热射病亚低温治疗的护理个案

热射病亚低温治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，建筑工人，于2025年7月15日14:30因“高热、意识障碍1小时”由急救车送入我院急诊科。患者当日上午8:00起在室外建筑工地作业，作业环境气温38℃，湿度65%，无有效遮阳措施，期间饮用矿泉水约500ml。13:00左右出现头晕、乏力，未停止作业，13:30出现恶心、呕吐1次，为胃内容物，量约200ml，随后意识逐渐模糊，被工友发现后紧急拨打急救电hua。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术外伤史。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温41.8℃（腋温），脉搏132次/分，呼吸32次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧5L/min下）。2.意识状态：浅昏迷状态，GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。3.皮肤黏膜：全身皮肤灼热干燥，无汗，颜面及球结膜充血，口唇发绀，四肢末梢微凉。4.神经系统：四肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性，腱反射亢进。5.其他系统：呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音；心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，约2次/分；膀胱区叩诊浊音，尿量约50ml（入科前4小时）。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.2%，血红蛋白156g/L，血小板计数120×10⁹/L。2.生化检查：谷丙转氨酶128U/L，谷草转氨酶156U/L，总胆红素25.6μmol/L，直接胆红素10.2μmol/L；血肌酐189μmol/L，尿素氮12.5mmol/L；血钾3.2mmol/L，血钠152mmol/L，血氯108mmol/L，血糖11.8mmol/L；肌酸激酶2860U/L，肌酸激酶同工酶35U/L，乳酸脱氢酶580U/L。3.凝血功能：凝血酶原时间15.8秒，国际标准化比值1.3，活化部分凝血活酶时间42.5秒，纤维蛋白原1.8g/L，D-二聚体2.5mg/L（FEU）。4.动脉血气分析（吸氧5L/min）：pH7.22，PaO₂65mmHg，PaCO₂30mmHg，BE-10mmol/L，HCO₃⁻12mmol/L，乳酸5.8mmol/L。5.影像学检查：头颅CT示脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回增宽，提示轻度脑水肿；胸部CT示双肺下叶散在渗出性病变，考虑肺水肿。6.心电图：窦性心动过速，ST-T段未见明显异常。（四）诊断与病情分级根据患者临床表现、病史及辅助检查结果，诊断为：1.热射病（劳力型）；2.多器官功能障碍综合征（脑、肺、肝、肾）；3.代谢性酸中毒；4.低钾血症；5.高钠血症。病情分级为重度热射病。二、护理计划与目标（一）护理原则遵循“快速降温、器官支持、防治并发症”的原则，以亚低温治疗为核心，配合生命体征监测、器官功能支持、电解质酸碱平衡纠正等综合护理措施，改善患者预后。（二）护理目标1.短期目标（入院24小时内）：（1）体温在1小时内降至39℃以下，6小时内降至38.5℃以下，24小时内维持亚低温状态（35.0-36.0℃）；（2）意识状态改善，GCS评分提升至8分以上；（3）生命体征相对稳定，血压维持在90/60mmHg以上，心率控制在100-120次/分，呼吸频率20-28次/分，血氧饱和度≥95%；（4）尿量增加至≥0.5ml/（kg·h）；（5）纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱，乳酸降至2mmol/L以下，血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，血钠恢复至135-145mmol/L。2.中期目标（入院3-7天）：（1）维持亚低温治疗3-5天后平稳复温，复温过程中无寒战、抽搐等不良反应；（2）意识状态进一步改善，GCS评分提升至12分以上，逐渐清醒；（3）多器官功能障碍得到控制并逐渐恢复，肝肾功能指标降至正常范围，凝血功能恢复正常，肺部渗出病变吸收；（4）无严重并发症发生，如感染、压疮、深静脉血栓等。3.长期目标（入院1-2周）：（1）患者意识完全清醒，能够进行简单交流和自主活动；（2）各器官功能恢复正常，顺利脱离呼吸机及血管活性药物；（3）掌握热射病预防知识，出院后无后遗症。（三）护理重点1.亚低温治疗的精准控制，包括降温速度、维持温度及复温过程的管理；2.脑功能保护，密切监测意识、瞳孔及颅内压变化，预防脑水肿加重；3.呼吸功能支持，防治肺水肿及呼吸衰竭；4.肾功能保护，维持有效循环血量，促进尿量增加；5.感染预防，加强无菌操作及呼吸道、泌尿道护理；6.营养支持，根据患者意识状态及消化功能给予合理营养供给。三、护理过程与干预措施（一）亚低温治疗的护理1.降温前准备：入院后立即准备亚低温治疗设备，包括降温毯、冰帽、体温监测探头（肛温）。向家属告知亚低温治疗的目的、方法及可能的风险，签署知情同意书。协助患者脱去衣物，擦干全身皮肤，将降温毯铺于患者身下，冰帽佩戴于头部，确保降温毯与皮肤充分接触，冰帽内放置毛巾防止冻伤。2.降温过程管理：设置降温毯温度为10℃，初始降温速度控制在0.5-1℃/小时，避免降温过快导致寒战、心律失常等不良反应。每15-30分钟监测肛温一次，记录体温变化趋势。当体温降至38.5℃时，调整降温毯温度为15-20℃，维持降温速度为0.1-0.2℃/小时，直至肛温降至35.0-36.0℃。期间患者出现寒战，遵医嘱给予地西泮10mg静脉注射，寒战缓解后改为每小时监测肛温一次。3.亚低温维持期护理：肛温维持在35.0-36.0℃，每日监测体温波动情况，波动范围控制在±0.5℃内。保持降温毯及冰帽工作正常，定期检查设备线路及温度设置，防止设备故障导致体温异常。每2小时翻身一次，翻身时避免降温毯移位，确保背部、臀部皮肤与降温毯充分接触。观察皮肤情况，尤其是耳廓、枕部、四肢末梢等部位，防止冻伤，发现皮肤苍白、冰凉时及时调整冰帽位置及降温毯温度。4.复温过程护理：亚低温治疗维持5天后，患者意识状态改善，GCS评分提升至12分，肝肾功能指标明显好转，开始计划复温。复温采用自然复温与主动复温相结合的方式，首先逐渐降低降温毯温度，每2小时升高降温毯温度2-3℃，同时减少冰帽使用时间。复温速度控制在0.1-0.2℃/小时，避免复温过快导致反跳性高热、脑水肿等。每30分钟监测肛温一次，当肛温升至36.5-37.0℃时，停止降温设备使用，继续监测体温24小时，确保体温稳定在正常范围。复温过程中患者未出现寒战、抽搐等不良反应。（二）生命体征监测与循环功能护理1.生命体征监测：入院后立即给予心电监护，持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度。每15-30分钟记录一次生命体征，病情稳定后改为每1小时记录一次。体温监测采用肛温与腋温同时监测，对比两者差异，确保亚低温治疗效果评估准确。2.循环功能支持：患者入院时血压偏低（95/60mmHg），遵医嘱建立两条静脉通路，快速补液，给予生理盐水500ml静脉滴注，30分钟内滴完。补液后血压升至105/70mmHg，随后根据血压、尿量及中心静脉压调整补液速度。中心静脉压监测显示初始CVP为6-H₂O，维持补液速度为100-120ml/h，使CVP维持在8-12-H₂O。患者心率持续在120-130次/分，遵医嘱给予美托洛尔5mg静脉注射，心率降至105-115次/分。期间密切观察患者有无心律失常，心电图示窦性心动过速，未出现其他心律失常。3.尿量监测：留置导尿管，记录每小时尿量及24小时总尿量。入院初始尿量为50ml/4h，经过快速补液后，尿量逐渐增加至30ml/h，24小时尿量达800ml。遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，促进肾功能恢复，尿量进一步增加至50ml/h，血肌酐逐渐下降至135μmol/L，尿素氮降至8.5mmol/L。（三）呼吸功能护理1.氧疗护理：入院时患者血氧饱和度90%（鼻导管吸氧5L/min），改为面罩吸氧8L/min，血氧饱和度升至93%。但患者呼吸急促，呼吸频率32次/分，双肺闻及湿啰音，动脉血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，遵医嘱行气管插管，呼吸机辅助通气。呼吸机模式设置为SIMV+PEEP，潮气量6ml/kg，呼吸频率18次/分，FiO₂50%，PEEP5-H₂O。2.呼吸道管理：每2小时进行一次翻身、拍背、吸痰，吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰时间不超过15秒，严格执行无菌操作，防止呼吸道感染。每日更换呼吸机管道及湿化器，湿化器内加入无菌蒸馏水，保持气道湿化温度在37℃左右，湿度100%。监测气道压力，初始气道峰压为28-H₂O，经过呼吸道护理后，气道峰压逐渐降至22-H₂O。定期进行痰培养及药敏试验，入院第3天痰培养结果为肺炎克雷伯菌，遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每8小时一次，用药5天后痰培养转阴。3.呼吸功能评估：每日复查动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。入院第2天动脉血气分析：pH7.35，PaO₂85mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-3mmol/L，HCO₃⁻22mmol/L，乳酸2.0mmol/L，将FiO₂降至40%，PEEP维持5-H₂O。入院第5天患者意识逐渐清醒，自主呼吸能力增强，改为PSV模式，PS12-H₂O，PEEP5-H₂O，FiO₂35%，动脉血气分析结果正常。入院第7天成功脱机，改为鼻导管吸氧3L/min，血氧饱和度维持在96%以上。（四）脑功能护理1.意识与瞳孔监测：每30分钟观察患者意识状态，采用GCS评分进行评估并记录。入院时GCS评分6分，亚低温治疗24小时后升至8分，患者可睁眼，对疼痛刺激有定位反应；治疗48小时后升至10分，可发出简单音节；治疗72小时后升至12分，能进行简单交流。每小时观察瞳孔大小、形态及对光反射，入院时双侧瞳孔对光反射迟钝，治疗24小时后对光反射逐渐灵敏，瞳孔直径维持在3-4mm，双侧等大等圆。2.颅内压监测：遵医嘱行颅内压监测，初始颅内压为20-H₂O，给予20%甘露醇125ml静脉滴注，每8小时一次，降低颅内压。监测颅内压变化，保持颅内压低于15-H₂O。亚低温治疗期间颅内压维持在12-14-H₂O，甘露醇使用5天后逐渐减量至停用。3.癫痫预防与护理：热射病患者易出现癫痫发作，遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，每12小时一次，预防癫痫。密切观察患者有无抽搐、四肢强直等癫痫发作表现，治疗期间患者未出现癫痫发作。（五）电解质与酸碱平衡护理1.电解质监测与纠正：入院时血钾3.2mmol/L，血钠152mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，缓慢滴注（2ml/min），每日复查电解质。入院第2天血钾升至3.6mmol/L，停止静脉补钾，改为口服氯化钾缓释片1.0g，每日3次。血钠152mmol/L，通过控制补液中钠盐的摄入，增加白开水鼻饲量（每次50ml，每2小时一次），入院第3天血钠降至145mmol/L，恢复正常。治疗期间每日监测电解质，确保血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L。2.酸碱平衡纠正：入院时动脉血气分析提示代谢性酸中毒（pH7.22，BE-10mmol/L，HCO₃⁻12mmol/L），遵医嘱给予5%碳酸氢钠150ml静脉滴注，滴注后1小时复查动脉血气分析，pH升至7.28，BE-7mmol/L，HCO₃⁻15mmol/L。继续给予5%碳酸氢钠100ml静脉滴注，入院第2天动脉血气分析pH恢复至7.35，酸碱平衡紊乱纠正。（六）感染预防与护理1.无菌操作：严格执行无菌技术操作，尤其是气管插管、导尿、静脉穿刺等侵入性操作时，操作前后洗手，戴无菌手套，消毒皮肤。定期更换输液敷贴，每72小时更换一次，如有渗血、渗液及时更换。2.皮肤护理：患者处于亚低温状态，皮肤抵抗力下降，容易发生压疮。每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床，保持床单位平整、干燥、清洁。每日温水擦浴2次，擦浴时注意保暖，避免受凉。观察皮肤情况，尤其是骨隆突部位（骶尾部、肩胛部、足跟部），未出现压疮。3.泌尿道护理：留置导尿管期间，每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口及会阴部2次，每周更换导尿管及尿袋一次。保持尿液引流通畅，避免尿管扭曲、受压。观察尿液颜色、性状及量，每日行尿常规检查，未出现尿路感染。（七）营养支持护理1.营养评估：患者入院时处于高代谢状态，需要充足的营养支持。评估患者体重65kg，根据Harris-Benedict公式计算基础能量消耗，给予每日热量25-30kcal/kg。2.营养供给：入院第2天患者肠鸣音恢复至4次/分，给予鼻饲肠内营养制剂（整蛋白型），初始剂量为50ml/h，逐渐增加至100ml/h，每日总量1500-1800ml。鼻饲前检查胃残余量，如胃残余量＞100ml，暂停鼻饲30分钟后再评估。鼻饲过程中保持床头抬高30-45°，防止反流、误吸。每日监测血糖，初始血糖11.8mmol/L，给予胰岛素泵持续皮下注射，根据血糖调整胰岛素剂量，血糖维持在6-10mmol/L。入院第5天患者意识清醒，逐渐过渡到经口进食，从流质饮食（米汤、菜汤）开始，逐渐过渡到半流质饮食（粥、烂面条）、软食，最后恢复普通饮食。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.亚低温治疗精准控制：在亚低温治疗过程中，严格控制降温速度、维持温度及复温速度，每15-30分钟监测肛温，及时调整降温设备参数，避免了降温过快或复温过快导致的不良反应。患者在亚低温治疗期间体温波动小，复温过程平稳，未出现寒战、抽搐等并发症。2.多器官功能协同护理：针对患者多器官功能障碍的情况，制定了全面的护理计划，同时加强呼吸、循环、脑、肾等器官功能的监测与护理。通过有效的呼吸道管理、循环支持、颅内压控制等措施，患者各器官功能逐渐恢复，顺利脱离呼吸机及血管活性药物。3.并发症预防到位：加强感染预防与护理，严格执行无菌操作，做好皮肤、泌尿道等护理，患者在住院期间未发生感染、压疮等并发症。同时，及时纠正电解质与酸碱平衡紊乱，为患者的康复奠定了基础。（二）护理不足1.降温初期寒战处理不及时：患者在降温初期出现寒战，虽然及时给予了地西泮静脉注射，但寒战持续了约10分钟后才缓解。反思原因，可能是在降温前未预防性使用抗寒战药物，导致寒战发生后才进行处理。2.肠内营养开始时间较晚：患者入院第2天才开始给予肠内营养，此时患者已经处于高代谢状态，营养供给相对延迟。分析原因，主要是对患者胃肠功能恢复情况评估不够及时，担心早期鼻饲会引起反流、误吸。3.患者及家属健康教育