人工踝关节置换术的护理个案

人工踝关节置换术的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，65岁，退休教师，因“右踝关节疼痛伴活动受限5年，加重3个月”于2025年3月10日入院。患者自述5年前无明显诱因出现右踝关节疼痛，活动后加重，休息后可缓解，曾在外院诊断为“右踝关节骨关节炎”，给予口服非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊，0.3gbid）及物理治疗（红外线照射，每日2次，每次30分钟）后症状可暂时缓解。近3个月来，疼痛明显加重，VAS疼痛评分由原来的4分升至7分，行走距离不足100米，严重影响日常生活，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“右踝关节骨关节炎（晚期）”收入骨科病房。（二）主诉与现病史主诉：右踝关节疼痛伴活动受限5年，加重3个月。现病史：患者5年前劳累后出现右踝关节隐痛，呈间歇性，夜间休息时无明显加重，上下楼梯及长时间行走后疼痛加剧，休息后可缓解。曾在当地医院行X线检查提示“右踝关节间隙变窄，软骨下骨硬化”，诊断为“右踝关节骨关节炎”，予口服布洛芬、理疗等保守治疗，症状反复。3个月前无明显诱因疼痛加重，呈持续性胀痛，夜间偶有痛醒，VAS评分7分，伴右踝关节活动明显受限，不能下蹲、上下楼梯困难，行走需借助手杖，日常生活能力下降（如穿衣、洗澡需家人协助）。为求手术治疗来我院，门诊查体后以“右踝关节骨关节炎（晚期）”收入院。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠稍差（因疼痛每晚入睡约6小时），大小便正常，体重近3个月无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。10年前因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好。否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，退休前为中学教师，无粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶健康，育有1子1女，均健康。家族史：否认家族性遗传病史。（四）体格检查1.全身检查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。左下肢无异常。2.专科检查：右踝关节明显肿胀，内外踝周围皮肤轻度发红，皮温较左侧稍高。右踝关节压痛明显，以内侧关节间隙及距骨穹窿处为重。右踝关节活动度：背伸-5°（正常0°-15°），跖屈30°（正常30°-50°），内翻5°（正常20°-30°），外翻5°（正常10°-20°）。右足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉无异常，末梢循环可。右下肢肌力：gu四头肌肌力5级，胫前肌肌力4级，腓肠肌肌力4级。直腿抬高试验阴性，“4”字试验阴性。（五）辅助检查1.影像学检查：（1）右踝关节X线片（2025年3月8日，我院）：右踝关节间隙明显变窄，以内侧间隙为主，软骨下骨硬化，距骨及胫骨远端可见骨质增生形成，关节面毛糙，未见明显骨质破坏及游离体。（2）右踝关节CT（2025年3月9日，我院）：右踝关节软骨变薄、不连续，软骨下骨骨质增生，关节间隙狭窄，距骨颈及胫骨远端可见骨赘形成，关节囊内未见明显积液。（3）右踝关节MRI（2025年3月9日，我院）：右踝关节软骨信号不均匀降低，*局部缺损，软骨下骨骨髓水肿，内外侧韧带结构完整，未见明显撕裂，关节腔少量积液。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。生化检查：肝功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L。肾功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。空腹血糖5.3mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血沉25mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白15mg/L（正常0-10mg/L）。（六）护理评估1.生理功能评估：患者右踝关节疼痛明显，VAS评分7分，活动受限，日常生活能力下降，需借助手杖行走。睡眠质量受影响，每晚入睡约6小时。营养状况中等，BMI24.2kg/m²。血压控制稳定，无明显心肺功能异常。2.心理状态评估：患者因长期疼痛及活动受限，出现焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况，对手术存在一定恐惧心理。通过焦虑自评x（SAS）测评，得分为55分，提示轻度焦虑。3.社会支持系统评估：患者配偶及子女均对其关心体贴，愿意提供术后照顾。患者退休前人际关系良好，有一定的社会支持。家庭经济条件尚可，能够承担手术及治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与右踝关节骨关节炎导致关节软骨破坏、骨质增生有关。2.躯体活动障碍：与右踝关节疼痛、活动受限有关。3.有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作有关。4.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。5.知识缺乏：与对人工踝关节置换术的手术过程、术后护理及康复锻炼知识不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、*局部压迫有关。7.潜在并发症：深静脉血栓形成、假体松动、关节脱位等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下。2.患者术后踝关节活动度逐渐改善，能够独立完成日常生活活动，如行走、上下楼梯等。3.患者术后未发生感染，伤口愈合良好，无红肿、渗液。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能够积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握人工踝关节置换术的相关知识、术后护理要点及康复锻炼方法。6.患者皮肤保持完整，无压疮发生。7.患者术后未发生深静脉血栓形成、假体松动、关节脱位等并发症。（三）护理措施计划1.疼痛管理：术前遵医嘱给予非甾体类抗炎药，观察药物疗效及不良反应；术后采用多模式镇痛，包括静脉自控镇痛、口服镇痛药，配合物理治疗（冷敷、红外线照射）等，及时评估疼痛程度并调整镇痛方案。2.活动与康复指导：术前指导患者进行gu四头肌等长收缩、直腿抬高训练及踝关节主动活动锻炼；术后根据病情x，循序渐进指导患者进行踝关节功能锻炼，如被动活动、主动活动、负重训练等，协助患者使用助行器行走，逐渐恢复活动能力。3.感染预防：术前完善各项检查，评估感染风险；术前1天及术晨遵医嘱使用抗生素预防感染；术后保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口情况，及时更换敷料；严格执行无菌操作，指导患者注意个人卫生，避免伤口污染。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，向患者及家属详细介绍手术的目的、过程、成功率及术后恢复情况，减轻患者的焦虑恐惧心理；鼓励患者家属给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。5.健康宣教：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者及家属讲解人工踝关节置换术的相关知识、术后护理要点（如伤口护理、体位护理、饮食护理等）及康复锻炼计划，定期评估患者及家属的知识掌握程度，及时补充讲解。6.皮肤护理：术后定时协助患者翻身，每2小时1次，按摩受压部位皮肤；保持床铺清洁干燥、平整无碎屑；指导患者正确摆放体位，避免*局部皮肤长期受压；观察皮肤状况，发现异常及时处理。7.并发症预防与护理：（1）深静脉血栓形成：术后遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素钙），指导患者进行踝泵运动、gu四头肌等长收缩训练，穿戴医用弹力袜，观察下肢肿胀、疼痛情况，定期监测凝血功能。（2）假体松动、关节脱位：术后指导患者正确体位摆放，避免过早负重、剧烈运动及不当姿势，观察踝关节活动情况，如有异常及时报告医生。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理1.接待与评估：热情接待患者入院，协助患者办理入院手续，安排床位。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。进行全面的护理评估，包括生命体征、意识状态、皮肤状况、肢体活动度、疼痛评分等，建立护理病历。2.疼痛护理：患者入院时VAS评分7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后评估疼痛评分降至5分。向患者讲解疼痛管理的方法，如放松训练、听音乐等分散注意力的技巧，缓解疼痛。3.健康宣教：向患者及家属发放人工踝关节置换术的健康宣教资料，初步讲解手术的相关知识及术前注意事项，告知患者需完善的各项检查项目及目的，指导患者配合检查。4.心理护理：与患者进行沟通交流，了解患者的焦虑情绪来源，向患者介绍我院人工踝关节置换术的成功案例，增强患者对手术的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。（二）术前护理（3月10日-3月14日）1.完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、生化检查、心电图、胸部X线片、右踝关节X线片、CT、MRI等各项检查，密切关注检查结果，及时将异常情况报告医生。患者血沉25mm/h，C反应蛋白15mg/L，稍高于正常，医生考虑为关节炎症所致，无手术禁忌证。2.心理护理：随着手术日期临近，患者焦虑情绪略有加重，SAS评分58分。责任护士再次与患者沟通，详细讲解手术的具体过程、麻醉方式、术中配合要点及术后康复计划，解答患者的疑问。邀请术后恢复良好的患者与该患者交流经验，减轻患者的恐惧心理。经过护理，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至52分。3.皮肤准备：术前1天协助患者进行全身清洁，尤其是右下肢皮肤，剃除手术区域毛发（上至膝关节，下至足趾），用温水清洗，并用75%酒精消毒手术区域皮肤，无菌敷料覆盖。指导患者术前更换清洁病号服。4.肠道准备：术前1天晚餐给予流质饮食，术前12小时禁食、6小时禁饮。术前晚遵医嘱给予聚乙二醇电解质散137.15g冲服，协助患者排便，清洁肠道，预防术后腹胀及感染。5.功能锻炼指导：术前指导患者进行gu四头肌等长收缩训练：患者取平卧位，膝关节伸直，用力收缩gu四头肌，使髌骨上抬，保持5-10秒，放松3-5秒，每组10-15次，每日3-4组。直腿抬高训练：患者取平卧位，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至30°-40°，保持5-10秒，缓慢放下，每组10-15次，每日3-4组。踝关节主动活动训练：患者取坐位，踝关节缓慢背伸、跖屈、内翻、外翻，每个动作保持3-5秒，每组10-15次，每日3-4组。指导患者正确使用助行器，练习行走姿势，为术后行走做准备。6.术前用药：术前1天遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，预防感染。术前30分钟再次给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注。7.其他准备：术前协助患者测量身高、体重，以便计算术中用药剂量。准备好术后所需物品，如助行器、医用弹力袜、气垫床等。告知患者术前取下义齿、眼镜、首饰等物品，更换手术衣，等待手术。（三）术后护理（3月15日-3月25日）1.术后返回病房护理：患者于3月15日14：00在腰硬联合麻醉下行“右人工踝关节置换术”，手术历时2小时30分钟，于16：30返回病房。返回病房后，安置患者平卧位，右下肢垫软枕抬高，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。连接心电监护仪，监测生命体征：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP140/85mmHg。观察患者意识状态，患者神志清楚，精神稍差。观察伤口敷料情况，敷料清洁干燥，无渗血渗液。妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，术后第1天引流液为暗红色，量约80ml。2.疼痛管理：术后患者诉右踝关节疼痛明显，VAS评分8分。遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA），药物为舒芬太尼50μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。30分钟后评估疼痛评分降至4分。术后6小时，患者VAS评分3分，疼痛得到有效控制。术后第1天，停用镇痛泵，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mgbid，患者VAS评分维持在2-3分。术后第3天，患者疼痛明显缓解，VAS评分2分，遵医嘱改为塞来昔布胶囊200mgqd。3.伤口护理：术后每日观察伤口敷料情况，保持敷料清洁干燥。术后第1天更换伤口敷料，观察伤口无红肿、渗液，伤口边缘整齐，愈合良好。术后第3天再次更换伤口敷料，伤口情况同前。术后第7天拆线，伤口愈合等级为甲级。4.体位护理：术后6小时内保持平卧位，6小时后可协助患者翻身侧卧，翻身时注意保护右下肢，避免扭曲、受压。指导患者休息时保持右下肢中立位，避免踝关节内翻、外翻，防止假体脱位。5.功能锻炼指导：（1）术后第1天：指导患者进行踝泵运动，即缓慢背伸踝关节至最大限度，保持3-5秒，再缓慢跖屈至最大限度，保持3-5秒，每组10-15次，每日3-4组。进行gu四头肌等长收缩训练，方法同术前，每组10-15次，每日3-4组。（2）术后第2天：协助患者进行右踝关节被动活动，使用CPM机进行踝关节持续被动活动，起始角度为背伸-10°，跖屈20°，每次30分钟，每日2次，逐渐增加活动角度，每日增加5°-10°。（3）术后第3天：指导患者进行踝关节主动活动训练，在护士协助下缓慢进行踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻活动，每个动作保持3-5秒，每组10-15次，每日3-4组。（4）术后第5天：协助患者坐起，在床边进行右下肢下垂训练，每次10-15分钟，每日2-3次，逐渐增加时间。（5）术后第7天：指导患者在助行器辅助下进行部分负重行走训练，初始负重约10kg，逐渐增加负重重量，每次行走10-15分钟，每日2-3次。（6）术后第10天：患者可在助行器辅助下完全负重行走，行走时间逐渐延长至20-30分钟，每日2-3次。6.并发症预防与护理：（1）深静脉血栓形成：术后遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，连续使用7天。指导患者穿戴医用弹力袜，每日除洗澡外其余时间均穿戴。观察患者右下肢肿胀情况，每日测量下肢周径（膝上10-、膝下10-），术后第1天膝上10-周径为38-，膝下10-周径为32-；术后第3天膝上10-周径为37-，膝下10-周径为31-；术后第7天膝上10-周径为36-，膝下10-周径为30-，下肢肿胀逐渐减轻。定期监测凝血功能，术后第1天凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间38秒；术后第3天凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间40秒，均在正常范围内。（2）假体松动、关节脱位：术后指导患者避免过早负重、剧烈运动及不当姿势，如避免下蹲、跳跃、长时间站立等。观察患者踝关节活动情况，术后第7天踝关节活动度：背伸0°，跖屈35°，内翻10°，外翻10°，无假体松动、关节脱位迹象。7.饮食护理：术后6小时给予流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡至半流质饮食、软食，最后至普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合和身体恢复。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，防止腹胀、腹泻。8.皮肤护理：术后协助患者每2小时翻身1次，按摩受压部位皮肤，如骶尾部、肩胛部等。使用气垫床，保持床铺清洁干燥、平整无碎屑。观察皮肤状况，术后皮肤保持完整，无压疮发生。9.心理护理：术后患者看到伤口愈合良好，疼痛逐渐缓解，活动能力逐渐恢复，焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。责任护士及时给予鼓励和肯定，增强患者康复的信心，指导患者积极配合康复锻炼。（四）出院前护理（3月26日-3月27日）1.康复评估：出院前对患者进行康复评估，患者右踝关节VAS评分1分，疼痛基本消失。踝关节活动度：背伸5°，跖屈40°，内翻15°，外翻15°。可在助行器辅助下独立行走30分钟，日常生活活动能力基本恢复，如可自行穿衣、洗澡、进食等。2.出院指导：（1）休息与活动：指导患者出院后继续休息，避免过度劳累，逐渐增加活动量，术后3个月内避免剧烈运动、下蹲、跳跃等动作。继续进行踝关节功能锻炼，如踝泵运动、主动活动训练、行走训练等，每日坚持锻炼。（2）伤口护理：出院后保持伤口清洁干燥，避免沾水，如伤口出现红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时来院就诊。（3）饮食护理：继续进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，保持营养均衡。（4）用药指导：遵医嘱口服塞来昔布胶囊200mgqd，服用1周后停药。如有高血压，继续规律口服降压药物，监测血压变化。（5）复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月、1年来院复查，复查项目包括右踝关节X线片、血常规、血沉、C反应蛋白等，评估假体位置及关节恢复情况。（6）并发症观察：指导患者观察下肢肿胀、疼痛情况，如出现下肢明显肿胀、疼痛、皮肤温度升高，及时来院就诊，排除深静脉血栓形成。3.心理支持：鼓励患者出院后保持积极乐观的心态，坚持康复锻炼，如有心理问题及时与家人、朋友沟通，或来院咨询。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的精心护理，取得了较好的护理成效。患者术后疼痛得到有效控制，VAS评分从术后的8分降至出院前的1分。踝关节活动度明显改善，从术前的背伸-5°、跖屈30°、内翻5°、外翻5°改善至出院前的背伸5°、跖屈40°、内翻15°、外翻15°。患者能够在助行器辅助下独立行走30分钟，日常生活活动能力基本恢复。术后未发生感染、深静脉血栓形成、假体松动、关节脱位等并发症。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分从入院时的55分降至出院前的45分，能够积极配合治疗与护理。患者及家属掌握了人工踝关节置换术的相关知识、术后护理要点及康复锻炼方法，对护理工作满意度较高。（二）存在的问题1.疼痛管理不够精准：术后初期患者疼痛评分较高，虽然使用了静脉