急性腹泻个案护理

急性腹泻个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，42岁，已婚，职业为建筑工人。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术史。平时饮食不规律，常在外就餐。（二）发病过程患者于2025年7月15日晚进食路边摊烧烤（包括烤羊肉串、烤鸡翅、冰镇啤酒等）后，次日凌晨3点左右出现腹痛，呈阵发性脐周绞痛，随后出现腹泻，为黄色稀水样便，无黏液及脓血，共排便5次，量较多，每次约200-300ml。伴有恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约150ml，无咖啡样物。自测体温37.8℃，自觉乏力、头晕。因症状持续不缓解，于7月16日上午9点前来我院急诊就诊，门诊以“急性腹泻”收入院。（三）入院时评估症状与体征体温：38.2℃脉搏：98次/分呼吸：20次/分血压：95/60mmHg神志清楚，精神萎靡，皮肤弹性稍差，口唇略干燥。腹部平坦，脐周有压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，约10次/分。眼窝无明显凹陷，四肢温暖，无发绀。实验室检查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10⁹/L。粪便常规：外观为黄色稀水样便，镜检可见少量白细胞（3-5个/HP），无红细胞、虫卵及阿米巴原虫。粪便培养：待回报（入院后第2天回报为大肠埃希菌生长）。血生化：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯95mmol/L，血糖5.5mmol/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐75μmol/L。辅助检查腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常，腹腔内未见积液。心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。二、护理问题与诊断（一）体液不足：与腹泻、呕吐导致体液丢失过多有关诊断依据：患者腹泻共5次，量较多，每次约200-300ml，呕吐2次，量约150ml；血压95/60mmHg，略低于正常；皮肤弹性稍差，口唇略干燥；血生化提示血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，均低于正常范围。（二）营养失调：低于机体需要量，与腹泻、呕吐导致进食减少、消化吸收障碍有关诊断依据：患者发病后因腹痛、恶心、呕吐，进食明显减少；腹泻导致营养物质吸收障碍；患者自觉乏力，精神萎靡。（三）舒适改变：与腹痛、腹泻有关诊断依据：患者有阵发性脐周绞痛，腹泻频繁，共排便5次，影响休息和日常生活。（四）体温过高：与肠道感染有关诊断依据：患者体温38.2℃，血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，粪便培养为大肠埃希菌生长。（五）焦虑：与疾病突发、担心病情预后有关诊断依据：患者对突发的腹泻、腹痛症状感到紧张，多次询问医护人员病情严重程度及何时能康复。（六）知识缺乏：缺乏急性腹泻的防治知识及饮食、护理相关知识诊断依据：患者平时饮食不规律，常在外就餐，此次因进食不洁食物发病；入院后对腹泻期间的饮食禁忌、补液注意事项等不了解。三、护理计划与目标（一）针对体液不足护理计划：密切监测患者生命体征、出入量；遵医嘱给予补液治疗，纠正水、电解质紊乱。目标：24小时内患者血压恢复至110/70mmHg左右，皮肤弹性、口唇湿润度恢复正常；48小时内血电解质（钾、钠、氯）恢复至正常范围（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L，血氯96-108mmol/L）。（二）针对营养失调护理计划：指导患者合理饮食，从流质饮食逐渐过渡到半流质、软食；必要时遵医嘱给予营养支持。目标：患者3天内进食量逐渐增加，乏力症状缓解；1周内体重无明显下降。（三）针对舒适改变护理计划：观察腹痛、腹泻的性质、次数、量等变化；遵医嘱给予解痉、止泻药物；提供舒适的休息环境。目标：24小时内患者腹痛症状减轻，腹泻次数减少至3次以内；48小时内腹痛基本缓解，腹泻次数减少至1-2次或恢复正常排便。（四）针对体温过高护理计划：密切监测体温变化；遵医嘱给予抗感染、降温治疗；做好基础护理，促进散热。目标：24小时内患者体温降至37.5℃以下；72小时内体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）。（五）针对焦虑护理计划：与患者进行沟通交流，耐心解答其疑问；向患者介绍疾病相关知识、治疗方案及预后情况。目标：24小时内患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理；48小时内患者情绪稳定，对疾病预后有正确认识。（六）针对知识缺乏护理计划：向患者讲解急性腹泻的病因、预防措施、饮食注意事项、用药知识及护理要点等。目标：患者出院前能复述急性腹泻的防治知识及饮食、护理相关注意事项，掌握自我护理方法。四、护理过程与干预措施（一）体液不足的护理病情监测：每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，密切观察患者精神状态、皮肤弹性、口唇湿润度、眼窝凹陷程度等。准确记录24小时出入量，包括排便量、呕吐量、饮水量、输液量等。补液护理：遵医嘱给予静脉补液，先快速输入0.9%氯化钠注射液500ml，后根据血生化结果调整补液种类和速度。给予5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液10ml静脉滴注，滴速为80滴/分。同时鼓励患者口服补液盐，指导其少量多次饮用，每次50-100ml，每日饮用量根据出入量情况调整，约1500-2000ml。观察补液效果：补液过程中密切观察患者血压、心率变化，以及尿量情况，若尿量增加至30ml/h以上，提示补液有效。（二）营养失调的护理饮食指导：发病初期（1-2天）给予清淡、易消化的流质饮食，如米汤、藕粉、稀粥等，避免油腻、辛辣、生冷食物。告知患者少食多餐，每次进食量不宜过多。随着病情好转，逐渐过渡到半流质饮食，如面条、馄饨等，再慢慢恢复至软食。营养支持：患者进食量较少时，遵医嘱给予维生素B族、维生素C等静脉补充，以满足机体营养需求。监测营养状况：每日监测患者体重变化，观察其精神状态、体力恢复情况，评估饮食摄入是否充足。（三）舒适改变的护理腹痛护理：观察腹痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素。遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mg肌内注射，用药后观察腹痛缓解情况及有无不良反应（如口干、面红、视物模糊等）。指导患者采取舒适的体位，如屈膝卧位，可适当按摩腹部（顺时针方向），以缓解腹痛。腹泻护理：每次排便后协助患者用温水清洗肛周皮肤，保持皮肤清洁干燥，避免发生肛周皮肤破损。观察粪便的颜色、性质、量、次数，并做好记录。遵医嘱给予蒙脱石散3g口服，每日3次，以保护肠黏膜、减少腹泻次数。环境护理：保持病房安静、整洁、空气流通，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，为患者提供舒适的休息环境，保证其充足的睡眠。（四）体温过高的护理体温监测：每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，每小时测量一次。降温护理：当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服降温，用药后30分钟、1小时、2小时分别测量体温，观察降温效果。同时采用物理降温方法，如温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位），避免使用酒精擦浴。抗感染护理：遵医嘱给予左氧氟沙星注射液0.5g静脉滴注，每日1次，抗感染治疗。严格按照医嘱时间、剂量用药，观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适、皮疹等。基础护理：鼓励患者多饮水，促进排汗散热。及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，预防受凉。（五）焦虑的护理心理沟通：主动与患者交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的发生、发展过程，介绍目前的治疗方案及治疗效果，让患者了解疾病预后良好，减轻其心理负担。提供支持：告知患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。鼓励患者积极参与治疗和护理过程，增强其战胜疾病的信心。放松指导：指导患者进行深呼吸放松训练，即缓慢吸气3-5秒，然后缓慢呼气5-7秒，反复进行，每次10-15分钟，每日2-3次，以缓解焦虑情绪。（六）知识缺乏的护理疾病知识宣教：向患者讲解急性腹泻的常见病因（如进食不洁食物、肠道感染等）、临床表现、治疗方法及预防措施（如注意饮食卫生、勤洗手、避免暴饮暴食等）。饮食知识指导：详细告知患者腹泻期间的饮食禁忌，如避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，避免饮酒等。指导其合理安排饮食，循序渐进地恢复正常饮食。用药知识宣教：向患者介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及可能出现的不良反应，告知其要严格按照医嘱用药，不可自行增减药量或停药。自我护理指导：指导患者观察自己的病情变化，如腹泻、腹痛症状是否加重，有无出现脱水迹象（如口渴、尿少、头晕等），如出现异常及时告知医护人员。告知患者康复后要养成良好的饮食卫生习惯，预防疾病再次发生。五、效果评价与数据分析（一）体液不足的效果评价生命体征：入院24小时后，患者血压升至105/65mmHg；48小时后，血压恢复至110/70mmHg，脉搏85次/分，呼吸18次/分，均在正常范围内。体征改善：24小时后患者皮肤弹性有所改善，口唇湿润度提高；48小时后皮肤弹性、口唇湿润度恢复正常，眼窝无凹陷。血电解质：入院48小时后复查血生化，血钾3.6mmol/L，血钠136mmol/L，血氯98mmol/L，均恢复至正常范围。出入量：入院第1天，患者总入量2500ml（其中静脉补液1500ml，口服补液1000ml），总出量1800ml（其中排便量800ml，呕吐量100ml，尿量900ml）；第2天总入量2000ml，总出量1200ml（排便量300ml，尿量900ml），出入量基本平衡。（二）营养失调的效果评价进食情况：患者入院第1天进食少量米汤、藕粉，约200ml；第2天进食量增加，可进食稀粥、面条等，约500ml；第3天进食量进一步增加，达到800ml左右，饮食逐渐恢复正常。体力恢复：入院3天后，患者乏力症状明显缓解，精神状态好转，能自行下床活动。体重变化：入院时体重65kg，出院时体重64.5kg，无明显下降。（三）舒适改变的效果评价腹痛：入院后给予山莨菪碱注射液肌内注射后，1小时左右患者腹痛症状减轻；24小时后腹痛明显缓解，仅偶尔出现轻微腹部不适；48小时后腹痛基本消失。腹泻：入院第1天排便3次；第2天排便2次，粪便性状逐渐变稠；第3天排便1次，为成形软便，腹泻症状得到控制。（四）体温过高的效果评价体温变化：入院时体温38.2℃，给予布洛芬混悬液口服后，2小时体温降至37.8℃；第2天上午体温37.3℃；第3天体温36.8℃，恢复至正常范围。血常规：入院第3天复查血常规，白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，均恢复正常。（五）焦虑的效果评价情绪变化：入院24小时后，患者焦虑情绪明显减轻，能主动向医护人员询问病情相关问题，并积极配合治疗和护理；48小时后患者情绪稳定，对疾病预后有了正确认识，不再过度担心。配合度：患者在整个治疗过程中，能严格遵守医嘱，按时服药、输液，配合各项检查和护理操作。（六）知识缺乏的效果评价知识掌握情况：出院前通过提问方式评估患者对急性腹泻相关知识的掌握情况，患者能正确复述急性腹泻的病因、预防措施、饮食注意事项及用药知识等，掌握了自我护理方法。行为改变：患者表示出院后会注意饮食卫生，养成良好的饮食习惯，避免再次发生类似疾病。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点补液护理及时有效：入院后能根据患者的病情和检查结果，及时遵医嘱给予静脉补液和口服补液，密切监测出入量和补液效果，有效纠正了患者的体液不足和电解质紊乱。症状护理到位：针对患者的腹痛、腹泻、发热等症状，采取了相应的护理措施，如给予解痉、止泻、降温药物，做好肛周皮肤护理等，有效缓解了患者的不适症状，提高了患者的舒适度。心理护理得当：能及时发现患者的焦虑情绪，通过沟通交流、知识宣教等方式，减轻了患者的心理负担，使其能积极配合治疗和护理。（二）存在的问题与不足病情观察不够细致：在护理过程中，虽然对患者的生命体征、出入量等进行了监测，但对患者的一些细微变化，如排便时的伴随症状（是否有里急后重感）观察不够仔细，未能及时记录和反馈。健康宣教的深度和广度不足：在进行健康宣教时，虽然涵盖了疾病知识、饮食、用药等方面，但对于一些具体的细节，如口服补液盐的正确配制方法、不同饮食阶段的具体食物选择等讲解不够详细，患者可能理解不够透彻。与患者家属的沟通不够：在护理过程中，更多地关注了患者本人，与患者家属的沟通交流较少，未能充分发挥家属的支持作用，不利于患者的康复。（三）改进措施加强病情观察培训：定期组织护理人员进行病情观察相关知识的培训，提高护理人员对患者细微症状和体征的观察能力，要求护理