烧伤合并吸入伤护理查房

烧伤合并吸入伤护理查房演讲人烧伤合并吸入伤护理查房01PartOne前言02PartOne前言烧伤合并吸入伤是烧伤科最危重的急症之一，其致死率较单纯烧伤显著升高。吸入伤并非单纯的呼吸道损伤，而是火焰、热空气、烟雾中有毒气体（如一氧化碳、氰化物）及颗粒物质（如炭粒、粉尘）共同作用的结果，可引发从鼻腔到肺泡的全呼吸道损伤。临床中常因吸入伤早期症状隐匿（如仅表现为咽痛、干咳），易被忽视，但若未及时干预，数小时内可能进展为喉头水肿、气道梗阻甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS），成为烧伤患者伤后48小时内的主要死亡原因。作为护理人员，我们不仅要关注体表烧伤的处理，更需以“气道安全”为核心，动态评估吸入伤的严重程度，通过精准的气道管理、液体复苏、感染防控及心理支持，为患者争取黄金救治时间。本次查房以一例典型烧伤合并吸入伤病例为切入点，系统梳理护理要点，旨在提升团队对复杂烧伤患者的整体护理能力。病例介绍03PartOne病例介绍患者张某，男性，45岁，因“密闭空间火灾致全身多处烧伤伴呼吸困难2小时”入院。据家属描述，患者为装修工人，作业时因电线短路引发木质材料燃烧，现场无通风设备，患者自救时未佩戴防护面罩，自行爬离火场后出现剧烈咳嗽、声音嘶哑，被120送至我院。入院时查体：体温36.8℃，心率125次/分（律齐），呼吸32次/分（浅快，三凹征阳性），血压105/65mmHg，血氧饱和度（未吸氧）82%。神志清楚，烦躁不安，口腔黏膜可见散在水疱，咽部充血，双肺可闻及广泛哮鸣音；全身烧伤面积约30%（Ⅱ-Ⅲ），主要分布于头面颈、双上肢及胸腹部，创面可见大小不等水疱，部分表皮脱落，基底红白相间，痛觉迟钝。病例介绍辅助检查：血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻18mmol/L；碳氧血红蛋白（COHb）15%（正常＜3%）；胸部CT提示双肺纹理增粗，可见散在斑片状渗出影；纤维支气管镜检查见声门水肿，气管及左右主支气管黏膜充血、糜烂，表面附着黑色炭末样分泌物。当前治疗：入院后立即予高流量吸氧（10L/min），建立两条静脉通路（晶体+胶体），按Parkland公式（4ml×体重kg×烧伤面积%）计算24小时补液量（患者体重70kg，30%烧伤面积，首日补液量8400ml，前8小时输入4200ml）；予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠预防感染，氨溴索雾化稀释痰液，甲强龙40mgbid减轻气道水肿；头面部创面予0.5%碘伏消毒后暴露疗法，双上肢及胸腹部创面予磺胺嘧啶银乳膏外敷+无菌纱布包扎。护理评估04PartOne健康史评估通过与患者及家属沟通，明确致伤环境为密闭小房间（约10㎡），燃烧物以木材为主（含纤维素，燃烧时易产生一氧化碳、醛类等有毒气体），患者在火场停留时间约5分钟（自救时因烟雾弥漫行动受阻），无既往呼吸系统疾病史（如哮喘、慢性支气管炎），无药物过敏史。身体状况评估1.烧伤评估：采用中国九分法确认烧伤面积（头面颈9%，双上肢18%，胸腹部13%，实际计算为30%），创面深度以浅Ⅱ（水疱大、基底红润、痛觉敏感）和深Ⅱ（水疱小、基底红白相间、痛觉迟钝）为主，Ⅲ仅见于右手背（约2%），无环状焦痂（未影响肢体血运）。2.吸入伤评估：根据临床表现及辅助检查，判断为中度吸入伤（累及气管、主支气管）：①症状：声音嘶哑（喉水肿）、咳嗽伴碳末痰（气道内炭粒沉积）、呼吸困难（呼吸频率＞30次/分）；②体征：三凹征阳性（上呼吸道梗阻）、双肺哮鸣音（支气管痉挛）；③辅助检查：PaO₂＜60mmHg（低氧血症），纤维支气管镜见气道黏膜糜烂。身体状况评估3.生命体征动态监测：入院后每小时监测体温、心率、呼吸、血压及血氧饱和度（SpO₂）。入院2小时后，患者SpO₂升至92%（吸氧5L/min），但呼吸频率仍28次/分，心率110次/分（提示仍存在缺氧代偿）；尿量每小时35-40ml（符合成人尿量＞0.5ml/kg/h的复苏目标）。心理社会评估患者因突发灾难事件，对创面疼痛、呼吸困难及未来恢复（如瘢痕、工作能力）存在强烈恐惧，表现为反复询问“会不会留疤？”“能不能正常说话？”；家属因经济压力（需支付高额医疗费）及目睹患者痛苦，情绪焦虑，多次要求“用最好的药”。护理诊断05PartOne护理诊断基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合本例患者特点，整理主要护理诊断如下：1.气体交换受损：与吸入性损伤致气道黏膜水肿、分泌物阻塞、肺泡通气/血流比例失调有关（依据：PaO₂58mmHg，SpO₂＜90%，双肺哮鸣音）。2.有窒息的危险：与喉头水肿、气道内大量分泌物潴留有关（依据：声音嘶哑、三凹征阳性，纤维支气管镜见气道黏膜糜烂）。3.体液不足：与烧伤创面渗出、呼吸加快致不显性失水增加有关（依据：烧伤面积30%，心率增快，入院时血压偏低）。4.急性疼痛：与烧伤创面神经末梢暴露、气道黏膜损伤有关（依据：患者主诉“创面火辣辣地疼，喉咙像刀割”，VAS疼痛评分7分）。5.皮肤完整性受损：与热力损伤致表皮、真皮层破坏有关（依据：全身30%Ⅱ-Ⅲ烧伤创面）。6.感染的危险：与皮肤屏障破坏、气道黏膜损伤、免疫功能下降有关（依据：开放创面、纤维支气管镜下气道黏膜糜烂）。7.焦虑/恐惧：与突发创伤、疼痛、对预后不确定有关（依据：患者烦躁不安，反复询问病情，家属情绪紧张）。护理目标与措施06PartOne气体交换受损目标：24小时内SpO₂维持≥95%（吸氧状态），48小时内PaO₂≥80mmHg，呼吸频率降至20-24次/分。措施：-氧疗管理：初始予高流量鼻导管吸氧（10L/min），根据血气结果调整（如PaO₂仍＜60mmHg，需准备无创/有创机械通气）；密切观察氧疗效果（SpO₂、呼吸频率、意识变化），避免长时间高浓度吸氧（＞60%）导致氧中毒。-气道湿化与排痰：每2小时雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg+地塞米松5mg），稀释痰液；指导患者有效咳嗽（深吸气后用力咳出），无力咳嗽时予经鼻吸痰（吸痰管深度不超过气管隆突，负压150-200mmHg，每次吸痰＜15秒，避免黏膜损伤）；观察痰液性状（如转为黄色脓痰，提示感染可能）。-体位与呼吸训练：取半卧位（床头抬高30），利于膈肌下降、减少回心血量；每日3次指导腹式呼吸（用鼻深吸气，使腹部隆起，用口缓慢呼气，持续5-10分钟），改善肺泡通气。有窒息的危险目标：住院期间无窒息发生，能及时识别喉头水肿先兆。措施：-气道水肿监测：每小时观察患者声音变化（如从嘶哑转为失声，提示喉头水肿加重）、有无犬吠样咳嗽（喉梗阻典型表现）、吸气性喘鸣（上呼吸道狭窄）；触诊颈部是否肿胀（如甲状软骨周围压痛、软组织增厚，需警惕）。-紧急气道准备：床旁备气管插管包、喉镜、简易呼吸器，确保负压吸引装置完好；若出现烦躁加重、SpO₂骤降（＜85%）、三凹征明显，立即通知医生行气管插管（吸入伤患者早期插管可避免紧急情况下因水肿加重导致插管困难）。-药物干预配合：遵医嘱予甲强龙静脉滴注（抑制炎症反应，减轻水肿），观察用药后反应（如呼吸频率是否下降、声音是否改善）。体液不足目标：24小时内尿量维持≥0.5ml/kg/h（约35ml/h），心率≤100次/分，血压≥90/60mmHg。措施：-补液方案执行：按Parkland公式分配补液（前8小时输入总量的1/2，后16小时输入剩余1/2），晶体（平衡盐）与胶体（血浆）比例为2:1（大面积烧伤可调整为1:1）；监测每小时尿量（留置导尿，标记刻度），若尿量＜30ml/h，加快补液速度（需排除尿管堵塞）；若尿量＞50ml/h，警惕补液过量（可能诱发肺水肿）。-不显性失水补充：患者呼吸频率快（32次/分），每日不显性失水约增加500-800ml，需通过静脉或口服（无消化道损伤时）补充温水或口服补液盐。-生命体征动态观察：每30分钟记录心率、血压（血压偏低时需排除血容量不足或心功能不全），观察肢端温度（温暖红润提示灌注良好，湿冷提示休克）。急性疼痛目标：2小时内VAS评分降至5分以下，24小时内降至3分以下（可耐受）。措施：-创面疼痛管理：暴露创面（头面部）予无菌纱布覆盖保护，避免外界刺激；包扎创面（双上肢、胸腹部）定期更换敷料（每日1次，污染时随时更换），操作前30分钟予口服洛索洛芬钠60mg（非甾体抗炎药）；Ⅲ创面（右手背）因神经末梢破坏，疼痛较轻，重点关注Ⅱ创面（痛觉敏感区）。-气道疼痛管理：雾化时选择温生理盐水（37℃），避免冷刺激加重咽痛；鼓励患者含服冰块（无消化道损伤时），通过低温缓解黏膜充血；避免频繁吸痰（减少机械刺激）。-非药物镇痛：播放轻音乐（患者偏好的民歌），指导正念呼吸（闭眼专注于呼吸节奏），家属陪伴握患者未受伤的左手（触觉安抚），分散疼痛注意力。皮肤完整性受损目标：住院期间创面无感染，浅Ⅱ创面2周内愈合，深Ⅱ创面3-4周愈合。措施：-创面清洁：每日用0.9%氯化钠溶液清洗创面（水温38-40℃，避免过冷刺激），清除坏死组织及渗液；头面部暴露创面用无菌棉签蘸取碘伏轻拭（避免用力摩擦），保持干燥。-用药护理：磺胺嘧啶银乳膏均匀涂抹（厚度1-2mm），覆盖纱布时避免过紧（影响血运）；观察药物反应（如创面周围红肿、渗液增多，可能为过敏或感染，需停药并报告医生）。-体位与制动：双上肢创面抬高（高于心脏水平），减少充血水肿；胸腹部创面避免长时间受压（每2小时协助翻身，用软枕垫空创面）。感染的危险目标：住院期间体温≤38.5℃，白细胞计数≤12×10⁹/L，创面无脓性分泌物。措施：-环境管理：入住烧伤隔离病房（层流净化，温度28-32℃，湿度50-60%），每日空气消毒2次（紫外线照射1小时），限制探视（家属需戴口罩、穿隔离衣）。-手卫生执行：医护人员接触患者前后严格洗手（七步洗手法），操作时戴无菌手套（接触创面）；吸痰、换药等操作遵循无菌原则（铺治疗巾，使用一次性物品）。-感染监测：每日观察创面（是否红肿、渗液、异味）、痰液（颜色、量）、体温（每4小时测量1次）；定期留取创面分泌物、痰液做细菌培养（入院3天、7天各1次），根据药敏调整抗生素。焦虑/恐惧目标：3天内患者能配合治疗，家属情绪稳定，主动参与护理。措施：-信息透明化：用通俗语言向患者及家属解释病情（“您的烧伤面积不算最大，但吸入了烟雾，需要重点保护呼吸道”），说明治疗方案的必要性（“雾化是为了让痰更容易咳出，减少感染风险”），避免使用“可能”“大概”等模糊词汇。-心理支持：患者烦躁时，握住其手说：“我知道您现在很难受，但我们一直在您身边，您咳嗽的时候我帮您拍背”；家属焦虑时，安排单独沟通：“您的情绪稳定对患者很重要，有问题我们随时一起商量”。-成功案例激励：分享本科室类似患者的康复故事（“之前有位大叔和您情况差不多，现在已经能正常上班了”），增强治疗信心。并发症的观察及护理07PartOne急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：若患者出现呼吸频率＞35次/分、SpO₂持续＜90%（高流量吸氧无效）、胸片示双肺广泛浸润影（“白肺”），需警惕ARDS。护理措施：配合医生行气管插管+机械通气（模式选择容量控制或压力支持），设置PEEP（呼气末正压）5-10cmH₂O（防止肺泡塌陷）；监测气道压力（平台压＜30cmH₂O，避免肺损伤）；每2小时翻身拍背（从下往上，避开创面），促进痰液引流。肺部感染观察要点：体温＞38.5℃，痰液由白色转为黄色脓性，白细胞计数＞15×10⁹/L，肺部听诊出现湿啰音。护理措施：留取痰培养（晨起第一口深咳痰），及时送检；加强气道管理（增加雾化次数至每1小时1次），必要时行支气管镜下吸痰（清除深部痰液）；严格执行接触隔离（感染者单独病房），避免交叉感染。急性肾功能衰竭观察要点：尿量＜0.5ml/kg/h持续2小时，血肌酐＞176.8μmol/L，尿素氮＞7.1mmol/L。护理措施：控制补液速度（避免短时间内大量输液），监测血电解质（尤其血钾，高钾易致心律失常）；若出现少尿/无尿，遵医嘱予呋塞米20-40mg静脉注射，记录24小时出入量（精确到毫升）。应激性溃疡观察要点：呕血、黑便，胃管引流液呈咖啡色（隐血试验阳性），上腹部压痛。护理措施：予奥美拉唑40mg静脉注射（抑制胃酸分泌），胃肠减压（观察引流液性状）；暂禁食（出血期），出血停止后予温凉流质饮食（米汤、藕粉）；避免使用非甾体抗炎药（加重胃黏膜损伤）。健康教育01PartOne患者教育呼吸道管理：“您咳嗽的时候要深吸一口气，然后用力咳出来，这样痰才能排干净；如果觉得喉咙干，可以用棉签蘸温水润润嘴唇，但不要自己喝水（避免误吸）。”创面护理：“暴露的创面不要用手抓，家属也不要摸；包扎的纱布如果渗液多（比如变成湿湿的一大片），要及时告诉我们换药。”活动与饮食：“能坐起来的时候尽量半躺着，这样呼吸会更舒服；等肠道功能恢复（有放屁、排便），可以吃点清淡的