《肾动脉狭窄的诊断和处理专家共识》详细解读2026

《肾动脉狭窄的诊断和处理专家共识》详细解读2026一、流行病学与筛查人群流行病学特点患病率高血压人群：1%-3%继发性高血压人群：高达20%老年人群（>65岁）：6.8%我国现状：18岁以上高血压患病率26.6%，推测RAS患者总数巨大，老龄化加剧趋势。病因分布（中国数据）动脉粥样硬化（AS-RAS）：占81.5%（>40岁患者达94.7%）大动脉炎：12.7%（<40岁患者占60.5%，女性为主）纤维肌性发育不良（FMD）：4.2%其他病因：血栓、夹层、外伤等（1.6%）筛查人群推荐（符合以下任一项）共识明确8类需筛查的高血压人群：持续高血压≥2级+明确血管疾病（冠心病、四肢/颈动脉狭窄）高血压+持续轻度低血钾脐周血管杂音+高血压既往可控高血压突然失控（药物未变）顽固性或恶性高血压左心室射血功能正常但反复一过性肺水肿不明原因肾功能不全/非对称性肾萎缩使用ACEI/ARB后血肌酐显著升高或血压骤降二、诊断流程（三维评估体系）1.病因诊断病因类型诊断标准动脉粥样硬化性①≥1个危险因素（年龄>40岁、糖尿病、高脂血症等）；

②≥2项影像学表现（偏心性狭窄、钙化、近端病变等）大动脉炎性阜外标准：

①年龄<40岁（女性多见）；

②血管受累症状/体征；

③影像特征性病变（表1分型）FMD青少年（多<40岁）+影像典型表现（串珠样、中远段狭窄）+排除AS/大动脉炎2.解剖诊断（影像学方法对比）检查方法优势局限性双功能超声无创、无辐射、便携操作者依赖，肥胖/肠气干扰，分支显示差CTA无创、分辨率高（金标准）辐射大、钙化影响评估、对比剂肾毒性MRA无辐射、可评估血流灌注高估狭窄、钙化/支架显示差、肾纤维化风险肾动脉造影金标准（直观显示狭窄细节）有创、辐射、对比剂肾毒性关键解剖标准：直径狭窄≥50%+跨病变收缩压差>20mmHg。3.病理生理诊断（功能评估）核心意义：判断狭窄是否导致肾缺血（决定血管重建必要性）评估方法：RAAS激活：分肾静脉肾素比值（患/健侧>2.0）、卡托普利肾显像肾功能：分肾GFR测定（患侧较健侧↓>25%）、肾萎缩血流动力学：肾动脉阻力指数（>0.8提示预后差）缺血性肾病定义争议：双侧RAS或单功能肾RAS+肾功能下降。三、治疗策略1.药物治疗病因治疗原则AS-RAS危险因素控制：强化降脂（LDL-C≤1.8mmol/L）、抗血小板、降压（CCB/ACEI/ARB慎用）大动脉炎活动期：糖皮质激素（0.5-1mg/kg/d）+免疫抑制剂（甲氨蝶呤等）高血压控制首选CCB；单侧RAS可用ACEI/ARB（监测肌酐）；禁用利尿剂（激活RAAS）2.血管重建适应证核心目标：改善高血压、保护肾功能、治疗心衰/肺水肿

解剖阈值：直径狭窄≥50%（70%为强指征）+

功能证据（以下任一项）：跨病变压差>20mmHg分肾GFR患侧↓>25%分肾静脉肾素比值>2.0卡托普利肾显像阳性绝对适应证相对禁忌证①顽固性/恶性高血压①患肾长径≤7cm②单功能肾RAS+肾功能不全②尿蛋白≥2+③一过性肺水肿/不稳定性心绞痛③血肌酐≥3.0mg/dl④肾内阻力指数≥0.83.血管重建方式选择病因首选方法注意事项AS-RAS支架置入术药物涂层支架降低再狭窄率FMD/大动脉炎单纯球囊成形术（PTA）避免支架（再狭窄率高）；大动脉炎需炎症控制后手术副肾动脉狭窄通常不处理仅限供血范围大且症状明确者移植肾RASPTA±支架吻合口狭窄多见4.围术期管理要点对比剂肾病预防：限量公式：对比剂用量≤5ml×体重(kg)/肌酐(mg/dl)水化：术前6h生理盐水1-2ml/min+术后监测尿量抗血小板方案：AS-RAS支架术后：阿司匹林+氯吡格雷双抗≥3个月非AS-RAS（PTA）：单抗≥3个月5.疗效评估标准维度成功标准解剖成功残余狭窄<30%（支架）或<50%（PTA）血流动力学成功跨病变压差<20mmHg临床成功（6个月）血压治愈（未用药<140/90mmHg）或改善（降压药减量+血压↓>10%）四、随访管理常规随访：血压/肾功能：每1-2个月肾动脉超声：每6-12个月再狭窄监测：血压回升需复查造影大动脉炎患者：监测ESR/CRP，逐步减停免疫抑制剂五、争议与共识立场介入治疗价值：ASTRAL/CORAL研究显示介入与药物疗效无差异，但共识指出其缺陷（纳入低危患者、缺乏功能评估）。严格筛选患者（解剖+功能显著狭窄）仍推荐介入。ACEI/ARB应用：单侧RAS可用，双侧/单功能肾慎用（监测肌酐）。流程图核心：

临床线索→无创影像（CTA/MRA/超声）→狭窄≥50%→功能评估→有病理意义→评估风险