上腔静脉综合征体位的护理个案

上腔静脉综合征体位的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“进行性胸闷、气促2周，伴颜面部及双上肢肿胀1周”于2025年3月10日入院。患者既往有吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid）控制，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。（二）主诉与现病史患者2周前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可稍缓解，无胸痛、咳嗽、咳痰等症状，未予重视。1周前上述症状加重，同时出现颜面部及双上肢对称性肿胀，皮肤紧绷发亮，伴头晕、视物模糊，偶有头痛，呈持续性胀痛，无恶心、呕吐。在外院就诊，行胸部CT检查提示“右肺上叶占位性病变，考虑肺癌，伴纵隔淋巴结肿大，上腔静脉受压变窄”，为求进一步诊治转入我院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，胸闷、气促明显，平卧位时症状加剧，被迫取半坐卧位，颜面部及双上肢肿胀明显，皮温正常，末梢循环可。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度93%（鼻导管吸氧3L/min）。身高172-，体重65kg。神志清楚，急性病容，颜面部、颈部及双上肢明显肿胀，皮肤张力增高，无瘀斑、出血点；球结膜轻度水肿，巩膜无黄染；颈静脉怒张，充盈明显，未见异常搏动；胸廓对称，呼吸运动浅快，右侧呼吸音较左侧减弱，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.影像学检查：胸部增强CT（2025年3月8日，外院）示：右肺上叶见一大小约4.5-×3.8-的软组织密度肿块，边界不清，密度不均匀，增强扫描可见不均匀强化；纵隔内（4R、7区）见多发肿大淋巴结，最大径约2.0-，部分融合；上腔静脉受压变窄，管腔最窄处约0.8-，远端血管扩张，奇静脉扩张显影。胸部X线片（2025年3月10日，本院）示：右肺上叶占位性病变，纵隔增宽，心影大小正常。血管超声（2025年3月10日，本院）示：上腔静脉近心端血流速度增快，峰值流速约120-/s，远端血流缓慢，频谱呈连续性改变；双侧颈内静脉、锁骨下静脉扩张，内未见血栓形成。2.实验室检查：血常规（2025年3月10日）：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例68.5%，淋巴细胞比例22.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质正常。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.5mg/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15.6ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.9ng/mL，神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.3ng/mL。3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.42，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE0.5mmol/L。（五）诊断与病情分级1.初步诊断：右肺上叶肺癌（cT3N2M0，ⅢB期）伴上腔静脉综合征；高血压病2级（很高危组）。2.上腔静脉综合征病情分级：根据症状严重程度及上腔静脉阻塞程度，分为轻度、中度、重度。该患者出现明显胸闷、气促，平卧位加重，颜面部及双上肢肿胀，颈静脉怒张，血氧饱和度轻度下降，上腔静脉管腔狭窄＞50%，属于中度上腔静脉综合征。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损：与上腔静脉受压导致肺循环淤血、肺通气/血流比例失调有关。2.组织灌注不足（颜面部、双上肢）：与上腔静脉阻塞导致静脉回流受阻有关。3.舒适度改变：与胸闷、气促、颜面部及上肢肿胀有关。4.焦虑：与疾病预后不确定、症状明显影响生活质量有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与颜面部及上肢皮肤肿胀、张力增高有关。6.知识缺乏：与对疾病病因、治疗及护理措施不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者胸闷、气促症状缓解，呼吸频率维持在18-22次/分，血氧饱和度≥95%（鼻导管吸氧3-5L/min）。颜面部及双上肢肿胀程度减轻，皮肤张力降低，无新发皮肤破损。患者焦虑情绪有所缓解，能配合体位护理及治疗。2.长期目标（入院1-2周）：患者气体交换功能恢复正常，可耐受轻度活动，无胸闷、气促发作。颜面部及双上肢肿胀基本消退，静脉回流通畅。患者掌握疾病相关知识及自我护理方法，焦虑情绪明显改善，生活质量提高。无护理相关并发症发生，如皮肤破损、体位性低血压等。（三）护理重点以体位护理为核心，结合症状护理、病情观察、心理护理及健康教育，缓解上腔静脉阻塞症状，改善患者舒适度，预防并发症，为后续抗肿瘤治疗创造条件。三、护理过程与干预措施（一）体位护理干预体位护理是缓解上腔静脉综合征患者症状的关键措施，通过抬高床头、调整体位，可减轻上腔静脉压力，促进静脉回流，改善气体交换。1.体位选择与调整：入院后立即协助患者取半坐卧位，床头抬高45°-60°，双上肢垫软枕抬高，高于心脏水平15°-20°，避免上肢下垂或受压。每2小时协助患者调整体位一次，可在半坐卧位基础上左右侧卧15°-30°，防止*局部皮肤受压过久。夜间睡眠时，采用可调节角度的病床，维持床头抬高30°-45°，保证患者睡眠质量的同时减轻症状。向患者及家属解释体位护理的目的和重要性，指导患者自主调整体位，避免自行采取平卧位或低头位。2.体位效果评估：每小时评估患者胸闷、气促症状改善情况，观察呼吸频率、血氧饱和度变化；每日测量颜面部及双上肢周径（颜面部测量颧骨至下颌缘连线中点周径，上肢测量肘上5-、肘下5-周径），记录肿胀消退情况。入院第1天，患者取45°半坐卧位后，胸闷、气促症状稍缓解，呼吸频率降至22次/分，血氧饱和度升至94%；入院第3天，床头抬高60°，双上肢抬高后，呼吸频率维持在19-21次/分，血氧饱和度96%-97%，颜面部周径较入院时减少1.5-，双上肢肘上5-周径减少2.0-。3.体位护理注意事项：避免患者穿着紧身衣物，尤其是颈部、胸部及上肢部位，防止加重静脉压迫；协助患者翻身、移动时，动作轻柔缓慢，避免突然改变体位，防止体位性低血压；观察患者体位改变时的耐受情况，如出现头晕、心慌、血压下降等症状，立即调整体位至舒适位置，监测生命体征变化。（二）症状护理与病情观察1.气体交换功能监测与护理：持续心电监护，监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度变化，每30分钟记录一次。保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时给予雾化吸入（生理盐水20mL+氨溴索30mg），每日2次，促进痰液排出。如患者出现呼吸困难加重、血氧饱和度＜93%，及时提高吸氧浓度至5L/min，必要时准备无创呼吸机辅助通气。入院第2天，患者出现咳嗽、咳少量白色黏痰，给予雾化吸入后痰液易咳出，未出现呼吸困难加重。2.肿胀症状护理：每日用温水清洁颜面部及双上肢皮肤，避免使用刺激性肥皂或化妆品；皮肤干燥时涂抹温和的润肤露，保持皮肤滋润，防止皮肤破损。观察皮肤颜色、温度、感觉变化，有无皮肤发红、瘙痒、破损等情况。指导患者避免搔抓皮肤，修剪指甲，防止抓伤。使用软枕保护肿胀部位，避免受压或碰撞。入院第4天，患者双上肢皮肤出现轻度瘙痒，给予涂抹炉甘石洗剂后缓解，无皮肤破损发生。3.病情变化观察：密切观察患者意识状态、精神状况，有无头痛、头晕、视物模糊加重，警惕颅内压增高或脑水肿发生；观察有无咳嗽、咳痰、痰中带血、胸痛等症状，监测肿瘤x及有无肺栓塞等并发症。每日复查血常规、生化指标，定期复查胸部CT、血管超声，评估病情变化。入院第5天，患者头痛症状消失，复查胸部CT示上腔静脉受压情况较前无明显加重，远端血管扩张减轻。（三）用药护理与治疗配合1.药物治疗护理：患者入院后遵医嘱给予脱水降颅压、改善循环、抗肿瘤等药物治疗。①脱水治疗：给予20%甘露醇125mL快速静脉滴注，每8小时一次，降低颅内压，减轻组织水肿。输注时选择粗直静脉，控制滴速（30分钟内滴完），观察患者有无头痛、恶心、呕吐等不良反应，监测肾功能及电解质变化，避免甘露醇外渗导致组织坏死。②改善循环：给予前列地尔注射液10μg加入生理盐水100mL静脉滴注，每日一次，改善微循环，促进静脉回流。输注时注意观察患者有无面部潮红、头晕等反应。③抗肿瘤治疗：明确诊断后，于入院第6天开始给予紫杉醇联合顺铂化疗方案，化疗前给予地塞米松预处理，预防过敏反应。化疗期间密切观察患者有无恶心、呕吐、骨髓抑制等不良反应，给予止吐、升白细胞等对症治疗。2.静脉输液管理：由于上腔静脉阻塞，避免在上肢及颈部静脉穿刺输液，防止加重静脉回流受阻。选择下肢静脉（如大隐静脉、足背静脉）进行静脉穿刺，使用留置针，减少穿刺次数。严格控制输液速度，每日输液总量控制在1500-1800mL，避免快速大量输液导致血容量增加，加重上腔静脉压力。输液过程中密切观察穿刺部位有无肿胀、疼痛，防止药物外渗。（四）心理护理与健康教育1.心理护理：患者因病情较重、症状明显，担心疾病预后，出现焦虑、恐惧情绪。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者主诉，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病治疗成功案例，增强患者治疗信心；鼓励患者家属陪伴，给予情感支持，缓解患者孤独感。每日与患者进行20-30分钟的心理沟通，了解其情绪变化，及时调整心理护理措施。入院第4天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流病情。2.健康教育：制定个性化的健康教育计划，向患者及家属讲解上腔静脉综合征的病因、临床表现、治疗方法及护理措施。①疾病知识教育：使用通俗易懂的语言解释肺癌与上腔静脉综合征的关系，说明体位护理、药物治疗的重要性。②自我护理指导：指导患者正确进行体位调整、皮肤护理、有效咳嗽咳痰；告知患者避免用力排便、剧烈咳嗽、情绪激动等增加上腔静脉压力的因素；指导患者监测自身症状变化，如出现胸闷、气促加重、肿胀明显、头痛剧烈等情况，及时告知医护人员。③饮食与休息指导：给予低盐、高蛋白、易消化饮食，避免辛辣刺激性食物，每日饮水量控制在1500mL左右；保证充足睡眠，避免劳累，可在半坐卧位进行适当的床上活动，如四肢屈伸运动，促进血液循环。④出院指导：告知患者出院后继续坚持体位护理，定期复查胸部CT、肿瘤标志物等，遵医嘱按时服药，出现不适及时就诊。（五）并发症预防与护理1.皮肤完整性受损预防：保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑；每2小时协助患者翻身，按摩受压部位皮肤，尤其是肩胛部、骶尾部、足跟等部位；使用气垫床，减轻*局部压力。观察患者皮肤状况，发现皮肤发红、压疮先兆时，及时采取减压措施，涂抹压疮防护膏。入院期间，患者皮肤完整，无压疮发生。2.血栓形成预防：鼓励患者在床上进行四肢主动运动，如踝关节屈伸、膝关节屈伸等，每日3次，每次15-20分钟；遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日一次，预防血栓形成。监测凝血功能变化，观察患者有无下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高，警惕下肢深静脉血栓形成。入院第7天，复查凝血功能正常，双下肢无肿胀、疼痛。3.感染预防：保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟；严格执行无菌操作，避免交叉感染；鼓励患者多饮水，加强营养，增强机体抵抗力。监测患者体温变化，每日测量4次体温，如出现发热，及时查找原因，给予对症处理。入院期间，患者体温正常，无感染迹象。四、护理反思与改进（一）护理效果总结经过2周的精心护理，患者上腔静脉综合征症状明显改善，护理目标基本达成。出院时，患者胸闷、气促症状完全缓解，呼吸频率18-20次/分，血氧饱和度98%-99%（鼻导管吸氧2L/min）；颜面部及双上肢肿胀基本消退，周径恢复正常；患者焦虑情绪明显改善，能掌握疾病相关知识及自我护理方法；无皮肤破损、压疮、血栓形成等并发症发生。复查胸部CT示：右肺上叶肿瘤较前缩小，上腔静脉受压程度减轻，管腔狭窄处宽度增至1.2-；肿瘤标志物CEA降至8.2ng/mL，CYFRA21-1降至5.6ng/mL。患者病情稳定，准予出院，转入肿瘤科继续抗肿瘤治疗。（二）护理过程中的亮点1.体位护理个体化：根据患者病情严重程度及耐受情况，动态调整体位角度和上肢抬高高度，结合每小时效果评估，及时优化体位方案，有效缓解了患者症状。同时，注重患者及家属的体位护理指导，提高了患者的依从性。2.病情观察细致全面：建立了上腔静脉综合征患者病情观察记录表，详细记录生命体征、症状变化、肿胀周径测量值等，及时发现病情变化，为治疗方案调整提供了依据。如患者出现皮肤瘙痒时，及时给予对症处理，防止症状加重。3.多维度心理干预：针对患者的焦虑情绪，采取医护沟通、家属支持、成功案例分享等多种方式，缓解患者心理压力，增强治疗信心，促进了患者的身心康复。（三）护理过程中存在的不足1.体位护理的持续性有待加强：夜间患者睡眠时，体位维持效果欠佳，部分患者会自行降低床头高度，影响症状缓解。虽采取了可调节角度病床，但缺乏有效的x和提醒措施。2.健康教育的深度和广度不足：健康教育内容多集中在疾病护理和体位指导，对患者抗肿瘤治疗期间的护理、远期康复管理等内容讲解不够深入；部分老年患者记忆力较差，对健康教育内容掌握不牢固，需要反复强化。3.多学科协作机制不够完善：上腔静脉综合征的治疗和护理需要呼吸科、肿瘤科、影像科、血管外科等多学科协作，但在本次护理过程中，多学科会诊次数较少，对患者病