妊娠合并慢性肾炎的护理个案

妊娠合并慢性肾炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，28岁，孕24周，因“发现血压升高伴双下肢水肿1周，加重3天”于2025年5月10日入院。患者既往于2019年确诊“慢性肾小球肾炎”，当时行肾穿刺活检提示“系膜增生性肾小球肾炎”，予“缬沙坦胶囊”降压、减少蛋白尿治疗，病情稳定后规律随访，尿蛋白维持在0.5-1.0g/24h。2024年10月意外妊娠，停经40天时自行停用缬沙坦，改为“拉贝洛尔片”控制血压，孕期定期产检，孕16周时尿蛋白增至1.2g/24h，血压波动在130-140/80-90mmHg，予饮食指导及休息调整后未进一步干预。1周前患者无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴乏力、食欲减退，无头痛、视物模糊，无阴道流血、流液。3天前水肿加重，夜间不能平卧，遂来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），红细胞10-15/HPF；血肌酐89μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；血压150/95mmHg，以“妊娠合并慢性肾炎，子痫前期不排除”收入院。（二）入院护理评估1.身体评估体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压152/96mmHg，体重68kg，身高160-，体重x26.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，宫高22-，腹围88-，胎心145次/分，胎位LOA，无宫缩。双下肢重度凹陷性水肿，达大腿中部，按压3秒后恢复。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。2.实验室及辅助检查评估（1）血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白105g/L，红细胞压积32%，血小板计数210×10⁹/L。提示轻度贫血，符合妊娠期生理性贫血与慢性肾炎慢性失血的叠加表现。（2）尿常规：尿蛋白（+++），尿比重1.025，尿沉渣镜检红细胞12-16/HPF，白细胞2-3/HPF，颗粒管型1-2/LPF。尿蛋白定量3.5g/24h，较孕16周明显升高，提示肾小球滤过屏障受损加重。（3）肾功能：血肌酐92μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸420μmol/L（参考值150-357μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）85ml/min·1.73m²。肾功能目前处于代偿期，但尿酸升高提示肾脏排泄功能轻度下降，需警惕妊娠期高尿酸血症对母儿的影响。（4）电解质及血糖：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.1mmol/L，血糖4.5mmol/L，均在正常范围。（5）肝功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总蛋白58g/L，白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），白球比1.2。白蛋白降低考虑与大量蛋白尿导致蛋白丢失有关，易引发低蛋白血症性水肿。（6）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.2g/L，D-二聚体0.5mg/L，均正常，暂未出现妊娠期高凝状态相关异常。（7）胎儿超声：宫内单活胎，双顶径6.0-，gu骨长4.2-，羊水最大深度4.5-，胎盘位于前壁，成熟度Ⅰ级，脐动脉血流S/D比值2.3，胎儿生长发育与孕周相符，无胎儿宫内窘迫征象。（8）肾脏超声：双肾大小正常，形态规则，皮髓质分界清晰，集合系统无分离，未见结石及占位性病变，提示肾脏结构目前无明显萎缩或器质性改变。3.心理社会评估患者已婚，育有1女（5岁，体健），本次为意外妊娠，因既往慢性肾炎病史，担心疾病对胎儿健康及自身肾功能造成不良影响，表现为焦虑、紧张，夜间入睡困难，常反复询问医护人员“宝宝会不会有问题”“我的肾会不会垮掉”。丈夫为个体经营者，经济条件尚可，对患者照顾较为周到，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧和无助感。患者家庭支持系统良好，父母及姐妹时常前来探望，但患者仍因病情变化产生自责情绪，认为自己“不该怀孕给家里添麻烦”。4.疾病分期与风险评估根据患者慢性肾炎病史、目前肾功能状况及孕期表现，参照妊娠合并慢性肾炎的临床分期标准，该患者属于Ⅱ期（肾功能代偿期，eGFR≥60ml/min·1.73m²，尿蛋白定量3.5g/24h）。结合妊娠期高血压（血压≥140/90mmHg）及大量蛋白尿，目前已出现子痫前期的早期征象，母儿风险评估为中高危：母体风险包括肾功能进一步恶化、子痫、胎盘早剥、心力衰竭等；胎儿风险包括胎儿生长受限、早产、胎儿宫内窘迫、死胎等。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率下降、大量蛋白尿导致低蛋白血症有关。2.有受伤的风险（母儿）与妊娠期高血压、子痫前期可能导致的脑血管意外、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫有关。3.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白丢失、食欲减退有关。4.焦虑与担心疾病预后及胎儿健康有关。5.知识缺乏与对妊娠合并慢性肾炎的疾病管理、孕期注意事项及新生儿护理知识不了解有关。6.潜在并发症：肾功能衰竭、子痫、胎盘早剥、早产。（二）护理目标1.生理目标（1）患者水肿症状减轻，双下肢水肿消退至膝关节以下，24小时尿量维持在1000-1500ml。（2）血压控制在130-140/80-90mmHg之间，无头痛、视物模糊等高血压脑病表现。（3）尿蛋白定量逐渐下降至1.0g/24h以下，肾功能指标（血肌酐、尿素氮）维持在正常范围。（4）白蛋白水平回升至35g/L以上，贫血症状改善，血红蛋白维持在110g/L以上。（5）胎儿生长发育正常，胎心监护稳定，无胎儿宫内窘迫及生长受限征象。2.心理目标患者焦虑情绪缓解，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分降至7分以下，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗护理。3.健康教育目标患者及家属掌握妊娠合并慢性肾炎的疾病知识、孕期用药注意事项、饮食及休息要求，能正确监测血压、尿量及胎动，知晓并发症的早期识别方法。（三）护理措施计划1.体液管理护理（1）严格记录24小时出入量，每日测量体重、腹围及下肢周径，观察水肿消退情况。（2）指导患者卧床休息时抬高双下肢30°，促进静脉回流，减轻水肿。（3）遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），观察用药后尿量变化及有无电解质紊乱（如低钾血症）表现。（4）限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在3g以下，避免食用腌制食品、罐头等高盐食物。2.血压管理与母儿安全护理（1）每日定时测量血压4次（早8点、午12点、晚6点、睡前），血压波动明显时每2小时测量1次，记录血压变化趋势。（2）遵医嘱口服拉贝洛尔片100mg，每日3次，观察用药后血压变化及有无头晕、心慌等不良反应。（3）密切观察患者有无头痛、视物模糊、上腹部不适等子痫前期典型症状，一旦出现立即报告医生。（4）每日听胎心3次，每次1分钟，孕28周后每日行胎心监护1次，监测胎儿宫内储备能力。（5）指导患者左侧卧位休息，增加胎盘血流量，改善胎儿供氧。3.营养支持护理（1）与营养科协作，制定个性化饮食方案，保证优质蛋白摄入（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类），每日蛋白摄入量为1.0-1.2g/kg体重，同时避免过量蛋白加重肾脏负担。（2）补充铁剂（如硫酸亚铁）及维生素C，改善贫血症状，铁剂宜在饭后服用，减少胃肠道刺激。（3）增加富含钙、维生素D的食物摄入，预防妊娠期骨质疏松。（4）少食多餐，改善食欲减退症状，避免油腻、辛辣刺激性食物。4.心理护理（1）每日与患者沟通30分钟以上，耐心倾听其诉求，给予情感支持和心理疏导，缓解焦虑情绪。（2）向患者及家属讲解疾病的治疗x及成功案例，增强其治疗信心。（3）鼓励患者丈夫及家属参与护理过程，给予患者更多的关心和陪伴。（4）必要时请心理科医生会诊，给予专业的心理干预。5.健康教育护理（1）采用口头讲解、图文手册、视频等多种方式，向患者及家属普及妊娠合并慢性肾炎的疾病知识、孕期注意事项。（2）指导患者正确测量血压、记录尿量及胎动的方法，告知异常情况的处理措施。（3）强调遵医嘱用药的重要性，告知药物的作用、用法及不良反应，避免自行停药或调整剂量。（4）讲解产后复查的时间及项目，指导新生儿护理的基本知识。6.并发症预防护理（1）密切监测肾功能指标（血肌酐、尿素氮、尿酸）及尿常规变化，每周复查1次，及时发现肾功能恶化迹象。（2）观察患者有无阴道流血、腹痛、宫缩等早产或胎盘早剥征象，一旦出现立即报告医生并做好急救准备。（3）保持病房安静、整洁，避免患者情绪激动或剧烈活动，预防脑血管意外。（4）做好产科急救物品的准备，如硫酸镁、降压药、催产素、新生儿复苏设备等，以备不时之需。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理干预（入院第1-3天）患者入院时血压152/96mmHg，双下肢重度水肿，尿蛋白定量3.5g/24h，精神状态较差。立即将患者安置在安静、光线柔和的单人病房，嘱其绝对卧床休息，取左侧卧位，抬高双下肢30°。遵医嘱建立静脉通路，给予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2g静脉滴注，每日1次，补充维生素及能量。同时口服拉贝洛尔片100mg，每日3次，监测血压变化，入院当天下午血压降至145/90mmHg，无头晕、心慌等不适。严格执行出入量记录，入院第一天尿量800ml，体重68kg，腹围88-，双下肢周径（膝下10-处）左侧38-、右侧37-。遵医嘱给予呋塞米片20mg口服，每日1次，第二天尿量增至1200ml，水肿稍有减轻，双下肢周径左侧36-、右侧35-，体重降至67kg。饮食上给予低盐优质蛋白饮食，每日蛋白摄入量约60g，分3餐摄入，早餐为鸡蛋1个、牛奶250ml、全麦面包2片；午餐为瘦肉50g、米饭100g、绿叶蔬菜200g；晚餐为鱼肉50g、面条100g、豆腐100g。心理护理方面，患者入院后仍表现为焦虑，夜间入睡困难。责任护士主动与患者沟通，详细讲解目前的治疗方案及护理措施，告知其目前胎儿情况稳定，增强其信心。同时鼓励患者丈夫陪伴，给予情感支持，患者焦虑情绪略有缓解，入院第三天能主动向护士询问病情。辅助检查方面，入院第二天复查尿常规：尿蛋白（++），红细胞8-10/HPF；血肌酐88μmol/L，尿素氮6.1mmol/L，尿酸400μmol/L；白蛋白33g/L，血红蛋白108g/L。胎儿超声提示胎儿生长发育正常，胎心146次/分。（二）住院中期护理干预（入院第4-14天）随着治疗的x，患者血压逐渐稳定在135-140/85-90mmHg之间，遵医嘱将拉贝洛尔片剂量调整为150mg，每日3次，继续监测血压变化。呋塞米片改为隔日口服20mg，尿量维持在1000-1500ml/天，水肿明显减轻，入院第10天双下肢水肿消退至踝关节处，体重降至65kg，腹围85-，双下肢周径（膝下10-处）左侧33-、右侧32-。营养支持方面，患者食欲逐渐改善，每日蛋白摄入量增至70g，同时补充硫酸亚铁片0.3g口服，每日3次，维生素C片0.2g口服，每日3次。入院第14天复查血常规：血红蛋白112g/L；肝功能：白蛋白35g/L，均较前改善。尿常规：尿蛋白（+），尿蛋白定量1.2g/24h；肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，尿酸380μmol/L，各项指标均趋于稳定。母儿监测方面，每日听胎心3次，胎心均在140-150次/分之间，孕26周时行胎心监护，结果为NST反应型。指导患者每日数胎动，早中晚各1次，每次1小时，胎动次数均在3-5次/小时，提示胎儿宫内状况良好。健康教育方面，通过图文手册向患者及家属讲解妊娠合并慢性肾炎的孕期管理要点，指导患者正确测量血压的方法，教会其使用电子血压计，每日自行测量血压2次并记录。同时指导患者观察胎动的方法，告知胎动异常（如胎动突然增多或减少50%以上）时需立即报告医护人员。心理护理方面，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流，积极配合治疗护理，夜间入睡良好。责任护士定期组织同病种患者交流经验，患者从其他患者身上获得更多信心，心态更加积极乐观。（三）住院后期护理干预（入院第15-21天）患者病情稳定，血压维持在130-135/80-85mmHg，停用呋塞米片，水肿基本消退，双下肢仅踝关节处轻度水肿。24小时尿量维持在1200ml左右，体重稳定在64-65kg。饮食上逐渐放宽钠盐摄入，但仍控制在每日5g以下，优质蛋白摄入维持在70g/天。复查各项指标：尿常规：尿蛋白（±），尿蛋白定量0.8g/24h；肾功能：血肌酐82μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，尿酸360μmol/L；血常规：血红蛋白115g/L；肝功能：白蛋白36g/L。胎儿超声提示双顶径6.8-，gu骨长4.8-，羊水最大深度5.0-，胎盘成熟度Ⅰ级，脐动脉血流S/D比值2.2，胎儿生长发育与孕周相符。并发症预防方面，患者无头痛、视物模糊等子痫前期症状，无阴道流血、腹痛等早产征象，肾功能稳定，未出现并发症。责任护士继续加强病情观察，做好出院前的准备工作。出院指导方面，向患者及家属详细讲解出院后的注意事项：①休息与活动：保证充足的睡眠，每日休息不少于10小时，避免劳累，可适当进行轻度活动，如散步，每次15-20分钟，每日2次；②饮食：继续低盐优质蛋白饮食，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅；③用药：遵医嘱口服拉贝洛尔片150mg，每日3次，硫酸亚铁片0.3g，每日2次，维生素C片0.2g，每日3次，不可自行停药或调整剂量；④复查：出院后每周来院复查尿常规、血压，每2周复查肾功能、肝功能、血常规，每4周行胎儿超声检查；⑤自我监测：每日测量血压2次，记录尿量及胎动情况，如出现血压升高（≥140/90mmHg）、胎动异常、阴道流血流液、头痛视物模糊等症状，立即来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本次护理过程中，积极与产科、肾内科、营养科进行沟通协作，针对患者的病情制定个性化的治疗护理方案。肾内科医生定期会诊，指导肾功能监测及用药调整；营养科根据患者的蛋白丢失情况及孕期营养需求，制定科学的饮食计划；产科医生密切监测胎儿宫内状况，确保母儿安全。多学科协作模式为患者提供了全面、专业的护理服务，促进了病情的稳定和恢复。2.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采取了多种心理干预措施，如一对一沟通、情感支持、成功案例分享、同病种患者交流等。通过个性化的心理护理，患者的焦虑情绪得到有效缓解，积极配合治疗护理，提高了护理效果。3.细致的病情观察：在护理过程中，密切监测患者的血压、尿量、水肿、肾功能、尿常规等指标，以及胎儿的胎心、胎动、生长发育情况，及时发现病情变化并采取相应的干预措施。例如，在患者尿蛋白定量升高时，及时报告医生调整治疗方案，避免了病情的进一步恶化。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足。例如，对于患者产后肾功能的长期管理、慢性肾炎的病因及预防复发等知识讲解不够详细，患者及