妊娠合并子宫内膜癌的护理个案

妊娠合并子宫内膜癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，32岁，孕2产1，末次月经2025年1月15日，预产期2025年10月22日。因“停经28+3周，阴道不规则出血1周，加重2天”于2025年8月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及输血史，否认家族性肿瘤病史。此次妊娠为自然受孕，早孕期常规产检未见明显异常，中孕期唐氏筛查低风险，无创DNA检测提示未见明显异常。（二）主诉与现病史患者于1周前无明显诱因出现阴道少量暗红色出血，无腹痛、腰酸，无阴道流液，自行卧床休息后症状无明显缓解。2天前阴道出血量增多，约为月经量的1/2，色鲜红，伴轻微下腹部隐痛，无宫缩及胎动异常。遂至当地医院就诊，行B超检查提示：宫内妊娠28+1周，单活胎，胎心率145次/分；子宫内膜增厚，最厚处约1.8-，回声不均匀，内可见散在强光点，肌层浸润深度约0.3-；双侧附件区未见明显异常。当地医院建议转x医院进一步诊治，患者遂来我院就诊，门诊以“妊娠合并子宫内膜病变，先兆早产”收入院。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg。神志清楚，精神状态尚可，贫血貌不明显。心肺听诊未见异常，腹膨隆，符合孕周，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。产科检查：宫高27-，腹围90-，胎方位LOA，胎心率142次/分，未触及宫缩。阴道检查：外阴发育正常，阴道内可见少量暗红色血液，宫颈管未消，宫口未开，宫颈质地中等，无举痛。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L；肿瘤标志物：CA125为35U/ml（正常参考值0-35U/ml），CA199为20U/ml（正常参考值0-37U/ml），CEA为1.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml）；肝肾功能、电解质、血糖等均未见明显异常。2.影像学检查：盆腔增强MRI：宫内妊娠，胎儿存活；子宫内膜弥漫性增厚，厚度约1.9-，T2WI呈稍高信号，增强扫描可见不均匀强化，肌层浸润深度约0.4-，未突破浆膜层；双侧髂血管旁及腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结；子宫颈未见明显异常信号。产科B超：双顶径7.2-，头围26.5-，腹围23.8-，gu骨长5.1-，羊水最大深度4.5-，羊水x13.2-，胎盘位于前壁，GrⅠ级，脐动脉S/D比值2.3。3.病理检查：患者入院后在超声引导下行诊断性刮宫术，刮出子宫内膜组织约5g，送病理检查。病理结果回报：（子宫内膜）中分化子宫内膜样腺癌，免疫组化：ER（+，强阳，80%），PR（+，中阳，60%），p53（野生型，+，10%），Ki-67（+，约30%）。（四）疾病诊断与分期结合患者病史、临床表现、辅助检查及病理结果，目前诊断为：1.妊娠合并中分化子宫内膜样腺癌（ⅠA期，FIGO2009分期）；2.孕2产1孕28+3周宫内妊娠单活胎；3.先兆早产。（五）心理社会评估患者及家属得知病情后，表现出明显的焦虑和恐惧情绪。患者担心自身癌症的治疗预后，同时害怕治疗过程对胎儿造成不良影响，如早产、胎儿畸形等，存在严重的心理压力。家属对疾病的认知不足，对治疗方案感到困惑，急于了解相关信息及护理措施。患者平时与家人关系和睦，家庭支持系统良好，经济条件尚可，能够承担治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心自身癌症预后及胎儿安全有关。2.知识缺乏：与对妊娠合并子宫内膜癌的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。3.有感染的风险：与诊断性刮宫术操作、阴道出血及机体抵抗力相对较低有关。4.潜在并发症：出血性休克、早产、胎儿窘迫、化疗药物不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制、脱发等）。5.营养失调：低于机体需要量的风险，与疾病消耗、化疗反应导致进食减少有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。2.患者及家属掌握妊娠合并子宫内膜癌的相关知识、治疗方案及自我护理要点。3.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规等感染指标无异常。4.患者阴道出血量得到控制，无出血性休克发生；胎儿宫内情况良好，无早产、胎儿窘迫发生；化疗期间药物不良反应得到及时发现和处理。5.患者营养状况维持良好，体重稳定，血红蛋白等营养指标在正常范围内。（三）护理措施制定针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施：1.心理护理：建立良好的护患关系，主动与患者及家属沟通，倾听其诉求，给予情感支持；向患者及家属详细讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其焦虑和恐惧情绪；鼓励患者表达内心感受，指导其采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等缓解压力。2.健康教育：采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体演示等多种方式，向患者及家属介绍妊娠合并子宫内膜癌的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后；告知患者目前的治疗方案（如期待治疗、化疗或手术等）的目的、方法、注意事项及可能的不良反应；指导患者孕期自我护理要点，如注意休息、合理饮食、避免剧烈运动、保持外阴清洁等；强调定期产检及复查的重要性，告知患者复查的项目及时间。3.感染预防护理：保持病室环境清洁卫生，定期开窗通风，每日紫外线消毒2次，每次30分钟；严格执行无菌操作，护理患者前后认真洗手，避免交叉感染；指导患者保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴2次，勤换卫生用品，避免盆浴及性生活；密切观察患者体温、血常规等感染指标变化，如出现体温升高、白细胞计数异常等感染迹象，及时报告医生并遵医嘱给予抗感染治疗。4.并发症预防与护理：（1）出血护理：密切观察患者阴道出血量、颜色、性质及持续时间，记录出血量；嘱患者卧床休息，避免剧烈活动，减少出血风险；遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸）治疗，观察药物疗效及不良反应；备好抢救物品，如止血药、输血制品、输液器等，若患者出现阴道大量出血、头晕、心慌、血压下降等出血性休克表现，立即报告医生并配合抢救。（2）胎儿监测与早产预防：密切监测胎儿宫内情况，每日听胎心3次，每次1-2分钟，定期行胎心监护（NST）及产科B超检查，观察胎儿生长发育、羊水情况及胎盘功能；指导患者计数胎动，每日早中晚各1次，每次1小时，胎动每小时3-5次为正常，若胎动异常（如胎动过多或过少），及时报告医生；遵医嘱给予保胎药物（如利托君）抑制宫缩，预防早产，观察药物疗效及不良反应（如心率加快、手抖等）；嘱患者卧床休息，取左侧卧位，避免腹部受压，减少宫缩发生。（3）化疗不良反应护理：若患者需行化疗，化疗前向患者及家属详细介绍化疗药物的名称、剂量、用法、作用机制及可能的不良反应；化疗期间密切观察患者的生命体征、意识状态及不良反应，如恶心呕吐、骨髓抑制、脱发、口腔溃疡等；针对恶心呕吐，遵医嘱给予止吐药物（如昂丹司琼），指导患者化疗前进食清淡易消化食物，避免油腻、辛辣刺激性食物，化疗后少食多餐；针对骨髓抑制，定期复查血常规，若白细胞计数低于3.0×10⁹/L，遵医嘱给予升白细胞药物（如重组人粒细胞集落刺激因子），并采取保护性隔离措施，避免感染；针对脱发，向患者解释脱发是暂时的，化疗结束后头发会重新生长，鼓励患者佩戴假发或帽子，保持良好的心态；针对口腔溃疡，指导患者保持口腔清洁，饭后用生理盐水漱口，遵医嘱给予口腔溃疡贴膜或药物涂抹。5.营养支持护理：评估患者的营养状况，根据患者的口味及营养需求，制定个性化的饮食计划；鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等，保证营养均衡；若患者因化疗反应导致进食减少，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注氨基酸、脂肪乳、维生素等，维持患者营养状况稳定；定期监测患者的体重、血红蛋白、白蛋白等营养指标，根据监测结果调整饮食计划。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院后，责任护士立即为其安排床位，测量生命体征，进行入院评估，详细询问病史，完成护理病历书写。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，帮助患者尽快熟悉环境。因患者存在阴道出血及先兆早产迹象，嘱其绝对卧床休息，取左侧卧位，避免剧烈活动。密切观察患者阴道出血量，每2小时观察1次，记录出血量为少量暗红色，无明显增多。每日听胎心3次，胎心均在140-145次/分之间，胎动正常。针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其担忧，向其详细讲解目前的病情及治疗方案。告知患者目前孕周较小，癌症分期较早，医生建议先采取期待治疗，密切监测病情变化，待胎儿成熟后再行进一步治疗，同时向患者介绍了类似病例的成功妊娠结*局，减轻了患者的心理负担。为患者及家属发放妊娠合并子宫内膜癌的健康教育手册，讲解疾病相关知识及孕期注意事项，患者及家属表示理解并愿意配合治疗。遵医嘱给予患者静脉输注止血药物氨甲环酸0.5g，每日1次，同时给予口服利托君片10mg，每8小时1次抑制宫缩。护理过程中密切观察药物不良反应，患者未出现明显不适。每日为患者进行外阴清洁2次，更换卫生用品，保持外阴干燥清洁。监测患者体温，每日4次，均在36.5-37.0℃之间，血常规检查未见感染迹象。（二）病情监测与护理（入院第4-14天）入院第4天，患者阴道出血停止，腹痛症状缓解。遵医嘱停用止血药物，继续口服利托君片保胎治疗。定期为患者行产科B超检查，入院第7天B超提示：胎儿双顶径7.3-，头围27.0-，腹围24.2-，gu骨长5.2-，羊水最大深度4.6-，羊水x13.5-，胎盘位于前壁，GrⅠ级，脐动脉S/D比值2.2，胎儿生长发育正常。入院第10天，患者行胎心监护（NST）检查，结果为反应型，胎儿宫内储备能力良好。在此期间，责任护士每周为患者复查血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等指标，结果均未见明显异常。密切观察患者子宫内膜癌病情变化，遵医嘱每2周行盆腔MRI检查1次，入院第14天MRI提示：子宫内膜厚度约1.8-，肌层浸润深度约0.3-，与入院时相比无明显x，双侧髂血管旁及腹主动脉旁未见肿大淋巴结。患者及家属对病情稳定表示欣慰，焦虑情绪进一步缓解。营养支持方面，责任护士根据患者的饮食喜好，为其制定了详细的饮食计划，鼓励患者多进食富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等，以及新鲜的蔬菜水果。患者食欲良好，每日进食量充足，体重稳定在62kg左右。同时，指导患者进行适当的床上活动，如翻身、四肢伸展等，预防下肢静脉血栓形成。（三）化疗期间护理（入院第15-28天）入院第15天，患者孕周为31+1周，医生综合评估患者病情后，认为子宫内膜癌病情稳定，但为预防肿瘤x，决定给予患者单药化疗（紫杉醇），剂量为135mg/m²，静脉输注，每3周1次。化疗前，责任护士向患者及家属详细介绍了化疗药物的作用、用法、注意事项及可能的不良反应，签署化疗知情同意书。化疗当天，严格按照化疗药物使用规范进行操作，建立静脉通路时选择粗直的血管，使用静脉留置针，并在输注紫杉醇前给予地塞米松10mg静脉注射、苯海拉明20mg肌肉注射、西咪替丁0.4g静脉输注预防过敏反应。输注过程中密切观察患者的生命体征及有无过敏反应，如皮疹、呼吸困难、血压下降等，患者未出现明显过敏反应。输注时间控制在3小时以上，避免药物浓度过高引起不良反应。化疗后第1-2天，患者出现轻微恶心、呕吐症状，每日呕吐1-2次，为胃内容物。责任护士遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射，每日2次，同时指导患者进食清淡易消化的食物，如米粥、面条等，避免油腻、辛辣刺激性食物，少食多餐。患者恶心呕吐症状逐渐缓解，化疗后第3天基本消失。化疗后第5天，复查血常规提示：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，血红蛋白110g/L，血小板计数220×10⁹/L。责任护士嘱患者注意休息，避免去人群密集的地方，预防感染。每日监测体温，患者体温正常。化疗后第7天，白细胞计数恢复至4.5×10⁹/L。化疗期间，患者出现轻微脱发，责任护士向患者解释脱发是暂时的，化疗结束后头发会重新生长，鼓励患者佩戴假发，保持良好的心态。同时，密切监测胎儿宫内情况，每日听胎心3次，胎心正常，胎动良好。行胎心监护检查2次，均为反应型。（四）分娩期护理（入院第35天，孕周33+2周）入院第35天，患者突然出现规律宫缩，每5-6分钟1次，每次持续30-40秒，阴道少量流液。责任护士立即通知医生，为患者进行产科检查，宫口已开2-，宫颈管消失80%，诊断为早产临产。立即将患者转入产房，做好分娩准备。分娩过程中，密切监测患者的生命体征、宫缩情况、阴道出血量及胎儿胎心变化。给予患者持续胎心监护，胎心维持在135-150次/分之间。因患者合并子宫内膜癌，与医生沟通后，决定行剖宫产术终止妊娠，以减少产程对子宫的刺激及肿瘤扩散的风险。术前做好各项准备工作，如备皮、导尿、交叉配血等，向患者及家属说明手术的目的、方法及注意事项，签署手术知情同意书。术中密切配合医生，监测患者的生命体征及出血量，患者手术过程顺利，娩出一男婴，体重1800g，Apgar评分1分钟8分，5分钟9分。新生儿因早产转入新生儿重症监护室（NICU）进一步治疗。术后患者返回病房，责任护士密切观察其生命体征、意识状态、伤口敷料情况及阴道出血量。术后6小时内嘱患者去枕平卧，头偏向一侧，预防呕吐物误吸。给予患者持续低流量吸氧，监测血氧饱和度。遵医嘱给予静脉输注抗生素预防感染，给予缩宫素促进子宫收缩，减少出血。术后第1天，患者肛门排气，开始进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食及普通饮食。术后伤口疼痛明显，遵医嘱给予止痛药物（如布洛芬）缓解疼痛。（五）产后护理与后续治疗（产后第1-7天）产后第1天，患者阴道出血量较多，为暗红色，量约200ml，责任护士密切观察出血量，每小时记录1次，遵医嘱给予缩宫素静脉输注，促进子宫收缩，出血量逐渐减少。术后第2天，复查血常规：血红蛋白95g/L，遵医嘱给予口服铁剂（如硫酸亚铁）纠正贫血。产后第3天，患者伤口换药，伤口愈合良好，无红肿、渗液。鼓励患者适当下床活动，促进胃肠功能恢复及预防下肢静脉血栓形成。指导患者进行母乳喂养，因新生儿在NICU，教会患者使用吸奶器定时吸奶，保持泌乳。产后第5天，患者一般情况良好，生命体征稳定，阴道出血量明显减少，伤口疼痛缓解。医生评估患者病情后，建议产后4周行全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，进一步治疗子宫内膜癌。责任护士向患者及家属详细介绍了手术的相关知识、术前准备及术后护理要点，患者及家属表示同意手术治疗。产后第7天，患者办理出院手续，责任护士给予出院指导：注意休息，避免劳累；保持外阴清洁，避免性生活及盆浴4周；加强营养，多进食富含蛋白质、铁剂的食物，促进身体恢复；按时服用铁剂，定期复查血常规；新生儿在NICU治疗期间，遵医嘱定期探视，了解新生儿情况；产后4周按时返院行进一步手术治疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者因担心自身癌症预后及胎儿安全产生的焦虑情绪，护理人员采取了一对一的沟通方式，结合患者的具体情况给予情感支持和信息支持，通过讲解成功案例增强了患者的信心，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。2.多学科协作护理：在患者的治疗过程中，护理人员积极与医生、新生儿科、营养师等多学科团队成员沟通协作，根据患者的病情变化及时调整护理方案。如在化疗期间，与医生共同制定化疗不良反应的预防和处理措施；在分娩期，与新生儿科做好新生儿的抢救准备工作；在营养支持方面，与营养师共同制定个性化的饮食计划，确保了患者的治疗效果和护理质量。3.细致的病情监测：护理人员密切监测患者的病情变化，包括阴道出血、宫缩情况、胎儿宫内情况、癌症病情x及化疗不良反应等，及时发现问题并报告医生，采取有效的干预措施，预防了并发症的发生。如在化疗后及时监测血常规，发现白细胞计数下降时及时采取预防感染措施；在分娩前密切监测宫缩情况，及时发现早产临产并做好分娩准备。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然护理人员对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足。如在化疗药物不良反应的护理方面，仅向患者介绍了常见的不良反应及应对措施，对一些罕见但严重的不良反应讲解不够详细；在产后康复护理方面，对患者的盆底肌功能锻炼指导不够具体，导致患者对产后康复知识的掌握不够全面。2.对患者远期心理需求关注不够：在患者的护理过程中，护理人员主要关注患者的近期病情变化和心理状态，对患者产后长期的心理需求关注不足。如患者产后需要面对癌症的进一步治疗，可能会再次产生焦虑、恐惧等情绪，护理人员未制定长期的心理护理计划，无法持续为患者提供心理支持。3.护理