妊娠合并宫颈癌IB1期护理个案

妊娠合并宫颈癌IB1期护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，32岁，孕20周，G1P0，因“停经20周，接触性阴道出血1周”于2025年3月10日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经。末次月经2024年10月15日，预产期2025年7月22日。停经40天自测尿HCG阳性，停经12周行超声检查提示宫内早孕，胎儿发育正常。1周前性生活后出现阴道少量鲜红色出血，无腹痛、腰酸，无阴道流液，自行休息后出血停止，未予重视。3天前再次出现接触性出血，量较前增多，色鲜红，伴轻微下腹坠胀感，遂来我院就诊，门诊以“妊娠合并宫颈病变”收入院。患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。家族史：母亲患有“子宫肌瘤”，父亲体健，否认家族性肿瘤病史。（二）病史采集主诉：停经20周，接触性阴道出血1周，加重3天。现病史：患者停经早期无明显早孕反应，孕4个月自觉胎动，胎动正常。1周前无明显诱因出现性生活后阴道出血，量约5ml，色鲜红，无腹痛、腰酸，无阴道流液，休息后出血停止。3天前再次性生活后出现阴道出血，量约10ml，色鲜红，伴轻微下腹坠胀感，无宫缩，无发热，无头晕、乏力等不适。为求进一步诊治来我院，门诊妇科检查提示宫颈菜花样赘生物，触血阳性，遂收入院。既往史：平素体健，否认慢性疾病史，否认传染病史。婚育史：26岁结婚，配偶体健，G1P0，目前孕20周。个人史：无不良生活习惯，无冶游史。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，符合孕20周大小，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：外阴发育正常，已婚未产式；阴道通畅，黏膜光滑，内见少量鲜红色积血；宫颈肥大，宫颈外口可见一约2.5-×2.0-菜花样赘生物，质脆，触之易出血，宫颈管未触及明显增粗；子宫增大如孕20周大小，质软，活动可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。（四）辅助检查1.妇科超声（2025年3月10日）：子宫增大，宫内可见一胎儿回声，双顶径4.8-，gu骨长3.2-，腹围14.5-，胎心搏动规律，心率145次/分，羊水最大深度4.0-，羊水x12.5-。胎盘位于子宫前壁，厚度2.5-，成熟度0级。宫颈可见一大小约2.6-×2.1-的低回声占位，边界不清，内部回声不均匀，CDFI可见丰富血流信号。宫颈管长度3.0-，未见明显扩张。双侧附件区未见明显异常回声。2.宫颈细胞学检查（2025年3月10日）：巴氏分级Ⅳ级，可见大量异型细胞，考虑宫颈鳞癌可能。3.HPV检测（2025年3月10日）：HPV16型阳性，HPV其他亚型阴性。4.阴道镜下宫颈活检（2025年3月11日）：病理结果示（宫颈3、6、9、12点）鳞状细胞癌，中分化，浸润深度约3mm，宽度约5mm，未见脉管癌栓。5.盆腔MRI（2025年3月12日）：子宫增大，符合孕20周表现，宫颈可见一大小约2.7-×2.2-的不规则肿块，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描不均匀强化，病灶*局限于宫颈，未侵犯宫颈外膜，未累及宫体及阴道上段。双侧髂血管旁未见明显肿大淋巴结，盆腔内未见积液。6.实验室检查（2025年3月10日）：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐65μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。肿瘤标志物：CA12515.3U/ml，SCC2.8ng/ml（参考值0-1.5ng/ml），CEA1.2ng/ml。7.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率82次/分，心电图正常。8.胎心监护（2025年3月10日）：胎心基线140-145次/分，变异正常，无宫缩，胎动时胎心加速明显。（五）分期诊断根据国际妇产科联盟（FIGO，2018年）宫颈癌分期标准，结合患者的临床表现、妇科检查、病理结果及盆腔MRI检查，该患者诊断为：妊娠20周，G1P0；宫颈鳞状细胞癌IB1期（病灶最大径线≤3-，间质浸润深度≤5mm，宽度≤7mm，无脉管癌栓，未侵犯宫颈外膜及宫体、阴道，无淋巴结转移）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心疾病预后、胎儿安全及治疗对妊娠的影响有关。2.有感染的危险：与宫颈赘生物质脆易出血、机体抵抗力下降及可能的侵入性操作有关。3.有出血的危险：与宫颈癌病灶质脆、触之易出血及妊娠期间血容量增加有关。4.知识缺乏：与对妊娠合并宫颈癌的疾病知识、治疗方案及孕期自我护理知识了解不足有关。5.潜在并发症：早产、流产、胎儿生长受限、产后出血、宫颈癌x等。6.睡眠形态紊乱：与焦虑、担心病情及环境改变有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能主动表达内心感受，积极配合治疗与护理。2.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规等感染指标在正常范围内。3.患者阴道出血量减少或停止，无活动性出血征象。患者及家属能掌握妊娠合并宫颈癌的相关知识、治疗方案及孕期自我护理要点。5.患者孕期无早产、流产等并发症发生，胎儿生长发育正常，顺利妊娠至胎儿成熟。6.患者睡眠质量得到改善，睡眠时间充足，自述睡眠良好。（三）护理措施框架1.心理护理：建立良好护患关系，加强沟通，提供心理支持，缓解焦虑情绪。2.感染预防护理：保持外阴清洁，严格无菌操作，监测感染征象，合理使用抗生素。3.出血预防与护理：密切观察阴道出血情况，避免诱发出血的因素，做好止血准备。4.健康教育：向患者及家属讲解疾病知识、治疗方案、孕期注意事项及自我护理方法。5.病情监测：密切监测患者生命体征、阴道出血、腹痛、宫缩等情况，监测胎儿生长发育及胎心变化。6.睡眠护理：创造良好睡眠环境，指导患者改善睡眠的方法，必要时遵医嘱使用助眠药物。7.营养支持：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，保证母婴营养需求。8.治疗配合护理：根据治疗方案，做好相应的护理配合工作，如手术前准备、术后护理等。三、护理过程与干预措施（一）孕期护理干预1.心理护理干预：患者入院后因对疾病及胎儿预后的担忧，出现明显焦虑情绪，表现为情绪低落、失眠、反复询问病情。责任护士主动与患者及家属沟通，耐心倾听其内心感受，给予情感支持。向患者及家属详细讲解妊娠合并宫颈癌IB1期的特点、治疗方案（目前孕周较小，结合患者及家属意愿，决定采取期待治疗，密切监测病情变化，待胎儿成熟后行剖宫产术，同时行宫颈癌根治术）及成功案例，帮助其树立战胜疾病的信心。邀请心理医生会诊，为患者进行心理疏导，指导患者运用深呼吸、放松训练等方法缓解焦虑。鼓励家属多陪伴患者，给予精神支持，共同参与患者的护理过程。通过一系列心理护理措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗与护理。2.感染预防护理干预：保持患者外阴清洁干燥，每日用0.1%聚维酮碘溶液行外阴擦洗2次，指导患者勤换卫生垫，选择棉质透气的卫生用品。严格执行无菌操作，在进行妇科检查、阴道镜检查等操作时，严格遵守无菌技术规程，避免交叉感染。密切监测患者体温变化，每日测量体温4次，观察有无发热、阴道分泌物异常（如异味、颜色改变）等感染征象。定期复查血常规、C反应蛋白等感染指标，及时发现感染迹象。患者住院期间未发生感染，体温维持在36.5-37.0℃，血常规及C反应蛋白均在正常范围内。3.出血预防与护理干预：密切观察患者阴道出血情况，记录出血的颜色、量、性质及持续时间，每班交接。指导患者卧床休息，避免剧烈活动、性生活及腹压增加的动作（如咳嗽、便秘），以防诱发或加重出血。嘱患者如有阴道出血量增多、腹痛等不适，及时告知医护人员。备好止血药物（如氨甲环酸）、纱布、阴道填塞包等急救物品，做好应急准备。患者入院后前3天阴道仍有少量鲜红色出血，经过卧床休息及外阴护理后，出血逐渐减少，入院第4天阴道出血停止。4.病情监测干预：密切监测患者生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，发现异常及时报告医生。观察患者有无腹痛、宫缩、阴道流液等情况，警惕早产、流产的发生。定期行胎心监护，每周2次，监测胎心变化，了解胎儿宫内储备能力。每2周行超声检查1次，监测胎儿生长发育情况（如双顶径、gu骨长、腹围等）、羊水情况及宫颈病灶变化。定期复查肿瘤标志物（如SCC），每3周1次，观察肿瘤x情况。患者孕期生命体征平稳，无腹痛、宫缩及阴道流液，胎心监护均正常，胎儿生长发育与孕周相符，羊水正常，宫颈病灶大小稳定，SCC水平逐渐下降至正常范围（孕28周时SCC为1.3ng/ml）。5.健康教育干预：采用一对一讲解、发放宣传资料、多媒体教学等多种方式，向患者及家属进行健康教育。内容包括：妊娠合并宫颈癌的疾病知识、治疗方案、孕期注意事项（如休息、饮食、活动、避免性生活等）、自我监测方法（如观察阴道出血、腹痛、胎动等）、定期复查的重要性及产后护理要点。每周组织一次病友交流会，邀请病情稳定的患者分享经验，增进患者之间的沟通与支持。患者及家属能较好地掌握相关知识，能自觉遵守孕期注意事项，主动进行自我监测，并按时复查。6.营养支持护理干预：根据患者的孕周及病情，为患者制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，保证母婴营养需求。指导患者少食多餐，避免辛辣、刺激性食物。监测患者体重变化，每周测量体重1次，了解营养状况。患者孕期体重增长正常，无营养不良表现。7.睡眠护理干预：为患者创造安静、舒适、光线适宜的睡眠环境，保持病房温度、湿度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈活动和情绪激动。嘱患者睡前用温水泡脚，听轻柔的音乐，促进睡眠。患者入院初期因焦虑出现睡眠不佳，经过心理护理及睡眠指导后，睡眠质量逐渐改善，睡眠时间能达到7-8小时/天，自述睡眠良好。（二）分娩期护理干预患者孕37周时，经产科、妇科、麻醉科等多学科会诊，决定于2025年6月20日在全身麻醉下行子宫下段剖宫产术+广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术。1.术前护理：①完善术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胎心监护、超声等，评估患者及胎儿情况。②术前1天给予流质饮食，术前8小时禁食、4小时禁饮，术前晚及术晨行肥皂水灌肠，清洁肠道。③术前备皮（范围包括腹部、会阴部、双侧腹gu沟区），更换手术衣。④术前遵医嘱给予抗生素预防感染，肌内注射苯巴比妥钠0.1g镇静。⑤向患者及家属详细说明手术过程、注意事项及术后护理要点，缓解其紧张情绪。⑥准备好新生儿抢救物品，如暖箱、吸痰器、复苏囊等，确保新生儿安全。2.术中护理：①患者入室后，密切监测生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）及胎心变化。②建立静脉通路，保证液体及药物的顺利输入。③协助麻醉医生进行麻醉操作，做好麻醉配合。④严格遵守无菌技术操作规程，配合手术医生进行手术操作，及时传递手术器械。⑤密切观察术中出血量，准确记录出入量，遵医嘱使用止血药物及输血。⑥新生儿娩出后，立即交由新生儿科医生进行评估及抢救，确保新生儿安全。手术过程顺利，剖宫产娩出一男婴，体重2800g，Apgar评分10分，转入新生儿科观察。宫颈癌根治术过程顺利，术中出血量约500ml，输入红细胞悬液2U，血浆200ml。3.术后护理：①生命体征监测：术后返回病房，给予心电监护，每30分钟测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度1次，平稳后改为每1小时1次，24小时后改为每2小时1次。密切观察患者意识状态，发现异常及时报告医生。②伤口护理：观察腹部手术切口及会阴部伤口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。每日更换伤口敷料1次，如敷料浸湿及时更换。③引流管护理：术后留置导尿管、盆腔引流管各1根，妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、量、性质，准确记录引流情况。导尿管术后7天拔除，拔管前进行膀胱功能训练；盆腔引流管术后48-72小时根据引流情况拔除。④疼痛护理：评估患者术后疼痛程度，采用数字评分法（NRS）评估疼痛分数，对于疼痛评分≥4分的患者，遵医嘱给予止痛药物（如地佐辛5mg肌内注射）。指导患者采用深呼吸、放松训练等方法缓解疼痛。⑤饮食护理：术后6小时禁食禁饮，6小时后给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后到普通饮食。给予高热量、高蛋白、易消化的食物，促进伤口愈合。⑥活动指导：术后6小时协助患者翻身，术后第1天协助患者在床上坐起，术后第2天协助患者下床活动，逐渐增加活动量，促进胃肠功能恢复，预防血栓形成。⑦并发症观察：密切观察患者有无术后出血、感染、血栓形成、尿潴留等并发症。术后患者未发生明显并发症，伤口愈合良好，引流管按时拔除，胃肠功能恢复正常。（三）产后护理干预1.病情观察：密切观察患者产后阴道出血情况，记录出血量、颜色、性质。观察患者生命体征、精神状态、伤口愈合情况及有无腹痛、发热等不适。定期复查血常规、肝肾功能等指标，了解患者身体恢复情况。2.母乳喂养指导：因患者行子宫切除术，无法进行母乳喂养，向患者及家属说明原因，给予心理安慰。指导家属选择合适的奶粉及喂养方法，确保新生儿营养充足。3.心理护理：产后患者因无法母乳喂养及担心疾病预后，出现情绪波动，责任护士及时与患者沟通，给予心理支持，鼓励患者积极面对，告知其术后恢复情况及后续治疗计划，帮助其树立信心。4.康复指导：指导患者注意休息，避免劳累，加强营养，促进身体康复。术后1个月内避免盆浴、性生活及重体力劳动，保持外阴清洁。指导患者进行盆底肌功能锻炼，促进盆底功能恢复。5.出院指导：告知患者出院后按时复查，术后1个月、3个月、6个月复查妇科超声、肿瘤标志物、血常规等指标，观察病情变化。如有阴道出血、腹痛、发热等不适，及时就诊。指导患者遵医嘱进行后续治疗及康复训练。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本案例中，充分发挥了多学科协作的优势，产科、妇科、麻醉科、新生儿科、心理科等科室密切配合，共同制定治疗方案及护理计划，确保了患者及胎儿的安全。在孕期监测、手术方案制定、术中配合及术后护理等方面，多学科团队发挥了重要作用，提高了护理质量。2.个性化护理：根据患者的具体病情、孕周及心理状态，制定了个性化的护理计划。在心理护理、感染预防、出血护理、病情监测等方面，采取了针对性的护理措施，满足了患者的个体需求，提高了护理效果。3.全程优质护理：从患者入院到出院，提供了全程优质的护理服务。在孕期、分娩期、产后等各个阶段，均给予了密切的病情监测、精心的护理干预及全面的健康教育，帮助患者顺利度过妊娠期、分娩期及产后恢复期。（二）护理不足1.心理护理深度不够：虽然对患者进行了心理护理及心理疏导，但在患者孕期及产后不同阶段的心理变化关注不够细致，心理护理的方法和手段还可以进一步丰富和深化。例如，在患者得知无法母乳喂养时，未能及时给予更深入的心理支持和安慰，导致患者出现短暂的情绪波动。2.健康教育的连贯性有待加强：虽然对患者及家属进行了多次健康教育，但在不同护理阶段，健康教育的内容和重点衔接不够紧密，部分患者及家属对某些知识