妊娠早期合并肺癌的护理个案

妊娠早期合并肺癌的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，30岁，因“咳嗽伴痰中带血2周，加重3天”于2025年3月10日入院。患者末次月经2025年1月5日，停经64天，尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性，超声提示宫内早孕，孕囊大小约2.5-×1.8-，可见原始心管搏动。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。有吸烟史5年，平均每日10支，现已戒烟1个月。家族中无恶性肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现阵发性干咳，偶有白色黏痰，痰中带少量鲜红色血丝，量约1-2ml/日，无发热、胸痛、气促等不适。自行服用“止咳糖浆”（具体不详）后症状无缓解。3天前咳嗽加重，痰中带血量增至5-8ml/日，伴夜间盗汗、乏力，体重较前下降约2kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行胸部CT检查提示：右肺上叶尖段可见一大小约3.5-×2.8-的不规则软组织肿块影，边界不清，可见毛刺征，邻近胸膜牵拉凹陷，纵隔内可见多发肿大淋巴结，最大约1.5-×1.2-。门诊以“右肺占位性病变，早孕”收入我科。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，SpO96%（自然空气下）。身高165-，体重52kg，体重x（BMI）19.1kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，右肺上叶呼吸音稍减弱，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml）。HCG120000IU/L，孕酮25ng/ml。2.影像学检查：胸部增强CT（2025年3月10日）：右肺上叶尖段见3.5-×2.8-不规则肿块，增强扫描呈不均匀强化，CT值约45-70HU，边界不清，毛刺征明显，胸膜牵拉征阳性，右肺门及纵隔内多发肿大淋巴结，最大1.5-×1.2-，增强扫描呈轻度强化。头颅MRI：未见明显异常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，宫内早孕，孕囊大小2.5-×1.8-，可见原始心管搏动，胎芽长约1.2-。全身骨扫描：未见骨转移征象。3.病理检查：纤维支气管镜检查+活检：于右肺上叶尖段支气管开口处见新生物阻塞管腔，取组织3块送病理检查。病理结果（2025年3月13日）：（右肺上叶）非小细胞肺癌，倾向鳞癌，免疫组化：CK5/6（+），P63（+），TTF-1（-），NapsinA（-），Ki-67x约60%。（五）诊断与分期根据患者症状、体征、辅助检查及病理结果，诊断为：1.右肺上叶鳞癌（cT2aN2M0ⅢA期）；2.宫内早孕（孕9周+1天）。二、护理计划与目标（一）总体目标通过全面、系统的护理干预，有效控制患者咳嗽、咯血等症状，减轻患者痛苦；密切监测胎儿生长发育情况，降低妊娠风险；缓解患者及家属的焦虑、恐惧情绪，提高其治疗依从性；保证患者营养摄入，增强机体抵抗力；预防化疗相关不良反应及并发症的发生，促进患者身心康复，为后续治疗创造有利条件。（二）具体目标1.症状管理：患者咳嗽频率减少，痰中带血量明显减少或消失，呼吸困难症状得到缓解，疼痛评分控制在3分以下（采用数字评分法NRS）。2.胎儿监测：孕期各项检查（如超声、HCG、孕酮等）指标正常，胎儿生长发育符合孕周，无流产、早产迹象。3.心理支持：患者及家属焦虑、恐惧评分降低（采用焦虑自评xSAS、抑郁自评xSDS），能积极配合治疗与护理。4.营养支持：患者体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上，血红蛋白维持在110g/L以上。5.治疗配合：患者顺利完成化疗周期，化疗相关不良反应（如恶心呕吐、骨髓抑制、脱发等）得到及时处理，无严重并发症发生。6.健康指导：患者及家属掌握妊娠早期合并肺癌的相关知识、自我护理方法及注意事项，能正确应对疾病过程中的各种问题。三、护理过程与干预措施（一）症状护理1.咳嗽咳痰护理：密切观察患者咳嗽的性质、频率、程度及痰液的颜色、性质、量。指导患者进行有效咳嗽，即先进行深呼吸，在呼气末屏气片刻，然后用力咳嗽，将痰液咳出。每日给予超声雾化吸入2次，每次15-20分钟，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索30mg，以稀释痰液，促进痰液排出。保持病室空气清新，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免烟雾、粉尘等刺激性气体。嘱患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以湿化气道。患者入院后前3天咳嗽较频繁，夜间明显，影响睡眠，遵医嘱给予右美沙芬愈创甘油醚糖浆10ml口服，每日3次，用药后患者咳嗽症状逐渐缓解，夜间能安静入睡。2.咯血护理：咯血是肺癌患者常见的症状之一，需密切观察咯血的颜色、量及性质，做好记录。嘱患者卧床休息，取患侧卧位，以减少出血和防止血液流入健侧肺。保持情绪稳定，避免紧张、焦虑，必要时给予镇静剂。备好急救物品，如吸引器、气管插管、止血药物等。患者入院第2天出现痰中带血量增多，约8ml/日，立即通知医生，遵医嘱给予氨甲环酸0.5g加入生理盐水250ml静脉滴注，每日1次，同时给予云南白药0.5g口服，每日3次。用药后密切观察患者咯血情况，第3天痰中带血量减少至2-3ml/日，第5天基本无痰中带血。3.疼痛护理：评估患者是否存在疼痛，若出现疼痛，采用NRS评分法评估疼痛程度。患者入院初期无明显疼痛，随着病情x，于入院第7天出现右胸部隐痛，NRS评分2分。指导患者采用放松疗法，如听音乐、深呼吸、冥想等，转移注意力，缓解疼痛。避免剧烈活动，减少胸部牵拉。若疼痛评分超过3分，及时遵医嘱给予止痛药物。患者经放松疗法后疼痛症状有所缓解，未使用止痛药物。（二）胎儿监测护理1.孕期检查监测：每周监测HCG及孕酮水平，了解胚胎发育情况。入院时HCG120000IU/L，孕酮25ng/ml，孕9周+1天。孕10周时复查HCG115000IU/L，孕酮23ng/ml，超声提示孕囊大小3.0-×2.0-，胎芽长约1.5-，原始心管搏动规律，心率150次/分。孕12周时行NT检查，结果提示NT值1.2mm，在正常范围内。每月进行一次超声检查，监测胎儿生长发育情况，排除胎儿畸形。2.流产、早产预防：嘱患者绝对卧床休息，避免劳累、情绪激动，禁止性生活。保持大便通畅，多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，必要时给予乳果糖口服液10ml口服，每日1次，防止便秘时腹压增加引起流产。密切观察患者有无腹痛、阴道流血、流液等流产迹象，若出现异常及时通知医生处理。患者在住院期间未出现腹痛、阴道流血等流产迹象。（三）心理护理1.心理评估：患者得知自己患有肺癌且处于妊娠早期，表现出明显的焦虑、恐惧情绪，SAS评分65分，SDS评分60分，属于中度焦虑和中度抑郁。患者担心自己的病情预后，害怕化疗药物对胎儿造成影响，同时对成为母亲感到迷茫和无助。2.沟通与支持：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，给予情感支持。向患者及家属详细讲解妊娠早期合并肺癌的治疗方案、预后及化疗药物对胎儿的影响，让其了解目前的治疗x和成功案例，增强治疗信心。鼓励患者表达自己的情绪，给予积极的心理暗示，帮助其树立正确的疾病观和生育观。邀请心理医生进行会诊，为患者制定个性化的心理干预方案，每周进行2次心理疏导。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予关心和照顾，参与患者的治疗和护理过程，让患者感受到家庭的温暖和支持。指导家属如何帮助患者缓解焦虑、恐惧情绪，如陪伴患者散步、聊天、听音乐等。通过一系列心理护理措施，患者的焦虑、恐惧情绪逐渐缓解，住院2周后SAS评分降至45分，SDS评分降至40分，能积极配合治疗与护理。（四）营养护理1.营养评估：患者入院时BMI19.1kg/m²，营养中等，但存在乏力、体重下降等情况，需加强营养支持。评估患者的饮食情况，患者食欲较差，每日进食量较少。2.饮食指导：根据患者的病情和妊娠需求，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免油腻、辛辣、刺激性食物。保证充足的碳水化合物摄入，为机体提供能量。嘱患者进食时细嚼慢咽，促进消化吸收。3.营养监测：每周监测患者的体重、血常规、生化指标等，评估营养状况。患者入院时体重52kg，住院1周后体重52.5kg，2周后体重53kg，体重逐渐增加。复查血常规：血红蛋白128g/L，白蛋白39g/L，营养状况得到改善。对于食欲仍较差的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂（如安素）口服，每次30g，每日2次，以补充营养。（五）治疗配合护理患者经多学科会诊（呼吸科、肿瘤科、妇产科、麻醉科等）讨论后，决定先行2周期新辅助化疗，化疗方案为紫杉醇（60mg/m²，d1）+ka铂（AUC=5，d1），每3周为1周期，化疗期间密切监测胎儿情况，化疗结束后评估病情，再决定后续治疗方案。1.化疗前护理：向患者及家属详细讲解化疗的目的、方法、注意事项及可能出现的不良反应，签署化疗知情同意书。化疗前完善血常规、生化、心电图等检查，确保患者身体状况符合化疗要求。备好化疗药物及急救物品，如抗过敏药物、止吐药物等。化疗前30分钟遵医嘱给予地塞米松10mg静脉注射，苯海拉明20mg肌肉注射，西咪替丁400mg加入生理盐水100ml静脉滴注，以预防紫杉醇引起的过敏反应。同时给予昂丹司琼8mg静脉注射，预防恶心呕吐。2.化疗中护理：严格按照化疗药物使用规范配置化疗药物，紫杉醇需用玻璃瓶或聚丙烯输液器，避光输注，输注时间控制在3小时。密切观察患者的生命体征、意识状态及有无过敏反应，如皮疹、呼吸困难、血压下降等。化疗期间每30分钟监测一次生命体征，直至化疗结束后2小时。患者在第一次化疗过程中未出现明显过敏反应，生命体征平稳。3.化疗后护理：（1）恶心呕吐护理：化疗后恶心呕吐是常见的不良反应，密切观察患者恶心呕吐的程度、持续时间。遵医嘱给予昂丹司琼8mg口服，每日2次，连用3天。指导患者进食清淡、易消化的食物，避免油腻、辛辣、刺激性食物。患者第一次化疗后出现轻度恶心，无呕吐，经药物治疗和饮食指导后症状缓解。（2）骨髓抑制护理：化疗后每周复查血常规2次，密切观察白细胞、中性粒细胞、血小板等指标的变化。若白细胞计数低于3.0×10/L，给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射；若血小板计数低于50×10/L，给予血小板生成素皮下注射，并注意预防出血。患者第一次化疗后第5天复查血常规：白细胞计数2.8×10/L，中性粒细胞比例55%，遵医嘱给予G-CSF150μg皮下注射，每日1次，连用3天。第8天复查血常规：白细胞计数5.6×10/L，恢复正常。（3）脱发护理：向患者解释脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后头发会逐渐长出，减轻患者的心理负担。为患者提供假发、帽子等，帮助患者改善外观。患者在第一次化疗后第10天开始出现脱发，给予心理疏导后，患者能正确面对。（4）胎儿监测：化疗期间每日监测胎心音，每周复查HCG、孕酮及超声检查，了解胎儿情况。患者第一次化疗后胎心音正常，HCG、孕酮水平稳定，超声提示胎儿生长发育良好，无异常情况。（六）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解肺癌的病因、临床表现、治疗方法及预后，妊娠早期合并肺癌的特殊性及注意事项。指导患者按时服药，定期复查，如有不适及时就诊。2.自我护理指导：指导患者注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。保持良好的个人卫生，勤洗澡、勤换衣物，预防感染。注意口腔卫生，饭后漱口，早晚刷牙，预防口腔炎。避免去人群密集的场所，防止交叉感染。3.饮食指导：出院后继续遵循高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食原则，合理搭配膳食，保证营养均衡。避免食用生冷、不洁食物，防止胃肠道感染。4.胎儿护理指导：指导患者学会数胎动，孕20周后每日数胎动3次，每次1小时，正常胎动每小时3-5次。定期进行孕期检查，遵医嘱进行各项筛查，如唐氏筛查、无创DNA检测、大排畸等。5.心理调适指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，适当参加社交活动，转移注意力。家属多给予关心和支持，帮助患者缓解心理压力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：针对妊娠早期合并肺癌这一复杂病例，积极开展多学科协作，联合呼吸科、肿瘤科、妇产科等多个科室进行会诊，制定个性化的治疗和护理方案，确保患者和胎儿的安全。在化疗方案的选择、胎儿监测等方面，各科室充分发挥专业优势，为患者提供了全面、系统的医疗护理服务。2.精细化症状管理：对患者的咳嗽、咯血、疼痛等症状进行密切观察和精细化护理，根据症状变化及时调整护理措施。如在咯血护理中，采取患侧卧位、及时使用止血药物等措施，有效控制了咯血症状，避免了严重并发症的发生。3.全方位心理支持：患者因疾病和妊娠双重压力，出现明显的焦虑、恐惧情绪。护理人员通过沟通交流、心理疏导、家庭支持等多种方式，为患者提供全方位的心理支持，帮助患者缓解不良情绪，提高了治疗依从性。（二）护理不足1.化疗不良反应观察不够细致：虽然在化疗后对患者的恶心呕吐、骨髓抑制等不良反应进行了观察和护理，但在观察过程中不够细致，对一些轻微的不良反应如乏力、食欲下降等关注不够，未能及时给予针对性的护理措施。2.健康指导