妊娠合并急性肾盂肾炎护理个案

妊娠合并急性肾盂肾炎护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，28岁，孕22+3周，因“尿频、尿急、尿痛3天，发热伴腰痛1天”于2025年10月15日急诊入院。患者平素月经规律，末次月经2025年5月10日，预产期2026年2月17日。停经40天自测尿HCG阳性，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕12周建ka，定期产检，各项指标均正常。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。孕早期无病毒感染史，无接触有毒有害物质及放射线史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，每小时排尿1-2次，每次尿量约50ml，排尿时尿道口灼痛，未予重视。1天前上述症状加重，并出现发热，自测体温最高达39.2℃，伴双侧腰部胀痛，呈持续性，活动后加重，无恶心呕吐、腹痛腹泻，无阴道流血流液。遂至我院急诊就诊，查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比87.2%；尿常规：白细胞3+，红细胞1+，尿蛋白1+；尿沉渣镜检：白细胞满视野/HP，红细胞10-15/HP；血肌酐78μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；胎心监护示胎心158次/分，基线变异正常。急诊以“妊娠合并急性肾盂肾炎”收入我科。（三）体格检查体温38.9℃，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，符合孕22周大小，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双侧肾区叩痛（+），双侧输尿管走行区无压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。产科检查：宫高20-，腹围88-，胎心156次/分，胎位LOA，先露浮，无宫缩，宫颈管未消，宫口未开，阴道及宫颈未见异常分泌物。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-10-15急诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值3.5-9.5×10⁹/L），中性粒细胞百分比87.2%（参考值40%-75%），淋巴细胞百分比10.5%（参考值20%-50%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L），C反应蛋白65mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。尿常规（2025-10-15急诊）：颜色黄色，透明度浑浊，pH6.0，尿比重1.025，白细胞3+（参考值阴性），红细胞1+（参考值阴性），尿蛋白1+（参考值阴性），亚硝酸盐阳性（参考值阴性），尿葡萄糖阴性。尿沉渣镜检：白细胞满视野/HP（参考值0-5/HP），红细胞10-15/HP（参考值0-3/HP），上皮细胞5-8/HP，未查见管型。尿培养+药敏（2025-10-15）：大肠埃希菌生长，菌落计数≥10⁵cfu/ml，对头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦敏感，对左氧氟沙星、环丙沙星耐药。血生化：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素3.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.8-7.5mmol/L），尿酸280μmol/L（参考值155-357μmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），血糖4.5mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原4.2g/L（参考值2-4g/L，孕期轻度升高），D-二聚体0.3mg/L（参考值0-0.5mg/L）。2.影像学检查：泌尿系超声（2025-10-15）：双肾大小形态正常，右肾集合系统分离约8mm，左肾集合系统未见明显分离，双侧输尿管无扩张，膀胱壁毛糙，内透声可。胎儿超声（2025-10-15）：宫内单活胎，胎头双顶径5.2-，头围19.5-，腹围17.0-，gu骨长3.8-，羊水最大深度4.5-，羊水x13.0-，胎盘位于前壁，GrⅠ级，脐动脉S/D比值3.0，胎儿心率158次/分，各脏器结构未见明显异常。3.胎心监护（2025-10-15急诊）：胎心基线158次/分，基线变异中等，无晚期减速、变异减速，偶见早期减速，持续时间短，与胎动无关，NST评分为8分（满分10分）。（五）病情评估患者目前诊断为妊娠合并急性肾盂肾炎（双侧），存在以下主要问题：1.感染：由大肠埃希菌引起的泌尿系统感染，表现为高热、尿频尿急尿痛、肾区叩痛，血常规及尿常规提示明显感染指标升高；2.急性疼痛：双侧腰部胀痛，与肾盂炎症刺激有关；3.体温过高：与细菌感染引起的炎症反应有关；4.焦虑：担心疾病对胎儿造成不良影响，以及身体不适导致情绪紧张；5.知识缺乏：对妊娠合并泌尿系统感染的病因、治疗及护理知识了解不足；6.有胎儿受伤的风险：感染、高热可能导致胎儿宫内窘迫、生长受限甚至流产、早产。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与肾盂炎症刺激导致腰部胀痛有关；2.体温过高与泌尿系统细菌感染引起的炎症反应有关；3.焦虑与担心疾病对胎儿的影响及身体不适有关；4.知识缺乏缺乏妊娠合并急性肾盂肾炎的疾病知识、治疗及自我护理要点；5.有胎儿受伤的风险与感染、高热及药物治疗可能对胎儿产生不良影响有关；6.排尿异常与泌尿系统感染引起的尿频、尿急、尿痛有关。（二）护理目标1.患者疼痛症状缓解，腰部胀痛评分降至3分以下（采用数字评分法NRS，0-10分）；2.患者体温在48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定；3.患者焦虑情绪缓解，能主动表达内心感受，积极配合治疗护理；4.患者及家属掌握妊娠合并急性肾盂肾炎的相关知识，能正确执行自我护理措施；5.胎儿宫内情况良好，胎心监护正常，无胎儿宫内窘迫及其他不良事件发生；6.患者排尿异常症状改善，尿频、尿急、尿痛症状消失，尿常规恢复正常。（三）护理措施计划1.病情观察与监测：密切监测患者生命体征，尤其是体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，并记录；观察患者尿频、尿急、尿痛症状的变化；监测肾区叩痛情况；每日复查血常规、C反应蛋白，定期复查尿常规、尿培养；密切监测胎儿情况，每日听胎心3-4次，必要时行胎心监护，根据病情变化复查胎儿超声。2.感染控制护理：遵医嘱及时准确使用抗生素，严格执行无菌操作，注意药物的配伍禁忌及不良反应；鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，稀释尿液，冲洗尿路，促进细菌及毒素排出；保持外阴清洁干燥，每日用温水清洗外阴2次，勤换内裤，内裤选择棉质透气材质，避免盆浴，指导患者排便后从前向后擦拭，防止尿道口污染。3.发热护理：体温低于38.5℃时，采用物理降温，如温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管丰富处）、冰袋冷敷额头（注意避免冻伤）；体温超过38.5℃时，遵医嘱使用对胎儿影响小的退热药物，如对乙酰氨基酚；及时更换汗湿的衣物及床单，保持皮肤清洁舒适；补充水分及电解质，鼓励患者少量多次饮用温开水，必要时遵医嘱静脉补液，防止脱水及电解质紊乱。4.疼痛护理：评估患者疼痛程度，指导患者采取舒适的体位，如侧卧位或半坐卧位，避免弯腰、站立时间过长等加重腰部疼痛的动作；可采用*局部热敷的方法缓解腰部胀痛，温度控制在40-45℃，每次15-20分钟，每日2-3次，注意避免烫伤；必要时遵医嘱使用对胎儿安全的止痛药物。5.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予心理支持和安慰；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，告知目前治疗措施对胎儿的安全性，缓解其焦虑情绪；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。6.健康教育：向患者及家属讲解妊娠合并急性肾盂肾炎的病因、诱因、临床表现及并发症；指导患者正确服用药物，告知药物的作用、用法、用量及注意事项，强调遵医嘱按时按量服药的重要性，不可自行停药或调整剂量；指导患者合理饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣刺激性食物；告知患者注意休息，保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行轻柔的活动；指导患者观察病情变化，如出现体温再次升高、腰痛加重、阴道流血流液、胎动异常等情况，应及时告知医护人员。7.胎儿护理：密切监测胎动，指导患者每日早中晚各数胎动1小时，每小时胎动3-5次为正常，12小时胎动不少于10次，若胎动异常（过多或过少）及时告知医护人员；遵医嘱定期行胎心监护及胎儿超声检查，监测胎儿宫内生长发育情况；避免使用对胎儿有潜在危害的药物，严格掌握药物使用指征。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-10-1514:00-2025-10-1608:00）患者入院时体温38.9℃，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，双侧肾区叩痛（+），主诉腰部胀痛明显，NRS评分7分，尿频尿急尿痛症状显著。立即将患者安置在安静、舒适的单人病房，保持室内空气流通，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。协助患者采取左侧卧位，以减轻子宫对右侧输尿管的压迫，同时缓解腰部胀痛。遵医嘱给予面罩吸氧，氧流量2L/min，监测胎心156次/分，记录胎动情况。遵医嘱急查血常规、C反应蛋白、降钙素原、尿常规、尿培养+药敏及血生化，同时建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，补充水分，促进排尿。因患者体温超过38.5℃，给予温水擦浴物理降温，擦拭额头、颈部、腋窝、腹gu沟等部位，30分钟后复测体温降至38.3℃。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，严格按照无菌操作原则进行，输注过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。耐心倾听患者的焦虑情绪，告知其目前急性肾盂肾炎在孕期经过及时有效的治疗，预后较好，对胎儿影响较小，缓解其紧张心理。指导患者多饮水，告知多饮水的目的和重要性，协助患者饮水，每次200-300ml，每1-2小时一次，记录24小时出入量。给予高热量、易消化的流质饮食，如小米粥、蔬菜汤等，保证营养摄入。夜间加强巡视，每2小时测量一次体温，20:00体温37.8℃，23:00体温37.5℃，04:00体温37.2℃，体温逐渐降至正常范围。患者腰部胀痛NRS评分降至4分，尿频尿急尿痛症状有所缓解。胎心监测示胎心152次/分，基线变异正常，无异常减速。（二）住院中期护理（2025-10-1608:00-2025-10-20）患者入院第2天，体温维持在36.8-37.1℃，生命体征平稳。复查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%，C反应蛋白30mg/L，感染指标较前明显下降。尿常规：白细胞1+，红细胞阴性，尿蛋白阴性。患者腰部胀痛NRS评分降至2分，尿频尿急尿痛症状基本消失。遵医嘱继续给予头孢曲松钠静脉滴注，同时指导患者进行*局部热敷缓解腰部不适，温度42℃，每次15分钟，每日2次。加强健康教育，向患者详细讲解妊娠合并急性肾盂肾炎的治疗疗程，告知抗生素需足量、足疗程使用，一般疗程为10-14天，不可自行停药，以免病情反复或转为慢性。指导患者合理饮食，给予高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者适当下床活动，如在病房内缓慢散步，每次15-20分钟，每日2-3次，以促进血液循环，但避免劳累。每日监测胎心3次，均在150-158次/分之间，胎动正常，每小时3-4次。入院第3天，尿培养结果回报为大肠埃希菌生长，对头孢曲松敏感，与目前用药一致，继续原治疗方案。入院第5天，复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，C反应蛋白8mg/L，感染指标恢复正常。尿常规：白细胞阴性，红细胞阴性，尿蛋白阴性。患者无腰部胀痛及排尿异常症状，精神状态良好，焦虑情绪完全缓解，能主动配合治疗护理。（三）出院前护理（2025-10-21-2025-10-22）患者入院第7天，各项感染指标均正常，无发热、腰痛及排尿异常症状。遵医嘱改为口服头孢地尼胶囊0.1g，每日3次，继续巩固治疗7天。复查泌尿系超声：双肾集合系统未见分离，膀胱壁光滑，内透声可。胎儿超声提示胎儿生长发育正常，胎心154次/分，羊水x12.5-。进行出院指导：1.用药指导：告知患者口服头孢地尼胶囊的用法、用量及注意事项，饭后服用，多饮水，服药期间注意观察有无腹泻、皮疹等不良反应，若出现不适及时就医。强调需完成整个疗程，不可擅自停药。2.饮食指导：保持饮食清淡、营养均衡，多吃新鲜蔬菜水果，多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，避免憋尿，养成定时排尿的习惯，每2-3小时排尿一次。3.个人卫生指导：保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴，勤换内裤，内裤选择棉质透气材质，避免使用刺激性的洗液或肥皂清洗外阴，避免盆浴，性生活前后注意清洗外阴，性生活后及时排尿。4.休息与活动指导：保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行轻柔的活动，如散步、孕妇瑜伽等，避免剧烈运动。5.病情观察指导：指导患者观察自身症状，如出现发热、腰痛、尿频尿急尿痛、阴道流血流液等情况，应立即就医。6.产检指导：告知患者出院后继续定期产检，下次产检时间为孕24周，行妊娠期糖尿病筛查，如有特殊情况及时就诊。7.胎动监测指导：继续每日数胎动，早中晚各1小时，记录胎动次数，若胎动异常及时联系医生。患者及家属对出院指导内容表示理解和掌握，情绪良好，对护理工作表示满意。于2025年10月22日办理出院手续，出院时生命体征平稳，胎心152次/分，无不适症状。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：入院初期密切监测患者生命体征及病情变化，尤其是体温和感染指标的变化，及时发现病情x，为治疗方案的调整提供了依据。同时，密切监测胎儿宫内情况，通过胎心监护、胎动监测及超声检查，确保了胎儿的安全。2.感染控制措施有效：严格遵医嘱使用抗生素，确保药物剂量准确、输注及时，同时加强患者的饮水指导和外阴护理，促进了尿路冲洗和感染的控制，患者感染指标在短期内明显下降，症状迅速缓解。3.个性化护理服务到位：针对患者的疼痛和焦虑情绪，采取了物理降温、*局部热敷、心理疏导等个性化护理措施，有效缓解了患者的不适症状和不良情绪，提高了患者的舒适度和配合度。4.健康教育全面细致：在患者入院、住院期间及出院前，分阶段进行了系统的健康教育，内容涵盖疾病知识、治疗护理、饮食休息、自我监测等方面，患者及家属掌握程度较好，为患者出院后的自我护理奠定了基础。（二）护理不足1.疼痛评估的频次和深度有待加强：在患者入院初期，虽然对疼痛进行了评估并采取了护理措施，但疼痛评估的频次不够密集，对疼痛缓解效果的动态评估不够及时，未能根据疼痛变化及时调整护理措施。2.对患者心理状态的评估不够全面：虽然注意到患者存在焦虑情绪并进行了心理疏导，但未能使用标准化的心理评估x（如焦虑自评xSAS）对患者的焦虑程度进行量化评估，心理护理的针对性和有效性有待进一步提高。3.出院随访计划不够完善：虽然进行了详细的出院指导，但未制定具体的出院随访计划，如随访时间、随访方式、随访内容等，可能导致无法及时了解患者出院后的病情变化和自我护理情况。4.多学科协作不够紧密：在患者的护理过程中，主要