碍等）所致贫血，临床诊断为：缺铁性贫血（中度），贫血原因考虑为月经过多。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足、月经过多导致铁丢失增加有关。2.活动无耐力与贫血导致组织缺氧有关。3.有受伤的风险与头晕、乏力导致跌倒有关。4.知识缺乏：缺乏缺铁性贫血的病因、口服铁剂治疗及饮食护理相关知识。5.焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果有关。（二）护理目标1.患者营养状况得到改善，血清铁、血清铁蛋白等指标逐渐恢复正常，血红蛋白水平稳步上升。2.患者活动耐力逐渐提高，头晕、乏力、心悸气短等症状减轻或消失，能够完成日常活动。3.患者住院期间无跌倒等意外伤害发生。4.患者及家属能够掌握缺铁性贫血的病因、口服铁剂的正确服用方法、注意事项及饮食护理要点。5.患者焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗与护理。（三）护理措施框架1.营养支持护理：指导患者合理饮食，增加富含铁的食物摄入，必要时给予营养补充剂。2.活动与休息指导：根据患者贫血程度及活动耐力，制定个性化的活动与休息计划。3.安全护理：采取有效的防跌倒措施，确保患者住院期间安全。4.用药护理：重点做好口服铁剂的护理，包括用药指导、不良反应观察与处理。5.病情观察：密切监测患者生命体征、贫血症状及实验室检查指标变化。6.心理护理：与患者沟通交流，缓解其焦虑情绪，增强治疗信心。7.健康宣教：向患者及家属普及缺铁性贫血相关知识，提高自我护理能力。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-2天）1.病情观察与生命体征监测：入院后立即为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时监测1次，并记录于体温单。密切观察患者头晕、乏力、心悸气短的程度，询问患者有无视物模糊、黑矇等症状。患者入院时P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，诉头晕、乏力明显，活动后心悸气短。遵医嘱给予氧气吸入，流量2L/min，持续吸氧4小时后，患者诉心悸气短症状稍有缓解，P降至90次/分，R19次/分。2.活动与休息指导：评估患者活动耐力，患者目前血红蛋白65g/L，属于中度贫血，活动耐力较差。指导患者卧床休息，减少活动量，避免突然改变体位，起床时动作缓慢，先坐起片刻再下床活动，防止体位性低血压导致跌倒。协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等，避免患者过度劳累。向患者解释休息的重要性，告知其充足的休息有利于身体恢复，缓解组织缺氧症状。3.安全护理：在患者床头悬挂“防跌倒”标识，提醒医护人员及家属注意。保持病房环境整洁，地面干燥，无障碍物，走廊及卫生间安装扶手，卫生间放置防滑垫。将患者常用物品（如水杯、呼叫器、手机等）放在床头柜易于取用的位置。告知患者头晕时立即卧床休息，并按呼叫器寻求帮助，避免自行活动。家属陪伴在旁，协助患者上下床及日常活动。4.心理护理：患者因对疾病不了解，担心病情及治疗效果，表现出焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者介绍缺铁性贫血的病因、治疗方法及预后，告知其通过规范的口服铁剂治疗及饮食调整，贫血症状可逐渐改善，增强患者治疗信心。向患者介绍主管医生、护士及病房环境，帮助患者尽快适应住院生活。通过沟通，患者焦虑情绪有所缓解，表示愿意配合治疗。5.实验室检查配合：协助患者完成各项实验室检查，如血常规、血清铁代谢指标、网织红细胞计数、粪便常规+潜血、妇科超声等。告知患者各项检查的目的、注意事项及配合方法，如血清铁代谢指标检查需空腹抽血，指导患者夜间禁食禁水，次日清晨配合护士完成抽血。（二）治疗期间护理（入院第3-14天）1.口服铁剂护理：患者血清铁代谢指标回报后，遵医嘱给予口服硫酸亚铁片0.3g，每日3次，餐后服用。（1）用药指导：责任护士向患者详细讲解口服铁剂的正确服用方法及注意事项。告知患者硫酸亚铁片应在餐后服用，以减少对胃肠道的刺激；服用时可与维生素C片（0.1g，每日3次）同服，因为维生素C可以促进铁的吸收；避免与浓茶、咖啡、牛奶、蛋类同服，以免影响铁的吸收，茶和咖啡应在服用铁剂后2小时再饮用；口服铁剂期间，大便颜色会变为黑色，这是正常现象，不必惊慌，停药后大便颜色可恢复正常。同时，指导患者将铁剂放在儿童不易接触到的地方，避免误服。（2）不良反应观察与处理：密切观察患者服用铁剂后的不良反应，常见的不良反应包括胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等。患者服用铁剂第2天，诉上腹部轻微不适，无恶心、呕吐。责任护士告知患者这是口服铁剂常见的轻微反应，不必担心，可继续服药，若不适症状加重及时告知。指导患者清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，减轻胃肠道负担。第3天患者诉上腹部不适症状缓解，未出现其他不良反应。2.饮食护理：根据患者饮食偏好及营养需求，为患者制定个性化的饮食计划。（1）富含铁的食物指导：向患者推荐富含铁的食物，分为动物性铁（血红素铁）和植物性铁（非血红素铁）。动物性铁吸收率较高，如瘦肉（牛肉、猪肉、羊肉）、动物肝脏（猪肝、鸡肝，每周1-2次，每次50-100g）、动物血（鸭血、猪血，每周1-2次，每次100-150g）、蛋黄等；植物性铁吸收率较低，如菠菜、苋菜、黑木耳、紫菜、芝麻、红枣、红豆等。指导患者增加动物性铁的摄入，以提高铁的吸收率。（2）饮食搭配指导：告知患者饮食应均衡，保证蛋白质、维生素、矿物质的全面摄入。蛋白质可以促进铁的吸收和利用，指导患者增加鱼、禽、蛋、奶、豆制品等优质蛋白质的摄入；维生素C可以促进铁的吸收，指导患者多吃新鲜蔬菜水果，如橙子、柚子、草莓、猕猴桃、西红柿、青椒等，与富含铁的食物同时食用。避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，以免影响胃肠道消化吸收功能。（3）饮食x与调整：责任护士每日询问患者饮食情况，观察患者进食量及食物种类是否符合饮食计划。患者初期因食欲尚可，但对富含铁的食物了解不足，饮食中植物性铁较多，动物性铁较少。护士及时给予指导，患者逐渐增加了瘦肉、动物肝脏的摄入。第7天患者诉进食动物肝脏后略有腹胀，护士指导患者减少单次食用量，改为少量多次食用，并搭配易消化的食物，如粥、面条等，腹胀症状缓解。3.病情观察：每周复查血常规2次，观察血红蛋白、红细胞计数等指标变化；每10天复查血清铁代谢指标1次，评估铁补充情况。入院第7天复查血常规：RBC3.0×10¹²/L，Hb72g/L，MCV70fl，MCH21pg，MCHC295g/L；网织红细胞百分比1.8%。患者头晕、乏力症状较前减轻，活动后心悸气短症状缓解，P85次/分，R18次/分。入院第14天复查血常规：RBC3.3×10¹²/L，Hb80g/L，MCV72fl，MCH22pg，MCHC300g/L；血清铁8.5μmol/L，转铁蛋白饱和度11.3%，血清铁蛋白15μg/L。患者贫血症状明显改善，可自行完成日常活动，无头晕、心悸气短症状。4.活动与休息调整：根据患者病情恢复情况，逐渐增加活动量。入院第7天，患者Hb72g/L，指导患者在病房内缓慢散步，每次10-15分钟，每日2次，观察患者有无不适。患者散步后无头晕、心悸等症状，活动耐力有所提高。入院第10天，指导患者每次散步时间延长至20-30分钟，每日2次，并可进行简单的床上活动，如抬腿、翻身等。入院第14天，患者可独立在病区内活动，活动后无明显不适。5.健康宣教：在治疗期间，责任护士多次向患者及家属进行健康宣教，内容包括缺铁性贫血的病因、口服铁剂的长期服用重要性、饮食护理要点、月经过多的注意事项等。告知患者月经过多是导致其缺铁性贫血的主要原因，建议其在贫血纠正后及时到妇科就诊，调理月经，从根本上减少铁的丢失。向家属强调家庭支持的重要性，鼓励家属为患者准备富含铁的食物，x患者按时服药。（三）出院前护理（入院第15-16天）1.病情评估：患者入院第15天，精神状态良好，面色、睑结膜、甲床较入院时明显红润，无头晕、乏力、心悸气短等症状。生命体征平稳，P80次/分，R18次/分，BP115/75mmHg。复查血常规：RBC3.5×10¹²/L，Hb85g/L，MCV73fl，MCH23pg，MCHC305g/L。血清铁代谢指标：血清铁10.2μmol/L，转铁蛋白饱和度13.6%，血清铁蛋白18μg/L。患者病情稳定，贫血症状明显改善，达到出院标准。2.出院指导（1）用药指导：告知患者出院后继续口服硫酸亚铁片0.3g，每日3次，餐后服用，维生素C片0.1g，每日3次，与铁剂同服。强调铁剂需足量、足疗程服用，血红蛋白恢复正常后仍需继续服用3-6个月，以补充体内储存铁，防止贫血复发。告知患者定期复查血常规及血清铁代谢指标，出院后1个月、3个月、6个月各复查1次，根据检查结果由医生调整用药剂量。指导患者注意观察用药不良反应，如出现严重胃肠道不适、过敏反应等，及时就医。（2）饮食指导：继续遵循富含铁、蛋白质、维生素C的饮食原则，合理搭配膳食。告知患者避免长期素食，保证动物性铁的摄入；避免饮用浓茶、咖啡与铁剂同服；养成良好的饮食习惯，不挑食、不偏食，规律进食。（3）活动与休息指导：出院后逐渐增加活动量，避免过度劳累。根据自身情况选择合适的运动方式，如散步、慢跑、瑜伽等，每次运动时间不宜过长，以不感到疲劳为宜。保证充足的睡眠，每晚睡眠时间不少于8小时。（4）月经管理指导：建议患者出院后1个月内到妇科就诊，查明月经过多的原因，并进行相应治疗。指导患者注意经期卫生，避免经期劳累，保持心情舒畅，观察月经量、经期持续时间的变化，如有异常及时就医。（5）安全指导：告知患者虽然贫血症状改善，但仍需注意防跌倒，尤其是在改变体位时动作缓慢。家中保持环境整洁，地面干燥，避免障碍物。3.出院随访计划：为患者建立出院随访当案，留下患者及家属联系x。责任护士在患者出院后1周内进行电hua随访，了解患者用药情况、饮食情况、贫血症状有无复发等；出院后1个月、3个月、6个月根据患者复查时间进行随访，督促患者按时复查，并根据复查结果给予进一步的护理指导。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划制定：针对患者的具体病情、贫血程度、生活习惯及心理状态，制定了个性化的护理计划，如根据患者活动耐力逐渐调整活动量，根据饮食偏好制定饮食计划等，提高了护理的针对性和有效性。2.口服铁剂护理细致：在口服铁剂护理方面，详细向患者讲解服用方法、注意事项及不良反应观察，密切监测患者用药后的反应，及时处理轻微胃肠道不适，提高了患者用药的依从性，确保了治疗效果。3.多维度健康宣教：采用多次、反复的健康宣教方式，内容涵盖疾病知识、用药护理、饮食护理、活动指导、月经管理等多个维度，患者及家属能够较好地掌握相关知识，为出院后的自我护理奠定了基础。4.心理护理及时有效：患者入院时存在焦虑情绪，责任护士及时与患者沟通交流，给予心理支持，缓解了患者的焦虑，增强了其治疗信心，促进了患者的身心康复。（二）护理不足1.出院随访的持续性有待加强：虽然制定了出院随访计划，但在实际工作中，可能存在随访不及时、随访内容不够全面等问题，影响对患者出院后病情变化的了解和护理指导的及时性。2.对患者月经问题的关注不够深入：虽然告知患者出院后到妇科就诊，但在住院期间，未与妇科医生进行及时的沟通协作，对患者月经过多的具体原因了解不够深入，未能给予更具针对性的月经管理指导。3.饮食护理的创新性不足：在饮食护理方面，主要以指导患者摄入富含铁的食物为主，缺乏对饮食搭配的创新性指导，如