急性肝炎个案护理

急性肝炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，38岁，职业为建筑工人，既往体健，无肝炎病史，无药物过敏史，否认长期饮酒史。因“乏力、食欲减退伴尿色加深3天”于2025年3月10日入院。患者3天前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，同时伴有食欲减退，进食量较平时减少约1/2，厌油腻食物，偶有恶心，未呕吐。近2天发现尿色呈浓茶色，遂来我院就诊，门诊查肝功能示谷丙转氨酶（ALT）1200U/L，谷草转氨酶（AST）850U/L，总胆红素（TBIL）80μmol/L，直接胆红素（DBIL）50μmol/L，门诊以“急性肝炎”收入院。（二）身体评估生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。皮肤黏膜：全身皮肤及巩膜中度黄染，无皮疹、出血点，皮肤弹性可，未见肝掌及蜘蛛痣。腹部检查：腹平软，未见腹壁静脉曲张，肝区有轻度叩痛，墨菲氏征阴性，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，每分钟4次。腹围85cm。其他：神志清楚，精神状态欠佳，睡眠质量下降，每晚睡眠时间约5小时。（三）实验室及影像学检查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）1200U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）850U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）80μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBIL）50μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）30μmol/L（正常参考值1.7-10.2μmol/L），白蛋白（ALB）38g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）25g/L（正常参考值20-30g/L），白球比（A/G）1.5（正常参考值1.5-2.5）。血常规：白细胞计数5.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例60%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例35%（正常参考值20%-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白140g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数200×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L）。病毒学检查：甲型肝炎病毒抗体IgM（HAV-IgM）阳性，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阴性，丙型肝炎病毒抗体（HCV-Ab）阴性，丁型肝炎病毒抗体（HDV-Ab）阴性，戊型肝炎病毒抗体IgM（HEV-IgM）阴性。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（正常参考值16-18秒），纤维蛋白原（FIB）2.5g/L（正常参考值2-4g/L）。腹部超声：肝脏体积稍增大，肝实质回声弥漫性增强、增粗，分布不均匀，肝内管道结构显示尚清晰。胆囊大小正常，壁稍厚，腔内未见明显异常回声。脾脏大小正常，实质回声均匀。胰腺未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）活动无耐力与肝细胞受损，能量代谢障碍有关。患者表现为全身乏力，活动后加重，日常生活如穿衣、洗漱等活动完成费力。（二）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、厌油腻、消化吸收功能下降有关。患者进食量明显减少，进食后偶有恶心，体重较入院前1周下降2kg。（三）焦虑与对疾病预后不确定、担心疾病传染给家人及影响工作有关。患者入院后情绪低落，频繁向医护人员询问病情，夜间睡眠质量差。（四）皮肤完整性受损的风险与皮肤黄染、瘙痒（潜在）有关。目前患者尚未出现皮肤瘙痒，但随着胆红素进一步升高，可能出现皮肤瘙痒，搔抓后易导致皮肤破损。（五）潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血患者肝功能明显受损，肝细胞大量坏死，解毒功能下降，可能导致氨等毒性物质蓄积，引发肝性脑病；同时，肝功能异常可能影响凝血功能，加之门静脉压力可能升高，存在上消化道出血的风险。三、护理计划与目标（一）活动无耐力护理计划与目标短期目标（入院1周内）：患者乏力症状有所缓解，能独立完成简单的日常活动如穿衣、洗漱等，活动后心率、呼吸无明显加快。长期目标（出院时）：患者乏力症状明显改善，能耐受中等强度的活动，如在病房内散步30分钟无明显不适。（二）营养失调护理计划与目标短期目标（入院1周内）：患者食欲有所改善，进食量较入院时增加1/3，恶心症状减轻，体重不再下降。长期目标（出院时）：患者食欲恢复正常，进食量达到平时水平，体重恢复至入院前水平，各项营养指标在正常范围内。（三）焦虑护理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通，诉说内心感受，夜间睡眠时间延长至6小时以上。长期目标（出院时）：患者焦虑情绪明显改善，能正确认识疾病，对疾病预后有信心，睡眠质量恢复正常。（四）皮肤完整性受损的风险护理计划与目标短期目标（住院期间）：患者未出现皮肤瘙痒，或出现瘙痒后能及时告知医护人员，避免搔抓导致皮肤破损。长期目标（出院时）：患者皮肤保持完整，无破损、感染等情况。（五）潜在并发症护理计划与目标短期目标（住院期间）：密切监测患者病情变化，及时发现肝性脑病、上消化道出血的早期迹象，并及时报告医生处理。长期目标（出院时）：患者未发生肝性脑病、上消化道出血等并发症。四、护理过程与干预措施（一）活动无耐力的护理干预休息与活动指导：入院后嘱患者绝对卧床休息，减少体力消耗，降低肝脏负担。卧床期间协助患者完成日常生活护理，如翻身、叩背等。随着病情好转，逐渐增加活动量，先从床上坐起、床边站立开始，然后在病房内缓慢行走，每次活动时间以患者不感到疲劳为宜，活动过程中密切观察患者的心率、呼吸变化，如有不适立即停止活动。环境调整：保持病房安静、整洁、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%），为患者创造良好的休息环境，减少外界干扰。生活护理：协助患者做好个人卫生，如口腔护理、皮肤护理等，每周为患者擦浴2次，更换床单、被罩，保持患者身体清洁、舒适，提高患者的休息质量。（二）营养失调的护理干预饮食指导：向患者及家属讲解合理饮食的重要性，指导患者进食清淡、易消化、富含维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果、米粥、面条等，避免进食油腻、辛辣、刺激性食物。鼓励患者少量多餐，每日进食5-6次，以增加总进食量。营养支持：对于进食困难的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、维生素等营养物质，维持患者的营养需求。定期监测患者的血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据指标变化调整营养支持方案。食欲促进：创造良好的进食环境，保持病房空气清新，避免异味刺激。鼓励家属为患者准备喜欢的食物（符合饮食原则），增加患者的进食兴趣。遵医嘱给予止吐药物，如甲氧氯普胺，缓解患者的恶心症状，促进食欲。（三）焦虑的护理干预心理沟通：主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，了解患者的焦虑原因，给予针对性的心理疏导。向患者讲解急性肝炎的病因、治疗方法、预后等知识，让患者了解疾病的相关情况，减轻其对疾病的恐惧和担忧。家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和支持，让患者感受到家庭的温暖。指导家属与患者进行有效的沟通，帮助患者缓解焦虑情绪。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，每天2次，每次15-20分钟，帮助患者放松身心，缓解焦虑。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮，改善患者的睡眠质量。（四）皮肤完整性受损风险的护理干预病情观察：密切观察患者皮肤情况，注意有无瘙痒、皮疹等症状，定期检查皮肤完整性。如患者出现皮肤瘙痒，及时报告医生，遵医嘱给予止痒药物，如炉甘石洗剂外涂，避免患者搔抓皮肤。皮肤护理：保持患者皮肤清洁、干燥，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，减少皮肤摩擦。健康教育：向患者及家属讲解皮肤护理的重要性，指导患者避免搔抓皮肤，如瘙痒难忍时，可轻轻拍打皮肤或用冷毛巾湿敷，以缓解瘙痒。（五）潜在并发症的护理干预病情监测：密切监测患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化等，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压。观察患者的精神状态，有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊等肝性脑病的早期表现。观察患者的呕吐物、粪便颜色、性质、量，有无呕血、黑便等上消化道出血的迹象。定期复查肝功能、凝血功能等指标，及时了解患者的病情变化。预防措施：指导患者避免进食粗糙、坚硬的食物，防止损伤食管黏膜引起出血。保持大便通畅，避免便秘，以减少氨的吸收，预防肝性脑病。遵医嘱给予保肝、降酶、退黄等药物治疗，如还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷、茵栀黄口服液等，改善肝功能。应急准备：备好抢救物品和药品，如止血药物、输血用品、降氨药物等，一旦发生并发症，立即配合医生进行抢救。五、效果评价与数据分析（一）活动无耐力的效果评价入院1周后，患者乏力症状明显缓解，能独立完成穿衣、洗漱等日常活动，活动后心率、呼吸无明显加快，达到短期目标。出院时，患者能在病房内散步30分钟无明显不适，乏力症状基本消失，达到长期目标。（二）营养失调的效果评价入院1周后，患者食欲较入院时明显改善，进食量增加1/3，恶心症状基本消失，体重未再下降，达到短期目标。出院时，患者进食量恢复至平时水平，体重恢复至入院前水平，血清白蛋白39g/L，血红蛋白145g/L，各项营养指标均在正常范围内，达到长期目标。（三）焦虑的效果评价入院3天后，患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通，夜间睡眠时间延长至6.5小时，达到短期目标。出院时，患者情绪稳定，对疾病预后有信心，睡眠质量恢复正常，每晚睡眠时间约7-8小时，达到长期目标。（四）皮肤完整性受损风险的效果评价住院期间，患者未出现皮肤瘙痒症状，皮肤保持完整，无破损、感染等情况，达到短期和长期目标。（五）潜在并发症的效果评价住院期间，通过密切监测和积极预防，患者未发生肝性脑病、上消化道出血等并发症，达到短期和长期目标。复查肝功能示：谷丙转氨酶（ALT）80U/L，谷草转氨酶（AST）50U/L，总胆红素（TBIL）20μmol/L，直接胆红素（DBIL）8μmol/L，各项指标较入院时明显改善。六、护理反思与改进（一）护理过程中的经验个性化护理：根据患者的具体情况制定个性化的护理计划，如针对患者的职业特点，在活动指导方面给予更具针对性的建议，有助于提高护理效果。多方面沟通：与患者及家属保持密切沟通，及时了解患者的需求和心理状态，给予相应的支持和帮助，能有效缓解患者的焦虑情绪，促进患者的康复。密切病情监测：通过密切监测患者的病情变化，及时发现潜在的并发症，并采取有效的预防和治疗措施，可降低并发症的发生率，提高治疗效果。（二）护理过程中存在的不足健康教育不够深入：在对患者进行健康教育时，主要侧重于疾病的治疗和护理，对疾病的预防、康复后的注意事项等方面的讲解不够深入，患者及家属对相关知识的了解不够全面。饮食指导的多样性不足：在饮食指导方面，提供的食物选择相对单一，未能根据患者的口味和饮食习惯进行个性化的调整，可能影响患者的进食兴趣。康复训练的系统性不够：在患者的康复训练方面，缺乏系统性的计划和指导，患者的活动量增加不够科学合理，可能影响患者的康复进程。（三）改进措施加强健康教育：制定详细的健康教育计划，增加对疾病预防、康复后注意事项等方面的内容，采用多