艾滋病合并肺孢子菌肺炎诊疗专家共识详细解读2026

艾滋病合并肺孢子菌肺炎诊疗专家共识详细解读2026一、流行病学特征发病率与病死率HIV晚发现率高（新诊断者CD4⁺T淋巴细胞＜200个/μL者占35%-40%）；PCP占艾滋病住院患者的8%-26%，病死率12.7%-19.3%。欧美地区：PCP发病率＜1/100人年（归因于ART和SMX-TMP预防的普及）。中国现状：高危人群：CD4⁺T淋巴细胞＜200个/μL的艾滋病患者。二、临床表现典型三联征：亚急性起病的进行性呼吸困难、干咳、发热（病程进展约2周至2个月）。关键特点：肺部体征与疾病严重程度不成比例；罕见咳痰或胸腔积液（若出现提示合并其他感染或肿瘤）；肺外播散罕见（可累及任何器官）。三、实验室与影像学诊断（一）病原学检查方法敏感度特异度临床应用价值MF免疫荧光法90.8%94.7%敏感度最高，价格昂贵六胺银染色/CW荧光染色76.9%/73.8%>99%阳性预测值>90%，性价比高PCR检测（BALF标本最优）94%-100%79%-96%高敏感度，但需结合临床mNGS100%96.3%快速，可多病原同步检测，无法区分定植（二）血清学标志物G试验（1,3-β-D葡聚糖）：敏感度94%，特异度83%→

排除价值＞确诊价值（其他真菌感染亦可阳性）。KL-6：II型肺泡细胞损伤标志物，PCP患者显著升高。LDH：临界值250-350U/L时敏感度高（91%-100%），特异度低（35%-47%）→

阴性结果可辅助排除PCP。（三）影像学特征检查类型分型典型表现胸部CT磨玻璃型（最具特征性）双肺弥漫磨玻璃影，地图样分布，伴“月弓征”（胸膜下未受累新月形清晰区）斑片型“马赛克征”或“碎石路征”（磨玻璃影+小叶间隔增厚）囊变型多发薄壁气囊腔（上叶或周边分布），可导致气胸胸片间质/肺泡/混合型双肺弥漫网状结节影、絮状渗出；蜂窝型（＞1cm含气囊腔）四、诊断与严重程度分级（一）临床诊断标准（需满足全部5项）免疫功能低下（通常CD4⁺T淋巴细胞＜200个/μL）；亚急性呼吸困难+干咳+发热，体征与病情不符；低氧血症；血清G试验/KL-6/LDH显著升高；胸片示间质浸润或CT见磨玻璃影。

确诊：临床诊断基础上，组织/BALF/诱导痰找到肺孢子菌。（二）严重程度分级（基于氧合指标）分级标准（呼吸空气时）轻度PaO₂＞70mmHg或A-aDO₂＜35mmHg中度PaO₂＜70mmHg且35≤A-aDO₂＜45mmHg重度PaO₂＜70mmHg且A-aDO₂≥45mmHg（三）鉴别诊断重点病毒性肺炎（如CMV）：CT类似磨玻璃影，但伴肺外表现（肝炎、视网膜炎）。肺结核：常伴肺门淋巴结肿大，痰抗酸染色阳性。其他真菌肺炎（隐球菌/组织胞浆菌）：血清G试验阳性，易播散至CNS/皮肤。五、治疗策略（一）抗肺孢子菌治疗方案适用人群用法与注意事项首选：SMX-TMP所有患者TMP15-20mg/kg/d+SMX75-100mg/kg/d，分3-4次×21天；预防失败者仍有效。替代方案TMP+氨苯砜轻症TMP15mg/kg/d+氨苯砜100mg/d（注意G6PD缺乏筛查）克林霉素+伯氨喹轻/中重度克林霉素450-600mgq6-8h+伯氨喹30mg/d（静脉剂量加倍）SMX-TMP+卡泊芬净中重度卡泊芬净首日70mg，后50mg/d×3-4周（肝损时慎用）特殊人群调整：肝损伤：SMX-TMP减量（Child-PughB/C级避免使用）；卡泊芬净无需调整剂量。肾损伤：肌酐清除率15-30mL/min时剂量减半，＜15mL/min禁用SMX-TMP。孕妇：首选SMX-TMP（补充叶酸），避免伯氨喹。儿童：按体重调整剂量（如SMX-TMP：6-14kg用1/2片/d）。（二）糖皮质激素适用症：中重度PCP（PaO₂＜70mmHg或A-aDO₂≥35mmHg）。方案：泼尼松：第1-5天40mgbid，第6-10天40mgqd，第11天起20mgqd至疗程结束；甲泼尼龙：剂量为泼尼松的75%。（三）呼吸支持通气方式指征无创通气SpO₂＜97%且SpO₂/FiO₂≤315mmHg，无血流动力学不稳定/意识障碍有创通气呼吸窘迫/牙痛呼吸、意识障碍致气道保护能力差、呼吸性酸中毒（pH＜7.30）（四）ART启动时机原则：抗PCP治疗2周内启动ART（不增加病死率或IRIS风险）。方案选择：首选含整合酶抑制剂的三联方案（强效、低相互作用）；替代方案：融合抑制剂（如艾博韦泰）。六、预防策略（一）一级预防（初始预防）指征：CD4⁺T淋巴细胞＜200个/μL或百分比＜14%（包括孕妇及ART者）。方案：首选：SMX-TMP1片（TMP80mg/SMX400mg）qd；替代：氨苯砜100mgqd或SMX-TMP2片每周3次。停药时机：ART后CD4⁺＞200个/μL且病毒抑制≥3个月；CD4⁺100-200个/μL且病毒抑制≥6个月。（二）二级预防（复发预防）指征：所有PCP治愈患者。方案：SMX-TMP1-2片qd（同二级预防停药标准）。（三）SMX-TMP不耐受的处理轻度不良反应：减量或脱敏治疗（表2梯度给药法）；严重过敏（如Stevens-Johnson综合征）：永久停药，换用氨苯砜。七、关键推荐意见总结推荐意见内容要点证据等级1PCP确诊需满足5项临床标准+病原学证据（BALF/组织染色）IA2按氧合指标分轻/中/重度（PaO₂和A-aDO₂为关键）IA3首选SMX-TMP标准剂量；不耐受时减量（TMP4-6mg/kg/d）或延长疗程IA（减量2B）4-5肝/肾损伤患者剂量调整：肝损分级减量，肾损按肌酐清除率调整（＜15mL/min禁用）2C/1C6孕妇首选SMX-TMP并补充叶酸2B7中重度PCP需72h内加用糖皮质激素（泼尼松递减方案）1A8-9机械通气指征：无创（SpO₂/FiO₂≤315）；有创（呼吸窘迫/意识障碍/酸中毒）2B10-11PCP治疗2周内启动ART；优选整合酶抑制剂方案1A/1C12-14预防启动（CD4⁺＜200个/μL）、停药（CD4⁺＞200个/μL+病毒抑制≥3个月）标准1B八、总结本共识强调

“早诊早治”与“分层管理”：诊断：结合临床三联征、CD4⁺水平、血清标志物及C