乳腺癌合并骨转移的护理个案

乳腺癌合并骨转移的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，56岁，已婚，育有1子，退休教师。因“左乳腺癌术后5年，腰背部疼痛3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者5年前因“左乳腺浸润性导管癌（Ⅱ级，T2N1M0）”在当地医院行“左乳腺癌改良根治术”，术后病理提示：ER（+，约80%）、PR（+，约60%）、HER-2（-）。术后行AC方案（多柔比星+环磷酰胺）化疗4周期，后续口服他莫昔芬内分泌治疗3年，自行停药2年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认吸烟饮酒史。母亲患有“子宫内膜癌”，父亲体健。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现腰背部持续性钝痛，休息后稍缓解，活动后加重，VAS评分约4分，未予重视。1周前疼痛明显加重，呈持续性胀痛，夜间尤甚，影响睡眠，VAS评分升至7分，伴左下肢麻木、乏力，行走时需借助拐杖。遂至我院就诊，行腰椎MRI检查提示：L3、L4椎体骨质破坏，考虑转移瘤可能性大；全身骨扫描提示：全身多处骨骼（颅骨、胸骨、双侧肋骨、胸腰椎、骨盆、双侧gu骨上段）见异常放射性浓聚灶，符合骨转移表现。为进一步治疗收入我科。入院时患者精神萎靡，食欲下降，睡眠差，大小便正常，近1个月体重下降约3kg。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神状态欠佳，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。左胸壁可见一长约15-手术瘢痕，愈合良好，未触及肿块。双侧颈部、腋窝及腹gu沟未触及肿大淋巴结。脊柱生理曲度存在，L3、L4椎体棘突压痛（+）、叩击痛（+），左侧直腿抬高试验（+），左下肢肌力4级，右下肢肌力5级，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理征未引出。其余体格检查未见明显异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L；血生化：白蛋白34g/L，球蛋白28g/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钙2.45mmol/L，血磷1.1mmol/L，碱性磷酸酶180U/L（正常参考值40-150U/L）；肿瘤标志物：CA15-385U/ml（正常参考值0-35U/ml），CEA5.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml）。2.影像学检查：腰椎MRI（2025年3月8日）：L3、L4椎体见不规则骨质破坏区，T1WI低信号，T2WI压脂高信号，增强扫描明显强化，椎体压缩变形不明显，相应水平硬膜囊轻度受压，左侧神经根水肿。全身骨扫描（2025年3月9日）：颅骨、胸骨、双侧第3、5、7肋骨、T8-T12椎体、L3-L5椎体、骨盆诸骨、双侧gu骨上段可见多发异常放射性浓聚灶，分布不均，未见放射性缺损区。胸部CT：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。（五）心理与社会支持评估患者得知病情x为骨转移后，出现明显的焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及疼痛无法控制，夜间难以入睡。与丈夫关系和睦，儿子在外地工作，定期电hua联系，经济条件尚可，医保类型为职工医保。患者性格较为内向，不善于表达内心感受，住院期间主要由丈夫陪护。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与骨转移瘤侵犯骨膜、压迫神经有关。2.躯体活动障碍：与腰背部疼痛、左下肢麻木乏力有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。4.焦虑：与疾病x、担心预后及疼痛控制不佳有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关。6.有跌倒的风险：与骨转移导致骨骼稳定性下降、左下肢肌力减退有关。7.知识缺乏：与对骨转移疾病知识、治疗方案及自我护理方法不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6-7小时。患者掌握正确的翻身及活动方法，左下肢麻木乏力症状有所缓解，肌力提升至4+级。患者食欲改善，每日进食量较入院时增加20%，体重无进一步下降。患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通病情，SAS评分降至50分以下。患者皮肤完整，无压疮及皮肤损伤发生。患者及家属掌握跌倒预防知识，住院期间无跌倒事件发生。患者及家属了解骨转移的相关知识及治疗方案，能配合护理工作。2.长期目标（住院期间及出院后）：患者疼痛持续控制在轻度水平，生活质量提高。患者躯体活动能力逐步恢复，能独立完成日常活动，无病理性骨折发生。患者营养状况改善，白蛋白水平恢复正常，体重稳定或略有增加。患者保持良好的心理状态，积极应对疾病。患者及家属能熟练掌握自我护理方法，出院后能顺利进行家庭护理。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理1.疼痛评估：采用数字评分法（VAS）每日定时评估患者疼痛程度，分别于晨起、午餐后、睡前各评估1次，同时记录疼痛性质、部位、持续时间、诱发因素及缓解因素。入院时患者VAS评分为7分，给予建立疼痛护理单，动态监测疼痛变化。2.药物镇痛：遵医嘱给予三级阶梯止痛治疗。入院当天给予口服盐酸羟考酮缓释片10mg，每12小时1次，同时备用盐酸吗啡注射液10mg皮下注射，用于爆发痛解救。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，患者疼痛无明显缓解，VAS评分仍为6分，遵医嘱给予盐酸吗啡注射液5mg皮下注射，30分钟后再次评估，VAS评分降至4分。次日调整盐酸羟考酮缓释片剂量至20mg，每12小时1次，用药后患者VAS评分维持在2-3分。告知患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药，讲解药物可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、便秘、嗜睡等。患者用药后出现轻度恶心，遵医嘱给予维生素B6片10mg口服，每日3次，3天后恶心症状缓解。同时给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，预防便秘，患者住院期间未发生便秘。3.非药物镇痛：指导患者采用放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松法，每日2次，每次15-20分钟。在患者腰背部疼痛部位给予冷敷，每次15分钟，每日3次，缓解疼痛。播放患者喜欢的轻音乐，转移其注意力，减轻疼痛感受。与患者沟通时态度温和，给予心理支持，增强其对疼痛的耐受能力。（二）躯体活动与安全管理1.体位护理：指导患者卧床休息时采取仰卧位或侧卧位，在腰部及膝关节下方垫软枕，减轻脊柱压力。翻身时采用轴线翻身法，避免脊柱扭曲，由两名护士协助，一人固定肩部和腰部，另一人固定臀部和下肢，同步翻身，翻身后在背部及臀部垫软枕支撑。每日定时协助患者翻身，每2小时1次，防止*局部皮肤受压。2.活动指导：根据患者疼痛控制情况及肌力恢复情况，制定个性化的活动计划。入院初期，患者疼痛明显，指导其在床上进行四肢主动活动，如踝泵运动、gu四头肌收缩训练，每日3次，每次10-15分钟。疼痛缓解后，协助患者坐起、床边站立，逐渐过渡到室内行走。行走时需有家属或护士陪同，使用助行器，避免弯腰、负重及剧烈活动。指导患者避免长时间站立或久坐，每坐30分钟需卧床休息10分钟。3.跌倒预防：对患者进行跌倒风险评估，评分为8分，属于高危跌倒人群。在病房床头悬挂“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒的风险因素及预防措施。保持病房地面干燥、整洁，清除障碍物，夜间开启床头灯。将患者常用物品如水杯、呼叫器等放置在伸手可及的位置。指导患者起床时遵循“三部曲”：卧床30秒、坐起30秒、站立30秒，无头晕不适再行走。患者住院期间未发生跌倒事件。（三）营养支持护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，结果为B级，存在中度营养不良风险。结合实验室检查结果，患者白蛋白34g/L，低于正常范围，需加强营养支持。2.饮食指导：与营养师共同制定饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。指导患者多进食瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品等优质蛋白质食物，每日蛋白质摄入量约1.2-1.5g/kg。增加新鲜蔬菜和水果的摄入，如菠菜、西兰花、苹果、橙子等，补充维生素和膳食纤维。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，少食多餐，每日5-6餐，每餐食量适中。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，促进新陈代谢。3.营养监测：每日监测患者进食量，记录出入量。每周测量体重1次，定期复查血常规、血生化等指标，评估营养状况改善情况。住院2周后，患者白蛋白升至37g/L，体重增加1kg，食欲明显改善。（四）心理护理1.情绪评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分为65分，存在中度焦虑。每日与患者沟通交流，了解其情绪变化，耐心倾听患者的诉求和担忧。2.心理干预：向患者详细讲解乳腺癌骨转移的治疗x和成功案例，告知患者通过积极治疗可以有效控制病情、缓解疼痛、提高生活质量，增强其治疗信心。鼓励患者表达内心感受，对其焦虑情绪给予理解和共情，给予心理疏导。指导患者采用积极的应对方式，如与家属朋友交流、培养兴趣爱好等，转移注意力。邀请同病种患者进行交流，分享治疗经验和感受，减轻患者的孤独感。3.家庭支持：与患者家属沟通，强调家庭支持的重要性，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持和生活照顾。指导家属如何与患者进行有效沟通，帮助患者缓解不良情绪。患者丈夫积极配合，每日陪伴患者聊天、散步，患者情绪逐渐稳定，住院2周后SAS评分降至45分。（五）皮肤护理1.皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点检查腰骶部、肩胛部、足跟等受压部位皮肤的颜色、温度、完整性及有无压疮先兆。患者入院时皮肤完整，无压疮迹象。2.压疮预防：保持患者皮肤清洁干燥，每日协助患者温水擦浴，更换宽松、柔软、透气的棉质衣物。使用气垫床，降低*局部皮肤压力。每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。对受压部位进行按摩，促进*局部血液循环，每日2次，每次5-10分钟。3.皮肤护理指导：告知患者及家属皮肤护理的重要性，指导其正确的翻身方法和皮肤清洁方法。患者住院期间皮肤始终保持完整，无压疮及皮肤损伤发生。（六）病情观察与并发症预防1.病情监测：密切观察患者生命体征变化，每日测量体温、脉搏、呼吸、血压4次。观察患者腰背部疼痛、左下肢麻木乏力症状的变化，记录疼痛缓解情况及肌力恢复情况。定期复查血常规、血生化、肿瘤标志物等指标，监测病情x。住院期间患者生命体征平稳，左下肢肌力逐渐恢复至4+级。2.并发症预防：密切观察患者有无高钙血症的症状，如恶心、呕吐、便秘、口渴、多尿、意识改变等，定期监测血钙水平，患者血钙始终维持在正常范围。观察患者有无病理性骨折的迹象，如突发剧烈疼痛、肢体畸形、活动受限等，指导患者避免剧烈活动、负重及外伤，防止病理性骨折发生。观察患者有无脊髓压迫综合征的表现，如肢体麻木、无力加重、大小便失禁等，若出现异常及时报告医生处理。（七）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解乳腺癌骨转移的病因、临床表现、治疗方法及预后，让其对疾病有全面的认识。发放疾病知识手册，指导患者及家属阅读。2.治疗相关宣教：告知患者化疗、内分泌治疗、靶向治疗等治疗方案的作用、疗程、常见不良反应及应对措施。讲解止痛药物的正确使用方法、剂量及注意事项，强调按时服药的重要性，不可自行停药或增减剂量。3.自我护理指导：指导患者出院后保持良好的生活习惯，规律作息，避免劳累。坚持适当的运动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动、弯腰、负重。注意饮食营养，遵循饮食计划，定期监测体重。保持皮肤清洁，预防压疮。学会自我监测疼痛程度，出现疼痛加重或其他不适症状及时就医。4.定期复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括血常规、血生化、肿瘤标志物、全身骨扫描、腰椎MRI等，复查时间为出院后1个月、3个月、6个月各1次，以后每6个月复查1次，如有异常及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理精细化：采用VAS评分动态监测疼痛变化，及时调整止痛药物剂量，结合非药物镇痛方法，有效控制患者疼痛，提高了患者的舒适度和睡眠质量。同时重视止痛药物不良反应的预防和处理，患者未发生严重不良反应。2.个性化护理方案：根据患者的病情、心理状态、营养状况等制定个性化的护理计划，在躯体活动、营养支持、心理护理等方面采取针对性的干预措施，促进患者病情恢复和身心康复。3.多学科协作：与医生、营养师等密切协作，共同制定患者的治疗和护理方案，确保护理工作的科学性和有效性。如与营养师共同制定饮食计划，改善患者营养状况。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了VAS评分法评估疼痛，但对于患者疼痛的情感成分和认知成分评估不够全面，未能充分了解疼痛对患者心理状态的影响。2.心理干预的深度不够：虽然对患者进行了心理护理，但干预方法较为单一，主要以沟通交流和心理疏导为主，缺乏专业的心理治疗技术，对于患者深层的心理问题挖掘和解决不够。3.健康教育的效果评价不足：在健康教育过程中，主要以知识灌输为主，对患者及家属掌握程度的评价不够及时和全面，未能根据评价结果及时调整健康教育内容和方式。（三）改进措施1.完善疼痛评估工具：在VAS评分的基础上，联合使用麦吉尔疼痛问卷（MPQ）等评估工具，全面评估患者疼痛的生理、情感和认知成分，为疼痛管理提供更准确的依据。同时加强护士对疼痛评估知识和技能的培训，提高疼痛评估的精准度。2.丰富心理干预方法：加强护士心理护理知识和技能的培训，学习认知行为疗法、放松训练等专业的心理治疗技术，根据患者的心理状态