妊娠高血压综合征的护理个案

妊娠高血压综合征的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，28岁，孕34+2周，初产妇，因“头晕、视物模糊2天，血压升高1天”于2025年5月10日收入我院妇产科。患者末次月经2024年8月15日，预产期2025年5月22日，孕期定期产检，孕20周前血压均正常（收缩压110-120mmHg，舒张压70-80mmHg），孕24周产检时发现血压轻度升高（130/85mmHg），尿蛋白（-），当时无自觉症状，给予饮食指导及休息建议，未药物干预。近2天患者无明显诱因出现头晕，偶伴视物模糊，无头痛、胸闷、腹痛，无阴道流血流液，1天前于当地医院测血压150/100mmHg，尿蛋白（+），为求进一步诊治来我院，门诊以“妊娠高血压综合征（子痫前期轻度）”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、肾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。家族中其母有妊娠期高血压病史，无其他遗传病及传染病史。（二）入院时身体评估体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压155/105mmHg，体重72kg，身高160-，体重x（BMI）27.78kg/m²。神志清楚，精神稍差，面色红润，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。眼睑无水肿，球结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，呈妊娠腹型，宫高32-，腹围98-，胎心率145次/分，胎位LOA，无宫缩，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。双下肢凹陷性水肿（+），从脚踝至小腿中部，按压后恢复时间约3秒。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数120×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（++），尿糖（-），尿酮体（-），尿潜血（-），尿比重1.025。24小时尿蛋白定量1.2g/24h。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白32g/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.0秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.5mg/L。空腹血糖5.1mmol/L。2.影像学检查：产科超声：宫内单活胎，胎位LOA，双顶径8.5-，gu骨长6.3-，胎盘位于前壁，GrⅡ级，羊水最大深度4.5-，羊水x12-，脐动脉血流S/D比值2.3。肝胆胰脾超声：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，胆囊壁不厚，腔内无异常回声，胰腺、脾脏未见明显异常。肾脏超声：双肾大小形态正常，皮髓质分界清晰，集合系统无分离。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胎心监护：NST反应型，基线140次/分，变异正常，无晚期减速及变异减速。（四）入院诊断1.妊娠高血压综合征（子痫前期轻度）：孕34+2周，初产妇；2.孕34+2周妊娠G1P0LOA；3.双下肢水肿（+）。二、护理计划与目标（一）护理问题1.体液过多：与妊娠期高血压导致的肾脏灌注不足、水钠潴留有关，表现为双下肢凹陷性水肿（+），24小时尿蛋白定量1.2g/24h。2.有受伤的风险（母亲）：与血压升高引起的头晕、视物模糊有关。3.焦虑：与担心自身病情及胎儿预后有关，患者入院后精神稍差，反复询问病情及胎儿情况。4.知识缺乏：与对妊娠高血压综合征的疾病知识、治疗及护理措施不了解有关，患者孕期未严格遵医嘱进行饮食控制及休息。5.有胎儿受伤的风险：与胎盘血流灌注不足、胎儿宫内缺氧有关。（二）护理目标1.患者水肿程度减轻或消退，24小时尿蛋白定量降至0.3g/24h以下，血压控制在140/90mmHg以下。2.患者住院期间无跌倒、碰撞等受伤事件发生，头晕、视物模糊症状缓解或消失。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理，情绪稳定。4.患者及家属掌握妊娠高血压综合征的相关知识、治疗及护理措施，能自觉遵守医嘱。5.胎儿宫内状况良好，胎心监护维持NST反应型，无胎儿宫内窘迫发生，顺利妊娠至足月或适宜孕周分娩。（三）护理措施计划1.病情观察护理：密切监测患者血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，每4小时测量1次血压，若血压波动较大或出现头晕、头痛等症状时，增加测量频次至每1-2小时1次，并记录。观察患者头晕、视物模糊等症状的变化情况，记录症状出现的时间、持续时间、程度及缓解方式。监测胎心、胎动情况，每日早晚各数胎动1次，每次1小时，记录胎动次数，胎动每小时3-5次为正常，若胎动异常（少于3次/小时或多于10次/小时）及时报告医生。定期复查血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、电解质、凝血功能等实验室指标，以及产科超声、胎心监护等检查，及时了解病情变化及胎儿宫内情况。2.用药护理：遵医嘱给予硫酸镁静脉滴注解痉治疗，25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中，以1-2g/h的速度静脉滴注，每日总量不超过25g。用药前及用药过程中密切观察患者的膝腱反射、呼吸、尿量，膝腱反射必须存在，呼吸不少于16次/分，尿量不少于25ml/h或600ml/24h，若出现异常及时停药并报告医生，备好10%葡萄糖酸钙注射液作为解毒剂。遵医嘱给予拉贝洛尔片口服降压治疗，初始剂量100mg，每日2次，根据血压变化调整剂量，最大剂量每日2400mg，观察用药后血压变化及有无头晕、乏力、心动过缓等不良反应。3.休息与体位护理：指导患者卧床休息，取左侧卧位，抬高床头15-30°，以增加回心血量，改善肾血流量及胎盘血流灌注。保持病室安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少探视，保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8-9小时，必要时遵医嘱给予镇静剂。4.饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，每日食盐摄入量控制在3-5g，避免食用腌制食品、油炸食品等。增加蛋白质的摄入，如鱼、禽、蛋、瘦肉、豆制品等，每日蛋白质摄入量为1.5-2.0g/kg。多吃新鲜的蔬菜和水果，补充维生素和矿物质，尤其是维生素C、维生素E及钙。保证充足的水分摄入，每日饮水量1000-1500ml，避免脱水。5.水肿护理：指导患者避免长时间站立或久坐，休息时适当抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。每日测量体重1次，固定时间、固定衣物、固定磅秤，观察体重变化情况，若体重每周增加超过0.5kg，提示水钠潴留加重。保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损，穿宽松、柔软的衣物，避免摩擦水肿部位。6.心理护理：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。向患者及家属讲解妊娠高血压综合征的疾病知识、治疗方案及预后，让其了解病情的可控性，减轻焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。7.健康指导：向患者及家属讲解妊娠高血压综合征的病因、临床表现、并发症及预防措施，提高其对疾病的认识。指导患者正确测量血压的方法，教会其在家中自行监测血压，并记录血压变化情况。指导患者遵医嘱用药，不可自行增减药量或停药，告知药物的作用、用法、用量及不良反应。指导患者合理饮食、适当休息、保持良好的心态，避免情绪激动和劳累。告知患者出现头晕、头痛、视物模糊、腹痛、阴道流血流液、胎动异常等情况时，及时就医。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025年5月10日）患者于上午9：00入院，责任护士热情接待，协助患者办理入院手续，护送患者至病房。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院的规章制度。测量患者生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压155/105mmHg，体重72kg，记录于护理单。协助患者卧床休息，取左侧卧位，抬高床头15-30°。遵医嘱采集血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、电解质、凝血功能等血标本及尿标本，并送检。给予持续胎心监护，胎心145次/分，NST反应型。向患者及家属讲解病情及治疗方案，缓解其焦虑情绪，患者表示理解并配合治疗。10：00，遵医嘱给予25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，调节滴速为50滴/分（约1g/h）。用药前检查患者膝腱反射存在，呼吸20次/分，尿量正常。告知患者用药过程中的注意事项，如出现头晕、乏力、恶心等不适及时告知护士。12：00，测量血压150/100mmHg，患者头晕症状无明显缓解，无其他不适。协助患者进食低盐、低脂、高蛋白午餐，鼓励患者多吃蔬菜和水果。14：00，测量血压148/98mmHg，患者头晕症状稍减轻。遵医嘱给予拉贝洛尔片100mg口服，告知患者服药后注意休息，避免突然改变体位。16：00，测量血压145/95mmHg，患者头晕症状明显缓解，视物模糊消失。协助患者翻身，保持左侧卧位，指导患者进行踝泵运动，促进下肢血液循环。18：00，测量血压142/92mmHg，患者无不适症状。协助患者进食晚餐，指导患者少量多餐。20：00，测量血压140/90mmHg，患者生命体征平稳，胎心142次/分。遵医嘱停止胎心监护，指导患者睡前数胎动，胎动每小时4次，正常。夜间每4小时测量血压1次，血压维持在1x-142/88-92mmHg之间，患者睡眠良好，无不适症状。（二）入院第2天护理（2025年5月11日）7：00，测量患者生命体征：体温36.7℃，脉搏86次/分，呼吸19次/分，血压140/90mmHg，体重71.5kg。患者精神状态良好，无头晕、视物模糊等不适症状。协助患者洗漱、进食早餐。8：00，复查尿常规：尿蛋白（+）。遵医嘱继续给予硫酸镁静脉滴注，滴速不变。9：00，产科医生查房，查看患者病情，指示继续目前治疗方案，定期复查相关指标。责任护士向医生汇报患者昨日病情变化及护理措施落实情况。10：00，测量血压1x/88mmHg，患者双下肢水肿较昨日减轻，按压后恢复时间约2秒。指导患者进行左侧卧位休息，适当活动双下肢。12：00，测量血压136/86mmHg，协助患者进食午餐。14：00，患者24小时尿蛋白定量结果回报：0.8g/24h，较入院时下降。遵医嘱调整拉贝洛尔片剂量为100mg，每日3次。16：00，测量血压135/85mmHg，患者无不适症状。协助患者进行翻身、拍背，鼓励患者深呼吸。18：00，测量血压134/84mmHg，协助患者进食晚餐。20：00，测量血压132/82mmHg，胎心140次/分，胎动每小时5次。指导患者保持良好的睡眠姿势，保证充足睡眠。夜间血压维持在130-135/80-85mmHg之间，患者睡眠良好。（三）入院第3-7天护理（2025年5月12日-5月16日）入院第3天，患者血压维持在130-135/80-85mmHg之间，双下肢水肿（±），24小时尿蛋白定量0.5g/24h。遵医嘱减少硫酸镁静脉滴注剂量，改为25%硫酸镁15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，滴速仍为1g/h。患者无头晕、视物模糊等不适症状，精神状态良好。入院第4天，患者血压128/80mmHg，双下肢水肿消退，尿常规：尿蛋白（-）。遵医嘱停止硫酸镁静脉滴注，继续口服拉贝洛尔片100mg，每日3次。复查肝肾功能、电解质均正常。入院第5-7天，患者血压稳定在125-130/75-80mmHg之间，无不适症状，胎心监护持续NST反应型，胎动正常。每日测量体重均在71-71.5kg之间，饮食、睡眠良好，大小便正常。责任护士每日给予患者健康指导，强化其对疾病知识的掌握，患者及家属能正确复述疾病相关知识及自我护理措施。（四）入院第8-14天护理（2025年5月17日-5月23日）入院第8天，患者孕35+4周，血压128/80mmHg，产科超声检查提示：宫内单活胎，胎位LOA，双顶径8.7-，gu骨长6.5-，胎盘位于前壁，GrⅡ级，羊水最大深度4.8-，羊水x13-，脐动脉血流S/D比值2.2，胎儿生长发育正常。入院第10天，患者出现不规律宫缩，每10-15分钟1次，每次持续10-20秒，无腹痛，胎心140次/分。遵医嘱给予沙丁胺醇片4.8mg口服抑制宫缩，指导患者卧床休息，密切观察宫缩及胎心变化。1小时后宫缩减弱，3小时后宫缩消失。入院第12天，患者血压126/78mmHg，复查24小时尿蛋白定量0.3g/24h，各项实验室指标均正常。入院第14天，患者孕36+4周，血压125/76mmHg，无宫缩，胎心监护NST反应型，胎动正常。医生评估患者病情稳定，胎儿宫内状况良好，准予出院，出院后继续口服拉贝洛尔片100mg，每日3次，定期产检，若出现宫缩、阴道流血流液、胎动异常等情况及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者入院后，严格按照护理计划密切监测患者的生命体征、症状变化、实验室指标及胎儿宫内情况，及时发现患者血压变化及不规律宫缩等情况，并及时报告医生采取相应措施，有效防止了病情x及并发症的发生。例如，在患者出现不规律宫缩时，通过密切观察宫缩频率、持续时间及胎心变化，及时遵医嘱给予宫缩抑制剂，成功抑制了宫缩，避免了早产的发生。2.用药护理规范：在给予硫酸镁静脉滴注治疗过程中，严格遵守用药原则，用药前及用药过程中密切观察患者的膝腱反射、呼吸、尿量，确保用药安全。同时，准确调节输液滴速，保证药物疗效。在使用拉贝洛尔片降压治疗时，密切观察患者血压变化及不良反应，及时调整药物剂量，使血压控制在理想范围内。3.心理护理到位：患者入院时存在焦虑情绪，责任护士主动与患者及家属沟通交流，耐心讲解疾病知识及治疗方案，给予心理支持和安慰，帮助患者树立了战胜疾病的信心，使其能够积极配合治疗与护理。在整个住院期间，患者情绪稳定，依从性良好。4.健康指导全面：通过多种方式向患者及家属进行健康指导，包括疾病知识、用药指导、饮食指导、休息指导、胎动监测等，使患者及家属掌握了相关知识和自我护理措施，为患者出院后的自我管理奠定了良好的基础。（二）护理不足1.对患者孕期饮食指导的落实不够到位：患者孕24周产检时已发现血压轻度升高，但未严格遵医嘱进行饮食控制，入院时BMI为27.78kg/m²，属于超重。在住院期间，虽然给予了饮食指导，但对患者饮食执行情况的x不够严格，如患者有时会食用少量腌制食品，未能及时发现并制止。2.对患者下肢水肿的护理措施不够多样化：在患者出现双下肢水肿时，主要采取了抬高下肢、指导踝泵运动等措施，虽然水肿有所减轻，但护理措施较为单一，未结合其他物理治疗方法，如气压治疗等，以更好地促进下肢血液循环，