伤口延迟愈合腹部的护理个案

伤口延迟愈合腹部的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，65岁，因“胃癌术后1个月，腹部伤口愈合不良2周”于2025年3月10日入院。患者1个月前在外院行“腹腔镜辅助胃癌根治术（D2根治术）”，术后病理提示：胃低分化腺癌，侵及浆膜层，淋巴结转移（2/15），HER-2阴性。术后给予头孢曲松钠抗感染、肠外营养支持等治疗，术后第7天拆线时发现腹部正中切口上1/3处有少量渗液，予以换药处理后出院。出院后患者自觉伤口渗液逐渐增多，伴有轻微红肿疼痛，2周来伤口未愈合，遂来我院就诊，门诊以“腹部术后伤口延迟愈合”收入我科。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，bid）联合格列齐特缓释片（60mg，qd）降糖，血糖控制情况不详；高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mg，qd）降压，血压波动在140-150/80-90mmHg。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。（二）主诉与现病史主诉：胃癌术后1个月，腹部伤口渗液、愈合不良2周。现病史：患者1个月前因胃癌行手术治疗，术后恢复尚可，术后第7天拆线时伤口上1/3处出现少量淡黄色渗液，无明显异味，当时医生考虑为“伤口脂肪液化”，予以每日换药（生理盐水冲洗+无菌纱布覆盖）处理，渗液量时多时少。出院后患者自行在家换药，未严格遵循无菌操作，近2周来伤口渗液明显增多，呈淡红色，伴有轻微异味，伤口周围皮肤红肿，范围约3-×2-，触之皮温升高，患者自觉伤口处疼痛，VAS评分4-5分，活动时疼痛加剧。无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，近1个月体重下降3kg。（三）体格检查T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部正中可见一长约15-手术切口，切口上1/3处有一3-×2-×1-的创面，创面边缘不整齐，呈暗红色，肉芽组织水肿、苍白，触之易出血，创面有较多淡红色渗液，伴有轻微异味；伤口周围皮肤红肿，范围约4-×3-，皮温高于周围正常皮肤，触痛阳性。全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，血红蛋白112g/L，血小板计数256×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）65mg/L；降钙素原（PCT）0.35ng/mL；空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%；白蛋白32g/L，前白蛋白180mg/L；肝肾功能、电解质均在正常范围。2.影像学检查：腹部超声（2025-03-10）：腹部切口下方可见范围约3.5-×2.5-的低回声区，内可见点状强回声，考虑为伤口皮下积液，未探及明显脓肿形成；肝脾胰肾未见明显异常。3.伤口分泌物培养+药敏试验（2025-03-10）：结果回报为金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛、万古霉素敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。（五）评估总结患者为老年女性，胃癌术后1个月，腹部切口上1/3处出现3-×2-×1-创面，存在渗液、肉芽组织水肿苍白、周围皮肤红肿等伤口延迟愈合表现；合并2型糖尿病（血糖控制不佳，HbA1c7.8%）、高血压（血压控制尚可）；实验室检查提示轻度感染（白细胞、中性粒细胞百分比、CRP升高）、低蛋白血症（白蛋白32g/L）；伤口分泌物培养为金黄色葡萄球菌感染。综合评估，患者伤口延迟愈合的主要原因包括：糖尿病血糖控制不佳、伤口感染、营养不良（低蛋白血症）、术后伤口护理不当（无菌操作不严格）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与腹部手术伤口感染、脂肪液化、糖尿病有关。2.感染风险：与伤口细菌感染、血糖控制不佳、营养不良有关。3.营养失调：低于机体需要量与胃癌术后消化吸收功能下降、伤口愈合消耗增加有关。4.急性疼痛：与伤口炎症刺激、换药操作有关。5.焦虑：与伤口长期不愈合、担心疾病预后有关。6.知识缺乏：与缺乏伤口自我护理知识、糖尿病饮食及用药知识有关。（二）护理目标1.短期目标（1-7天）：伤口渗液量减少，颜色由淡红色转为淡黄色，异味消失；伤口周围红肿范围缩小至2-×1-以内，皮温恢复正常。血常规、CRP、PCT等感染指标较入院时下降，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。患者伤口疼痛VAS评分降至2分以下，营养状况改善，白蛋白升至35g/L以上。患者焦虑情绪缓解，能配合各项护理操作。2.长期目标（8-28天）：腹部伤口创面肉芽组织生长良好，呈鲜红色，颗粒饱满，创面逐渐缩小，28天内伤口愈合。血糖控制稳定，HbA1c降至7.0%以下；营养状况明显改善，白蛋白维持在38g/L以上。患者掌握伤口自我护理方法、糖尿病饮食及用药知识，能独立进行伤口护理和血糖监测。（三）护理措施1.伤口护理：严格执行无菌操作，每日换药1次，若渗液较多则增加至2次。换药时先用生理盐水彻底冲洗创面，去除坏死组织和分泌物，再用0.5%聚维酮碘溶液消毒创面及周围皮肤（消毒范围距创面5-），最后根据创面情况选择合适的敷料。初期创面渗液较多，选用泡沫敷料吸收渗液，保持创面湿润环境；待渗液减少、肉芽组织生长后，改用水胶体敷料促进肉芽组织增生和上皮细胞迁移。密切观察伤口情况，记录创面大小、深度、肉芽组织颜色、渗液量及性质、周围皮肤情况等，每周测量创面面积2次，评估伤口愈合进度。遵医嘱对伤口进行负压引流护理（若后期渗液仍较多时），设置负压值为-125mmHg至-150mmHg，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，每日更换引流装置。2.感染控制：遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时1次，疗程7-10天。用药期间观察患者有无皮疹、恶心、呕吐等药物不良反应。监测患者体温变化，每日测量4次体温，若体温超过38.5℃，及时通知医生处理，并协助物理降温。保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室地面及物品表面用含氯消毒剂擦拭消毒1次。限制探视人员，减少交叉感染机会。3.血糖管理：与内分泌科医生会诊，调整降糖方案：停用口服降糖药，改为胰岛素治疗，给予门冬胰岛素注射液（餐前15分钟皮下注射，剂量根据血糖情况调整）联合甘精胰岛素注射液（睡前皮下注射，初始剂量10U）。指导患者进行血糖监测，每日测量空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖变化情况，根据血糖结果及时调整胰岛素剂量。向患者及家属讲解糖尿病饮食知识，制定个性化饮食计划，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例，避免高糖、高脂食物。4.营养支持：遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500ml，分2次口服，每次250ml；同时给予白蛋白注射液10g静脉滴注，每周2次，改善低蛋白血症。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，每日蛋白质摄入量达到1.5-2.0g/kg，总热量达到25-30kcal/kg。监测患者营养指标变化，每周复查血常规、白蛋白、前白蛋白等，根据检查结果调整营养支持方案。5.疼痛管理：换药前30分钟遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，减轻换药时的疼痛。换药时动作轻柔，避免过度刺激创面，采用无痛换药技术，如快速揭除敷料、充分润滑创面等。评估患者疼痛情况，每日采用VAS评分法测量疼痛分数，若疼痛评分超过3分，及时通知医生调整止痛方案。6.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉和担忧，向患者讲解伤口延迟愈合的原因、治疗方案和预后，让患者了解疾病的发展过程，增强治疗信心。鼓励患者家属给予患者心理支持，多陪伴、关心患者，帮助患者缓解焦虑情绪。组织同病种患者交流经验，让患者在相互鼓励中减轻心理压力。7.健康指导：伤口护理指导：向患者及家属演示伤口换药的方法、无菌操作要点、敷料更换时机等，让患者及家属掌握伤口自我护理技能。糖尿病知识指导：讲解糖尿病的病因、临床表现、并发症及控制方法，指导患者正确使用胰岛素，包括注射部位、注射方法、剂量调整等；教会患者使用血糖仪监测血糖，记录血糖日记。饮食指导：根据患者的血糖情况和营养需求，制定详细的饮食计划，指导患者合理安排三餐，避免暴饮暴食，注意食物的选择和搭配。活动指导：指导患者适当进行活动，如床上翻身、坐起、床边活动等，避免剧烈运动和过度劳累，促进血液循环，利于伤口愈合。三、护理过程与干预措施（一）入院第1天（2025-03-10）患者入院后，立即安置于普通病房，测量生命体征：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/85mmHg。协助患者卧床休息，完善各项检查，如血常规、CRP、PCT、血糖、肝肾功能、腹部超声等，并留取伤口分泌物送培养+药敏试验。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生、责任护士及各项规章制度。伤口换药时，见创面3-×2-×1-，渗液较多，淡红色，有轻微异味，肉芽组织水肿苍白，周围皮肤红肿4-×3-。用生理盐水彻底冲洗创面后，用0.5%聚维酮碘消毒创面及周围皮肤，选用泡沫敷料覆盖创面，固定妥善。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时1次；胰岛素治疗方案调整为门冬胰岛素（早8U、中6U、晚6U，餐前15分钟皮下注射）联合甘精胰岛素（睡前10U皮下注射）。指导患者进行血糖监测，当日空腹血糖8.9mmol/L，午餐后2小时血糖12.1mmol/L，晚餐后2小时血糖11.5mmol/L，睡前血糖9.8mmol/L。给予白蛋白注射液10g静脉滴注。患者伤口疼痛VAS评分5分，换药前30分钟口服布洛芬缓释胶囊0.3g，换药后疼痛评分降至3分。与患者沟通时，发现患者因伤口长期不愈而焦虑，向患者详细解释病情和治疗方案，给予心理安慰，患者焦虑情绪略有缓解。（二）入院第3天（2025-03-12）患者生命体征：T37.3℃，P82次/分，R19次/分，BP140/80mmHg。伤口换药时，渗液量较前减少，颜色转为淡黄色，异味消失；创面肉芽组织水肿减轻，颜色较前红润；伤口周围皮肤红肿范围缩小至3-×2-，皮温略高于正常皮肤。继续采用生理盐水冲洗+聚维酮碘消毒+泡沫敷料覆盖的换药方案。实验室检查回报：血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%，血红蛋白115g/L；CRP45mg/L；PCT0.22ng/mL；空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，睡前血糖8.5mmol/L。根据血糖结果，将门冬胰岛素剂量调整为早9U、中7U、晚7U，甘精胰岛素剂量维持10U不变。患者白蛋白升至33g/L，继续给予肠内营养制剂瑞素500ml/d口服。伤口疼痛VAS评分3分，换药前口服布洛芬后疼痛降至2分。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流伤口情况。（三）入院第7天（2025-03-16）患者生命体征平稳，T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/78mmHg。伤口换药时，渗液量明显减少，创面肉芽组织呈鲜红色，颗粒饱满，创面大小缩小至2.5-×1.5-×0.5-；伤口周围皮肤红肿完全消退，皮温恢复正常。停用泡沫敷料，改用水胶体敷料覆盖创面，促进肉芽组织生长和上皮细胞迁移。伤口分泌物培养+药敏试验结果回报为金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛敏感，继续目前抗感染治疗方案。实验室检查：血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%；CRP15mg/L；PCT0.1ng/mL；空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，HbA1c7.2%；白蛋白36g/L，前白蛋白200mg/L。胰岛素剂量调整为门冬胰岛素早8U、中6U、晚6U，甘精胰岛素睡前10U。患者疼痛VAS评分1-2分，已停用止痛药。患者能独立进行血糖监测，掌握了胰岛素注射方法。向患者及家属再次强化伤口护理和饮食知识，患者表示理解并能配合。（四）入院第14天（2025-03-23）患者一般情况良好，精神状态佳，食欲正常，睡眠良好。伤口换药时，创面进一步缩小至1.5-×1.0-×0.3-，肉芽组织生长旺盛，创面边缘可见上皮细胞爬行。继续使用水胶体敷料换药，每2天换药1次。实验室检查：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L；白蛋白38g/L；血常规、CRP等感染指标均恢复正常。遵医嘱停用头孢呋辛钠抗感染治疗。胰岛素剂量维持不变，血糖控制稳定。患者已能独立完成伤口换药操作，对伤口愈合情况满意，焦虑情绪完全缓解。指导患者适当增加活动量，如床边散步、室内活动等，每次活动30分钟，每日2次。（五）入院第21天（2025-03-30）患者生命体征平稳，体重较入院时增加2kg，达54kg。伤口换药时，创面缩小至0.8-×0.5-×0.2-，创面干燥，肉芽组织成熟，上皮细胞已覆盖大部分创面。继续使用水胶体敷料，每3天换药1次。血糖监测：空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖7.5mmol/L，HbA1c6.8%。胰岛素方案调整为门冬胰岛素早7U、中5U、晚5U，甘精胰岛素睡前8U。患者营养状况良好，白蛋白39g/L。患者已掌握全部的自我护理技能，包括伤口护理、血糖监测、胰岛素注射和饮食管理。（六）入院第28天（2025-04-06）患者腹部伤口完全愈合，创面覆盖完整上皮组织，无红肿、渗液及疼痛。实验室检查：空腹血糖6.1mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/L；白蛋白40g/L；血常规、肝肾功能等均正常。胰岛素方案调整为门冬胰岛素早6U、中4U、晚4U，甘精胰岛素睡前8U，患者血糖控制稳定。患者及家属对护理效果非常满意，已具备独立自我护理能力。今日办理出院手续，出院前给予出院指导，告知患者定期复查血糖、伤口情况，若出现伤口红肿、渗液等异常及时就诊；继续坚持糖尿病饮食和适当活动，遵医嘱规律使用胰岛素，不可自行调整剂量。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化伤口护理方案：根据患者伤口不同阶段的情况（渗液量、肉芽组织状态、周围皮肤情况）及时调整敷料类型，初期选用泡沫敷料吸收渗液，后期改用水胶体敷料促进肉芽组织生长和上皮细胞迁移，实现了创面的湿性愈合，加速了伤口愈合进程。2.多学科协作：及时与内分泌科医生会诊，共同制定血糖管理方案，将口服降糖药改为胰岛素治疗，有效控制了血糖水平，为伤口愈合创造了良好条件。同时，与营养师沟通，制定个性化营养支持方案，改善了患者的营养状况，促进了伤口愈合。3.全程心理护理：针对患者因伤口长期不愈产生的焦虑情绪，采取了倾听、解释、鼓励、同伴支持等多种心理干预措施，帮助患者缓解了焦虑，增强了治疗信心，积极配合护理工作。4.系统健康指导：从伤口护理、血糖管理、饮食、活动等多个方面对患者及家属进行系统的健康指导，采用演示、讲解、回示教等方法，确保患者及家属掌握相关知识和技能，为患者出院后的自我护理奠定了基础。（二）护理不足1.伤口评估不够细致：入院初期对伤口深度的评估不够准确，仅通过肉眼观察估计创面深度，未使用探针进行测量，可能影响了初期护理方案的精准制定。2.血糖监测频率不足：入院前3天，仅监测了空腹、三餐后2小时及睡前血糖，未监测凌晨血糖，无法及时发现有无夜间低血糖或高血糖情况，可能影响了胰岛素剂量调整的准确性。3.营养评估不够全面：初期仅关注了白蛋白、前白蛋白等指标，未对患者的饮食摄入量、饮食结构进行详细评估，导致营养支持方案的调整略显滞后。4.患